Bedömning av förändringsmekanismen för funktionell analytisk psykoterapi (FAP)

Intresset för att stödja process-outcome psykoterapier har ökat de senaste åren. I syfte att hitta sparsamma och precisa interventioner för specifika populationer under särskilda omständigheter har kliniska forskare stött utvecklingen av principdriven forskning. Studier diskuterade vikten av att bedriva translationell forskning för att identifiera psykoterapimekanismer för förändring för att matcha dessa interventioner med psykologiska problem som upprätthålls av liknande variabler. På lång sikt förväntas det att process-outcome psykoterapier kommer att minska den börda som skapas av överbelastningen av psykologiska insatser som delar liknande förändringsmekanismer men som har behandlats som oberoende terapeutiska paket. Likaså förväntas det att process-outcome psykoterapier kommer att minska återfallsfrekvensen genom att rikta in sig på specifika förändringsmekanismer. De skulle också öka effektiviteten eftersom de kommer att minska användningen av terapeutiska procedurer som inte är inriktade på de viktigaste variablerna för att åstadkomma terapeutisk förändring.

Functional Analytic Psychotherapy (FAP) är en process-outcome psykoterapi som producerar förändringar i interpersonellt relaterat beteende genom att modifiera oförutsedda förstärkningar av klienters beteende. Förstärkning, som en beteendemekanism för förändring, förklarar ökningen av sannolikheten för att beteendet ska inträffa och dess upprätthållande. FAP fokuserar på att förbättra effektiviteten av klienternas interpersonella beteenden genom att tillhandahålla sociala förstärkningar av klienternas svar inom den terapeutiska miljön. Även om det finns flera studier och rapporter som stöder effektiviteten av FAP, har få studier undersökt de specifika förändringsmekanismerna. Vissa studier har undersökt effekterna av att terapeuternas kontingent reagerar på klienters ineffektiva beteende. Däremot har de saknat analyser av villkorade relationer mellan klienter och terapeuters svar. Den här forskningen kommer därför att ge information om förändringsmekanismen bakom FAP genom att studera de villkorliga relationerna mellan oförutsedda förstärkningar och klienters beteenden i samband med en meningsfull terapeutisk relation.

Metod

Studiemål:

1. Att undersöka mekanismerna för förändring av Funktionell Analytisk Psykoterapi (FAP) via kontingentsvar på deltagarnas interpersonella svårigheter
2. För att bestämma effektiviteten av FAP på den interpersonella funktionen hos verbalt kapabla vuxna.
3. Att fastställa sambandet mellan mängden betingad förstärkning och förändringarna i klienternas interpersonella repertoarer.

Variabler:

Beroende. Interpersonella relaterade svårigheter omfattar beteenden som stör socialt fungerande. Med Callaghans ord, "[dessa problem är baserade på beteendets funktion eftersom de påverkar klientens förmåga att bilda effektiva mellanmänskliga relationer". Slutligen definieras interpersonella svårigheter utifrån de effekter dessa ger på individens sociala miljö (funktion). Beteendeanalys identifierar två typer av operanta funktioner som kännetecknar beteendeklasser: positiv förstärkning, en process genom vilken beteenden förstärks efter leveransen av en konsekvens, och negativ förstärkning, där beteenden förstärks genom att en potentiellt aversiv konsekvens dras tillbaka.

Callaghan utvecklade Functional Idiography Assessment Template (FIAT), en funktionsbaserad klassificering för interpersonella svårigheter. FIAT beskrev repertoarer baserade på den tidigare stimulanskontrollen och beteendemönstren (som inkluderar förstärkningens oförutsedda händelse). Fem funktionella interpersonella klasser kommer att vara föremål för intervention i denna studie: (a) hävdande av behov (inklusive socialt stöd), (b) dubbelriktad kommunikation, (c) konflikt, (d) avslöjande och interpersonell närhet (avslöjande och sökande efter intimitet), och (e) känslomässig upplevelse och uttryck. Problem i FIAT-klasserna (CRB1s) kommer att modifieras genom att ändra villkoren för förstärkning enligt beskrivningen av den oberoende variabeln, i syfte att öka förbättringarna i dessa funktionsklasser (CRB2s).

