Evaluación del mecanismo de cambio de la psicoterapia analítica funcional (FAP)

El interés por apoyar las psicoterapias de proceso-resultado ha aumentado en los últimos años. Con el objetivo de encontrar intervenciones parsimoniosas y precisas para poblaciones específicas en circunstancias particulares, los investigadores clínicos han apoyado el desarrollo de investigaciones basadas en principios. Los estudios discutieron la importancia de realizar investigaciones traslacionales para identificar los mecanismos de cambio de la psicoterapia a fin de emparejar esas intervenciones con problemas psicológicos mantenidos por variables similares. A largo plazo, se espera que las psicoterapias de proceso-resultado reduzcan la carga producida por la sobrecarga de intervenciones psicológicas que comparten mecanismos de cambio similares pero que han sido tratadas como paquetes terapéuticos independientes. Asimismo, se anticipa que las psicoterapias de proceso-resultado reducirán la frecuencia de las recaídas al enfocarse en mecanismos específicos de cambio. También mejorarían la eficiencia, ya que reducirían el uso de procedimientos terapéuticos que no se dirigen a las variables más importantes para producir el cambio terapéutico.

La Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) es una psicoterapia de proceso-resultado que produce cambios en las conductas de relación interpersonal modificando las contingencias de refuerzo de la conducta de los clientes. El reforzamiento, como mecanismo conductual de cambio, explica el incremento en la probabilidad de ocurrencia de la conducta y su mantenimiento. FAP se enfoca en mejorar la efectividad de los comportamientos interpersonales de los clientes proporcionando contingencias sociales de refuerzo a las respuestas de los clientes dentro del entorno terapéutico. Aunque hay varios estudios e informes que respaldan la eficacia de FAP, pocos estudios han explorado los mecanismos específicos de cambio. Algunos estudios han explorado los efectos de la respuesta contingente de los terapeutas al comportamiento ineficaz de los clientes. Sin embargo, han carecido de análisis de las relaciones condicionales entre los clientes y las respuestas de los terapeutas. Esta investigación, por lo tanto, proporcionará información sobre el mecanismo de cambio que subyace a la PAF mediante el estudio de las relaciones condicionales de las contingencias de refuerzo y las conductas de los clientes en el contexto de una relación terapéutica significativa.

Método

Objetivos del estudio:

1. Examinar los mecanismos de cambio de la Psicoterapia Analítica Funcional (PAF) a través de la respuesta contingente a las dificultades interpersonales de los participantes
2. Determinar la efectividad de FAP en el funcionamiento interpersonal de adultos verbalmente capaces.
3. Establecer la relación entre la cantidad de refuerzo contingente y los cambios en los repertorios interpersonales de los clientes.

Variables:

Dependiente. Las dificultades de relación interpersonal comprenden comportamientos que interfieren con el funcionamiento social. En palabras de Callaghan, "[e]stos problemas se basan en la función de los comportamientos, ya que afectan la capacidad del cliente para formar relaciones interpersonales efectivas". Por último, las dificultades interpersonales se definen en función de los efectos que éstas producen en el entorno social (función) del individuo. El análisis del comportamiento identifica dos tipos de funciones operantes que caracterizan las clases de comportamiento: el refuerzo positivo, un proceso mediante el cual los comportamientos se fortalecen luego de la entrega de una consecuencia, y el refuerzo negativo, donde los comportamientos se fortalecen mediante la retirada de una consecuencia potencialmente aversiva.

Callaghan desarrolló la Plantilla de Evaluación Idiográfica Funcional (FIAT), una clasificación funcional para las dificultades interpersonales. El FIAT describió repertorios basados ​​en el control de estímulo antecedente y los patrones de comportamiento (que incluyen la contingencia de reforzamiento). Cinco clases interpersonales funcionales serán objeto de intervención en este estudio: (a) afirmación de necesidades (incluyendo el apoyo social), (b) comunicación bidireccional, (c) conflicto, (d) revelación y cercanía interpersonal (revelar y buscar intimidad), y (e) experiencia y expresión emocional. Los problemas en las clases FIAT (CRB1s) se modificarán alterando las contingencias de reforzamiento como se especifica en la descripción de la variable independiente, buscando mejoras crecientes en estas clases funcionales (CRB2s).

Independiente. FAP es un procedimiento terapéutico basado en principios analíticos de comportamiento. Este enfoque busca implementar procedimientos para manipular las contingencias de refuerzo involucradas en problemas y comportamientos alternativos dentro del contexto de una relación terapéutica significativa en el entorno clínico que es funcionalmente equivalente a aquellos fuera de sesión.

