Próba rejestru mająca na celu ocenę klinicznego wykorzystania celowanej dysekcji pachowej (TAD)

Przez dziesięciolecia patologiczny stan węzłów chłonnych we wczesnym raku piersi miał ogromne znaczenie przy ocenie potrzeby dalszych terapii adjuwantowych. Obecnie w procesie decyzyjnym coraz częściej uwzględnia się charakterystykę guza, taką jak status receptora i ekspresja genów. Coraz więcej pacjentek z rakiem piersi jest leczonych chemioterapią neoadiuwantową (NACT). Zmniejszenie rozprzestrzeniania się guza pachowego można osiągnąć u około 40% pacjentów otrzymujących NACT. Wkład NACT w miejscowo-regionalną kontrolę guza nie jest w pełni zintegrowany z planem leczenia chirurgicznego. Wprowadzenie biopsji węzła wartowniczego (SLNB) oraz wyniki badania ACOSOG (American College of Surgeons Oncology Group) Z0011 doprowadziły do ​​zmniejszenia radykalności operacji pachowych w leczeniu uzupełniającym. Wpływ NACT na miejscowo-regionalną kontrolę guza w leczeniu neoadiuwantowym nie został jeszcze wystarczająco zbadany. Ponadto patologiczny stan węzłów chłonnych po NACT jest silnym markerem prognostycznym. Dlatego najbardziej pożądane jest zidentyfikowanie około 40% pacjentów z patologiczną całkowitą odpowiedzią w pachach i odróżnienie tych pacjentów od pacjentów z pozostałościami guza, którzy mogą wymagać dodatkowego leczenia postneoadjuwantowego. Dotychczasowe próby identyfikacji tych pacjentów za pomocą SLNB po NACT nie dały akceptowalnego odsetka wyników fałszywie ujemnych (FNR), jak opisano w badaniu SENTINA (biopsja węzła wartowniczego u pacjentów z rakiem piersi przed i po chemioterapii neoadiuwantowej) i badaniu ACOSOG Z1071 .

Podjęto próby dalszej poprawy FNR SLNB po NACT u pacjentów z klinicznie zajętymi węzłami chłonnymi w początkowej fazie prezentacji. Nową koncepcją chirurgicznej oceny stopnia zaawansowania pach po NACT jest ukierunkowana preparacja pachowa (TAD). Pierwsze wyniki wykazały zmniejszenie FNR znacznie poniżej pożądanego progu 10%. W tej procedurze klinicznie podejrzane węzły chłonne są oceniane za pomocą biopsji gruboigłowej (CNB) lub aspiracji cienkoigłowej (BAC) przed NACT. Klip umieszcza się w najbardziej podejrzanym węźle chłonnym (docelowy węzeł chłonny TLN) bezpośrednio po biopsji. W przypadku potwierdzonego przerzutu chirurgiczną ocenę zaawansowania pachy odracza się po zakończeniu NACT. Celowana resekcja obciętego węzła po NACT (docelowa biopsja węzła chłonnego TLNB) wykazuje FNR na poziomie 2 - 4,2%, zgodnie z pierwszymi wynikami opublikowanymi przez Caudle i in. w 2016 roku U około 3 na 4 pacjentów TLN jest równy SLN, jeśli SLNB jest wykonywany jednocześnie. Połączenie TLNB i SLNB (razem tzw. TAD) wydaje się jeszcze bardziej obniżać FNR. Przypadki, w których wychwyt znacznika w węzłach chłonnych jest upośledzony, tj. przez pozostałości guza i przypuszczalnie prowadzą do fałszywie ujemnego wyniku SLNB, mogą być objęte TLNB.

Umieszczanie klipsów w zajętych węzłach chłonnych pachowych w celu wykonania ukierunkowanej resekcji zostało włączone do międzynarodowych wytycznych. Jednak do tej pory brakuje wielu spostrzeżeń dotyczących klinicznego zastosowania TAD. Nie wiadomo, jak często inicjacja CNB/BAC węzłów chłonnych pachowych, a następnie zakładanie klipsów kończy się sukcesem lub należy z niej zrezygnować z powodu przeciwwskazań technicznych/medycznych. Ponadto nie wiadomo, jak często możliwa jest wizualizacja klipsa po normalizacji struktur węzłów chłonnych po NACT i miesiąc po pierwszym założeniu klipsa. Ponadto brakuje informacji o optymalnym materiale klipsa. Podsumowując, należy zbadać wskaźniki powodzenia ukierunkowanej resekcji przeciętego węzła. Dlatego śródoperacyjny wskaźnik wykrycia obciętego docelowego węzła chłonnego jest naszą podstawową miarą wyniku.

Planuje się, że pacjenci z klinicznie zajętymi węzłami chłonnymi podczas wstępnej prezentacji zostaną włączeni do wielu niemieckich ośrodków piersi. Zgodnie z niemieckimi wytycznymi ma na celu ocenę patologicznego stanu węzłów chłonnych za pomocą CNB z późniejszym założeniem klipsów u wszystkich tych pacjentów po uzyskaniu świadomej zgody. Jeśli nie można uzyskać NB lub umieszczenia klipsa, odnotowuje się przeciwwskazania techniczne/medyczne. Ponieważ badanie SenTa jest badaniem rejestrowym, nie ma ścisłych zaleceń dotyczących dalszego leczenia chirurgicznego. Jeśli umieszczenie klipsa powiedzie się, dalsze procedury pozostają w gestii badacza, zgodnie z początkowym patologicznym stanem węzłów chłonnych i potencjalną odpowiedzią kliniczną na NACT.

Jeśli w początkowej CNB nie wykryto objawów guza, zaleca się wykonanie SLNB z jednoczesną celowaną resekcją obciętego węzła (TLNB). Uzasadnieniem dla TLNB w tej sytuacji jest FNR wynoszący około 20% początkowego CNB. Na zasadzie indywidualnej można zaoferować ALND z góry.

Jeśli objawy guza zostaną wykryte w pierwotnej BG, z oczywistych powodów zdecydowanie zaleca się celowaną resekcję przeciętego węzła (TLNB). Jeśli NACT nie jest planowany, należy zaproponować ALND z góry. Jeśli pacjenci są planowani do NACT, dalsze procedury pozostają w gestii badacza w zależności od odpowiedzi klinicznej na NACT. Odpowiedź kliniczną po NACT ocenia się za pomocą ultrasonografii pachowej i opcjonalnej biopsji igłowej, jeśli ma to zastosowanie. W przypadku całkowitej odpowiedzi klinicznej TLNB z jednoczesną SLNB można zaproponować indywidualnie.