Ensayo de registro para evaluar la utilización clínica de la disección axilar dirigida (TAD)

Durante décadas, el estado patológico de los ganglios en el cáncer de mama temprano ha sido de suma importancia al evaluar la necesidad de terapias adyuvantes adicionales. Hoy en día, las características del tumor, como el estado del receptor y los ensayos de expresión génica, se incluyen cada vez más en este proceso de decisión. Un número cada vez mayor de pacientes con cáncer de mama son tratados con quimioterapia neoadyuvante (NACT). Se puede lograr una reducción del estadio de la diseminación del tumor axilar en aproximadamente el 40% de los pacientes que reciben NACT. La contribución de NACT al control del tumor locorregional no está completamente integrada en el plan de tratamiento quirúrgico. La introducción de la biopsia del ganglio linfático centinela (BSGC) y los resultados del ensayo Z0011 del ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) llevaron a una reducción de la radicalidad de la cirugía axilar en el contexto adyuvante. El impacto de NACT en el control tumoral locorregional en el entorno neoadyuvante aún no se ha investigado lo suficiente. Además, el estado patológico de los ganglios después de NACT es un fuerte marcador de pronóstico. Por lo tanto, es más deseable identificar aproximadamente el 40 % de los pacientes con respuesta patológica completa de la axila y distinguirlos de aquellos con residuos tumorales que podrían necesitar un tratamiento posneoadyuvante adicional. Hasta ahora, los intentos de identificar a estos pacientes a través de SLNB después de NACT no han logrado proporcionar tasas aceptables de falsos negativos (FNR) como se informó en el ensayo SENTINA (biopsia de ganglio linfático centinela en pacientes con cáncer de mama antes y después de la quimioterapia neoadyuvante) y el ensayo ACOSOG Z1071 .

Se han realizado intentos para mejorar aún más la FNR de SLNB después de NACT en pacientes con ganglios linfáticos clínicamente afectados en la presentación inicial. Un nuevo concepto de estadificación axilar quirúrgica después de NACT es la disección axilar dirigida (TAD). Los primeros resultados han demostrado reducir FNR muy por debajo del umbral deseado del 10%. En este procedimiento, los ganglios linfáticos clínicamente sospechosos se evalúan mediante biopsia con aguja gruesa (CNB) o aspiración con aguja fina (FNA) antes de la NACT. Se coloca un clip en el ganglio linfático de apariencia más sospechosa (TLN del ganglio linfático objetivo) directamente después de la biopsia. En caso de metástasis comprobada, la estadificación quirúrgica de la axila se pospone después de completar la NACT. La resección dirigida del ganglio clipado después de NACT (biopsia de ganglio linfático objetivo TLNB) muestra una FNR de 2 - 4,2% según los primeros resultados publicados por Caudle et al. en 2016. En aproximadamente 3 de cada 4 pacientes, el TLN es igual a un SLN si la SLNB se realiza simultáneamente. La combinación de TLNB y SLNB (juntos llamados TAD) parece reducir aún más la FNR. Los casos en los que la captación del trazador en los ganglios linfáticos se ve afectada, es decir, por residuos tumorales y presumiblemente dan como resultado un falso negativo de la SLNB, pueden ser cubiertos por la TLNB.

La colocación de clips en los ganglios linfáticos axilares afectados con el fin de seguir la resección dirigida se ha implementado en las pautas internacionales. Pero hasta la fecha faltan múltiples conocimientos sobre la aplicación clínica de TAD. No se sabe con qué frecuencia la CNB/PAAF inicial de los ganglios linfáticos axilares y la colocación posterior del clip tienen éxito o deben abandonarse debido a contraindicaciones técnicas/médicas. Además, no se sabe con qué frecuencia es posible la visualización del clip después de la normalización de las estructuras de los ganglios linfáticos después de la NACT y un mes después de la colocación inicial del clip. Además, falta información sobre el material de clip óptimo. En resumen, deben investigarse las tasas de éxito de la resección dirigida del ganglio recortado. Por lo tanto, la tasa de detección intraoperatoria del ganglio linfático objetivo recortado es nuestra medida de resultado primaria.

Se planea inscribir a los pacientes con ganglios linfáticos clínicamente afectados en la presentación inicial en múltiples centros de mama alemanes. De acuerdo con las directrices alemanas, se pretende evaluar el estado patológico de los ganglios a través de la CNB con la colocación del clip posterior en todos estos pacientes después del consentimiento informado. Si no se puede lograr la colocación del CNB o del clip, se registran las contraindicaciones técnicas/médicas. Dado que el ensayo SenTa es un ensayo de registro, no se hacen directivas estrictas para el tratamiento quirúrgico posterior. Si la colocación del clip tiene éxito, los procedimientos adicionales se dejan a elección de los investigadores de acuerdo con el estado ganglionar patológico inicial y la posible respuesta clínica a NACT.

Si no se detectan manifestaciones tumorales en la CNB inicial, se recomienda SLNB con resección dirigida simultánea del ganglio clipado (TLNB). La justificación de TLNB en esta situación es un FNR de aproximadamente el 20 % del CNB inicial. Se puede ofrecer ALND por adelantado de forma individual.

Si se detectan manifestaciones tumorales en la CNB inicial, se recomienda enfáticamente la resección dirigida del ganglio recortado (TLNB) por razones obvias. Si no se planifica NACT, se debe ofrecer ALND por adelantado. Si los pacientes están programados para NACT, los procedimientos adicionales se dejan a discreción de los investigadores de acuerdo con la respuesta clínica a NACT. La respuesta clínica después de NACT se evalúa mediante ecografía axilar y una biopsia con aguja opcional, si corresponde. En caso de respuesta clínica completa, se puede ofrecer TLNB con SLNB simultánea de forma individual.