Ensaio de registro para avaliar a utilização clínica da dissecção axilar direcionada (TAD)

Durante décadas, o estado patológico nodal no câncer de mama inicial tem sido de suma importância, ao avaliar a necessidade de novas terapias adjuvantes. Atualmente, as características do tumor como status do receptor e ensaios de expressão gênica estão cada vez mais incluídos nesse processo de decisão. Um número crescente de pacientes com câncer de mama são tratados com quimioterapia neoadjuvante (NACT). Um downstaging da disseminação do tumor axilar pode ser alcançado em cerca de 40% dos pacientes que recebem NACT. A contribuição da NACT para o controle locorregional do tumor não está totalmente integrada ao plano de tratamento cirúrgico. A introdução da biópsia do linfonodo sentinela (SLNB) e os resultados do estudo Z0011 do ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) levaram a uma redução na radicalidade da cirurgia axilar no cenário adjuvante. O impacto da NACT no controle locorregional do tumor no cenário neoadjuvante ainda não foi suficientemente investigado. Além disso, o estado nodal patológico após NACT é um forte marcador de prognóstico. Portanto, é mais desejável identificar aproximadamente 40% dos pacientes com resposta patológica completa da axila e distinguir esses pacientes daqueles com tumores residuais que podem necessitar de tratamento pós-neoadjuvante adicional. Até agora, tentativas de identificar esses pacientes via SLNB após NACT falharam em fornecer taxas aceitáveis ​​de falsos negativos (FNR), conforme relatado no estudo SENTINA (biópsia de linfonodo sentinela em pacientes com câncer de mama antes e depois da quimioterapia neoadjuvante) e no estudo ACOSOG Z1071 .

Tentativas foram feitas para melhorar ainda mais a FNR de SLNB após NACT em pacientes com linfonodos clinicamente afetados na apresentação inicial. Um novo conceito de estadiamento axilar cirúrgico após NACT é a dissecção axilar direcionada (TAD). Os primeiros resultados mostraram reduzir o FNR muito abaixo do limite desejado de 10%. Neste procedimento, os linfonodos clinicamente suspeitos são avaliados por biópsia por agulha grossa (CNB) ou aspiração por agulha fina (FNA) antes do NACT. Um clipe é colocado no linfonodo de aparência mais suspeita (linfonodo alvo TLN) diretamente após a biópsia. Em caso de metástase comprovada, o estadiamento cirúrgico da axila é adiado para após a conclusão do NACT. A ressecção direcionada do linfonodo clipado após NACT (biópsia de linfonodo alvo TLNB) exibe um FNR de 2 - 4,2% de acordo com os primeiros resultados publicados por Caudle et al. em 2016. Em cerca de 3 de 4 pacientes, o TLN é igual a um SLN se o SLNB for realizado simultaneamente. A combinação de TLNB e SLNB (juntos chamados TAD) parece diminuir ainda mais o FNR. Os casos em que a captação do traçador nos gânglios linfáticos é prejudicada, ou seja, por resíduos tumorais e presumivelmente resultam em um SLNB falso negativo, podem ser cobertos por TLNB.

A colocação de clipes nos gânglios linfáticos axilares afetados com o objetivo de seguir a ressecção direcionada foi implementada nas diretrizes internacionais. Mas, até o momento, faltam vários insights sobre a aplicação clínica do TAD. Não se sabe com que frequência o CNB/FNA inicial dos gânglios linfáticos axilares e a colocação do clipe seguinte são bem-sucedidos ou devem ser abandonados devido a contra-indicações técnicas/médicas. Além disso, não se sabe com que frequência é possível a visualização do clipe após a normalização das estruturas dos linfonodos após o NACT e um mês após a colocação inicial do clipe. Além disso, faltam informações sobre o material de clipe ideal. Em resumo, as taxas de sucesso para a ressecção direcionada do nó cortado devem ser investigadas. Portanto, a taxa de detecção intraoperatória do linfonodo alvo clipado é nossa principal medida de resultado.

Pacientes com linfonodos clinicamente afetados na apresentação inicial são planejados para serem inscritos em vários centros de mama alemães. De acordo com as diretrizes alemãs, pretende-se avaliar o estado nodal patológico via CNB com a seguinte colocação do clipe em todos esses pacientes após o consentimento informado. Se a colocação do CNB ou do clipe não puder ser obtida, as contra-indicações técnicas/médicas serão registradas. Como o estudo SenTa é um estudo de registro, não são feitas diretrizes rígidas para o tratamento cirúrgico adicional. Se a colocação do clipe for bem-sucedida, outros procedimentos são deixados à escolha do investigador, de acordo com o estado patológico nodal inicial e a potencial resposta clínica ao NACT.

Se nenhuma manifestação tumoral for detectada no CNB inicial, recomenda-se o SLNB com ressecção direcionada simultânea do nó clipado (TLNB). A justificativa para o TLNB nessa situação é um FNR de cerca de 20% do CNB inicial. Em uma base individual, o ALND inicial pode ser oferecido.

Se forem detectadas manifestações tumorais no CNB inicial, a ressecção direcionada do linfonodo clipado (TLNB) é fortemente recomendada por razões óbvias. Se o NACT não for planejado, o ALND inicial deve ser oferecido. Se os pacientes forem planejados para NACT, outros procedimentos serão deixados a critério dos investigadores, de acordo com a resposta clínica ao NACT. A resposta clínica após o NACT é avaliada por ultrassonografia axilar e uma biópsia por agulha opcional, se aplicável. Em caso de resposta clínica completa, TLNB com SLNB simultâneo pode ser oferecido individualmente.