Oberoende. FAP är en terapeutisk procedur baserad på beteendeanalytiska principer. Detta tillvägagångssätt syftar till att implementera procedurer för att manipulera oförutsedda förstärkningar involverade i problem och alternativa beteenden inom ramen för en meningsfull terapeutisk relation i den kliniska miljön som är funktionellt likvärdig med de utanför sessionen.

Enligt det beteendeanalytiska perspektivet finns det två huvudprocesser (funktioner av beteende) som är inriktade på att påverka individers beteende: oförutsedda förstärkningar (process som upprätthåller höjder eller ökar beteendesannolikhet) och föregående stimulanskontroll, som involverar en uppsättning villkor där svaren mer sannolikt förstärks. En diskriminerande stimulans (SD) indikerar att förstärkning är tillgänglig, medan en Delta-stimulus (SΔ) signalerar en extremt låg sannolikhet för förstärkning av beteende. Dessa funktionella relationer identifieras med hjälp av en funktionell beteendebedömning. FAP avser att modifiera CRB genom att använda terapeuters kontingent svar (TCRB). Det vill säga, FAP föreslog att implementera differentiell förstärkning (TCRB1) för att minska CRB1s och att tillhandahålla positiv förstärkning för att förbättra CRB2s. Baserat på förändringarna inom den terapeutiska miljön, uppmanas klienter att diskriminera sammanhang där dessa repertoarer sannolikt förstärks och generalisera dessa svar till sådana miljöer.

Design:

En icke-samtidig experimentell multipel baslinjedesign (MBL) över deltagare med en uppföljningsfas kommer att genomföras (A/B/Uppföljning). Samtidig MBL kontrollerar historiska faktorer och andra hot mot intern validitet genom att sekventiellt introducera behandlingsfasen. Det senare kräver att längden på baslinjerna varierar mellan deltagarna. I den här studien kommer baslinjerna för varje deltagare att tilldelas i denna ordning: tre sessioner till deltagare 1, fem sessioner till deltagaren, sex sessioner till deltagare 3 och sju sessioner till deltagare 4.

Dessutom tillåter MBL att jämföra beteendedata mellan individer över olika eller liknande tillstånd, vilket visar om främmande variabler påverkar deltagarna på samma sätt eller inte. Jämförelserna mellan serierna kontrollerar historiska faktorer eller andra hot mot extern och intern validitet som kan påverka individer i samma studie.

Inom baslinjen (A) kommer Supportive Listening (SL) att tillhandahållas, som har använts i stor utsträckning i randomiserade kontrollstudier, inklusive den enda randomiserade kontrollprövningen (RCT) som genomfördes i FAP (Maitland & Gaynor, 2016), som kontrollvillkor . SL definieras som "en psykologisk behandling där terapeuter inte ägnar sig åt andra terapeutiska strategier än aktivt lyssnande och erbjuda stöd, med fokus på deltagarnas problem och oro". I denna terapi reflekterar terapeuten över klienternas upplevelser och uppmuntrar dem att dela känslomässiga upplevelser. Terapeuter är förbjudna att ge råd, göra tolkningar och ge feedback till klienter. FAP kommer att införas i fas B, där kontingent förstärkning kommer att administreras för att öka klienternas målbeteenden (CRB2) och differentiell förstärkning kommer att användas för att minska klienternas problembeteenden (CRB1).

Deltagare:

Studien kommer att omfatta fyra deltagare. Baserat på effektanalysen utförd med D_power-makrot kommer studien att ha en effekt på 0,962 (hög kraft). De kommer att rekryteras med hjälp av flygblad som kommer att läggas upp på offentliga skyltar på universitetets campus (University of Nevada, Reno). Tredje parts (eller snöbollsprovtagning) förfaranden kommer också att användas. Deltagare kommer att rekryteras genom Psychological Services Center samt Student Counseling Center vid University of Nevada, Reno. Ett flygblad med studien och kontaktinstruktionsinformation kommer att tillhandahållas till dessa platser i syfte att de potentiella deltagarna initierar kontakten med forskarna i efterhand.

Upp till 20 deltagare kommer att rekryteras och en behörighetsbedömning kommer att genomföras av två doktorander för att fastställa deltagarnas registrering. Potentiella deltagare som rapporterar interpersonella svårigheter och psykiska besvär kommer att bjudas in att anmäla sig till studien. Interpersonell funktion kommer att bedömas med hjälp av Functional Idiography Assessment Template-Questionnaire Short Form (FIAT-Q-SF), och psykologisk ångest kommer att utvärderas med hjälp av Depression Anxiety Stress Scales (DASS). En klinisk intervju kommer att genomföras för att validera deltagarnas interpersonella och psykologiska funktion. Individer som rapporterar aktuell missbruksstörning enligt definitionen i DSM-5, suicidplan eller tidigare självmordsförsök och historia av psykotisk eller bipolär sjukdom kommer att uteslutas och hänvisas till en annan psykologtjänstleverantör.

Instrument och material:

1. Funktionell idiografisk bedömningsmall-frågeformulär Kortform (FIAT-Q-SF): för att identifiera deltagares interpersonella funktion utanför den terapeutiska miljön.
2. Depression Anxiety Stress Scales (DASS): för att identifiera deltagarnas psykiska besvär utanför den terapeutiska miljön.
3. The Functional Analytic Psychotherapy-Intimacy Scale (FAP-IS): för att identifiera deltagarnas engagemang i en meningsfull terapeutisk relation som underlättar verkan av förändringsmekanismen i FAP.
4. Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SF): för att identifiera deltagarnas engagemang i en meningsfull terapeutisk relation som underlättar verkan av förändringsmekanismen i FAP.
5. Functional Analytic Psychotherapy Rating Scale (FAPRS): FAPRS är ett kodningssystem designat för att bedöma kliniska interaktioner baserat på beteendeanalytiska principer. Detta instrument kommer att användas för att utvärdera FAP:s förändringsmekanism och terapeuters efterlevnad av FAP-procedurer.
6. Dagbokskort (Självrapportering): för att bedöma deltagarens interpersonella beteenden utanför sessionen. Detta format innehåller tre kolumner där deltagarna beskriver föregångarna och konsekvenserna av deras interpersonella beteenden.
7. Noldus Observer XT: denna mjukvara tillåter kodare att observera och koda deltagares och terapeuters beteenden under sessionen i syfte att bedöma förändringsmekanismen i FAP.

Procedur:

Under rekryteringen kommer potentiella deltagare att bjudas in att delta i 1 och en halv timmes behörighetsbedömning. Innan behörighetsbedömningen genomförs kommer informerade samtycken att diskuteras med potentiella deltagare enligt APA och lokala IRB-standarder. När deltagarna kommer överens om forskningsdeltagande, kommer interpersonella svårigheter och psykiska problem att utvärderas. Resultaten av behörighet kommer att diskuteras i slutet av denna session. Om en potentiell deltagare beslutar sig för att avböja eller avbryta sitt deltagande eller inte uppfyller kriterierna för studien, kommer remissalternativ att tillhandahållas med hjälp av en remisslista från det psykologiska servicecentret (PSC). Bedömningar kommer att utföras i PSC av terapeuterna i denna studie.

Efter inskrivningen kommer SL och klienternas historikbedömning att genomföras (Baseline). Under de första tre veckorna kommer fas B att introduceras för den första deltagaren vid session fyra och interventionen kommer att implementeras sekventiellt för de andra klienterna enligt beskrivningen i designavsnittet. FAP kommer att införas för att modifiera de funktioner som upprätthåller de interpersonella relaterade svårigheterna (nio veckor per deltagare). Slutligen kommer en uppföljningssession att äga rum en månad efter avslutad interventionsfas, och stabiliteten hos beteendeförändringar över tiden kommer att mätas.

Data kommer att samlas in veckovis. FIAT-Q-SF och DASS kommer att administreras i början av sessionen, för att bedöma deltagarnas interpersonella funktion och psykologisk ångest utanför sessionen. WAI-SF och FAP-IS kommer att administreras i slutet av behandlingen och placeras i en förseglad låda, för att förhindra svarspersoners fördomar om kvaliteten på den terapeutiska relationen. Poäng från dessa frågeformulär kommer att föras in i ett Excel-ark i en elektronisk server krypterad av en blind forskningsassistent. Dessutom kommer deltagarnas och terapeuternas beteenden inom den terapeutiska sessionen att kodas av tre blinda bedömare med syftet att bedöma mekanismen för förändring av FAP och effekterna av FAP i interpersonell funktion och psykologisk besvär under sessionen. Videoinspelningar kommer att förvaras säkert i en elektronisk filkrypterad lagring och en lösenordsskyddad dator.

För kvalitetssäkring kommer data att övervakas av huvudutredaren varje vecka. Huvudutredaren kommer att granska deltagarnas fallrapportformulär och genomföra möten med terapeuterna för att övervaka att forskningsprocedurerna är trovärdiga. Biverkningar kommer att bedömas med tillämpning av den kunskap huvudforskaren har om kliniska faktorer och beteenden som förutsäger och indikerar negativa psykologiska reaktioner. Han har också en enorm kunskap inom FAP som gör att han kan upptäcka negativa oväntade effekter av att implementera denna intervention. Hittills har FAP-forskning inte hittat specifika terapeutiska faktorer som skulle utlösa ett omedelbart avbrytande av forskningen. Om så är fallet kommer huvudutredaren att informera lokal IRB och studieprocedurerna kommer att omvärderas eller avbrytas.

Dataanalysplan:

För att undersöka mekanismerna för förändring av FAP via kontingent som svarar på deltagarnas interpersonella svårigheter (Mål 1), kommer en tillståndsbaserad eftersläpningssekvensanalys av deltagare och terapeutbeteenden under sessionen att genomföras. Den statistiska signifikansen av de villkorliga sannolikheterna kommer att testas genom att beräkna z-poäng (justerade residualer). Styrkan i sambandet mellan klient och terapeuts beteende kommer att undersökas av Yules Q-statistik och ett chi-kvadrattest kommer att utföras för att identifiera ett signifikant ömsesidigt beroende inom övergångsmatrisen. Dessutom kommer en stack-graf att utföras för att analysera förhållandet mellan CRB:erna och procentandelen betingad förstärkning i samband med en meningsfull relation (FAP-IS).

Effektiviteten av FAP på interpersonella svårigheter hos vuxna med verbalt förmåga (Mål 2) kommer att undersökas genom att utföra beskrivande statistik och visuell inspektion av deltagarnas beteenden för att jämföra trender mellan olika ämnen. Effektstorlekar kommer att bestämmas genom att beräkna Hedges g-korrigering av standardiserade effektstorlekar för enstaka falldesigner. En icke-överlappande analys av alla par (NAP) kommer att genomföras som en kompletterande bedömning av effektstorlekarna av deltagarnas beteenden. Dessutom kommer en simuleringsmodelleringsanalys (SMA) att utföras för att fastställa sambandet mellan FAP och förändringar i interpersonella svårigheter. SMA är en alternativ statistisk teknik som har en acceptabel kontroll av Typ-I- och Typ-II-fel till analyserade korta strömmar av autokorrelerade data, som vanligtvis observeras i enstaka falldesigner. Den här statistiska metoden simulerar datauppsättningar som liknar längden och autokorrelationen till de tillgängliga data. Med hjälp av en bootstrapping testar SMA om förhållandet mellan interventionen och den beroende variabeln kvarstår när autokorrelation och datalängd är liknande i tusen (~5000) sampel.

För att fastställa sambandet mellan mängden kontingent förstärkning och förändringarna i klienternas interpersonella repertoarer under session (Mål 3), kommer andelen terapeuters kontingentsvar (TCRBs) till CRBs att beräknas. TCRBs andel kommer att plottas och en visuell analys av beteendetrender mellan deltagarna kommer att genomföras.