De acuerdo con la perspectiva analítica de la conducta, hay dos procesos principales (funciones de la conducta) que tienen como objetivo influir en la conducta de los individuos: las contingencias de refuerzo (proceso que mantiene las elevaciones o aumenta la probabilidad de la conducta) y el control de estímulo antecedente, que implica un conjunto de condiciones. bajo el cual es más probable que se refuercen las respuestas. Un estímulo discriminativo (SD) indica que el refuerzo está disponible, mientras que un estímulo Delta (SΔ) señala una probabilidad extremadamente baja de refuerzo del comportamiento. Estas relaciones funcionales se identifican mediante una evaluación del comportamiento funcional. FAP tiene la intención de modificar los CRB utilizando la respuesta contingente de los terapeutas (TCRB). Es decir, FAP propuso implementar el refuerzo diferencial (TCRB1) para reducir los CRB1 y proporcionar un refuerzo positivo para mejorar los CRB2. En función de los cambios dentro del entorno terapéutico, se insta a los clientes a discriminar contextos en los que es probable que se refuercen esos repertorios y a generalizar esas respuestas a dichos entornos.

Diseño:

Se llevará a cabo un diseño experimental de línea de base múltiple (MBL) no concurrente entre los participantes con una fase de seguimiento (A/B/Seguimiento). MBL concurrente controla los factores históricos y otras amenazas a la validez interna mediante la introducción secuencial de la fase de tratamiento. Este último requiere que la longitud de las líneas de base varíe entre los participantes. En este estudio, las líneas de base para cada participante se asignarán en este orden: tres sesiones al participante 1, cinco sesiones al participante, seis sesiones al participante 3 y siete sesiones al participante 4.

Además, la MBL permite comparar datos de comportamiento entre individuos en condiciones diferentes o similares, mostrando si las variables extrañas afectan a los participantes de la misma manera o no. Las comparaciones entre series controlan los factores históricos u otras amenazas a la validez externa e interna que podrían afectar a los individuos en el mismo estudio.

Dentro de la línea de base (A), se proporcionará la escucha de apoyo (SL), que se ha utilizado ampliamente en ensayos controlados aleatorios, incluido el único ensayo controlado aleatorio (RCT) realizado en FAP (Maitland & Gaynor, 2016), como condición de control . SL se define como "un tratamiento psicológico en el que los terapeutas no se involucran en ninguna estrategia terapéutica más que escuchar activamente y ofrecer apoyo, centrándose en los problemas y preocupaciones de los participantes". En esta terapia, el terapeuta reflexiona sobre las experiencias de los clientes y los anima a compartir experiencias emocionales. Los terapeutas tienen prohibido dar consejos, hacer interpretaciones y proporcionar comentarios a los clientes. El FAP se introducirá en la fase B, donde se administrará el refuerzo contingente para aumentar las metas de conducta de los clientes (CRB2) y se utilizará el refuerzo diferencial para reducir las conductas problemáticas de los clientes (CRB1).

Participantes:

El estudio incluirá a cuatro participantes. Basado en el análisis de poder realizado usando la macro D_power, el estudio tendrá un poder de .962 (Alto Voltaje). Serán reclutados mediante volantes que se publicarán en vallas publicitarias públicas en el campus de la Universidad (Universidad de Nevada, Reno). También se utilizarán procedimientos de terceros (o muestreo de bola de nieve). Los participantes serán reclutados a través del Centro de Servicios Psicológicos y del Centro de Consejería Estudiantil de la Universidad de Nevada, Reno. A estos sitios se les entregará un volante con la información del estudio e instrucciones de contacto con el fin de que los potenciales participantes inicien posteriormente el contacto con los investigadores.

Se reclutarán hasta 20 participantes y dos estudiantes de doctorado realizarán una evaluación de elegibilidad para determinar la inscripción de los participantes. Se invitará a los participantes potenciales que reporten dificultades interpersonales y angustia psicológica a inscribirse en el estudio. El funcionamiento interpersonal se evaluará utilizando la Plantilla de evaluación idiográfica funcional-Cuestionario breve (FIAT-Q-SF), y la angustia psicológica se evaluará utilizando las Escalas de depresión, ansiedad y estrés (DASS). Se realizará una entrevista clínica para validar el funcionamiento interpersonal y psicológico de los participantes. Las personas que notifiquen un trastorno actual por abuso de sustancias según lo definido por el DSM-5, un plan suicida o intentos de suicidio anteriores y antecedentes de trastorno psicótico o bipolar serán excluidas y derivadas a otro proveedor de servicios psicológicos.

Instrumentos y Materiales:

1. Modelo abreviado de cuestionario de evaluación idiográfica funcional (FIAT-Q-SF): para identificar el funcionamiento interpersonal de los participantes fuera del entorno terapéutico.
2. Depression Anxiety Stress Scales (DASS): para identificar el malestar psicológico de los participantes fuera del entorno terapéutico.
3. La Escala de Psicoterapia-Intimidad Analítica Funcional (FAP-IS): para identificar el compromiso de los participantes en una relación terapéutica significativa que facilita la acción del mecanismo de cambio en FAP.
4. Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SF): para identificar el compromiso de los participantes en una relación terapéutica significativa que facilita la acción del mecanismo de cambio en FAP.
5. Escala de Calificación de Psicoterapia Analítica Funcional (FAPRS): La FAPRS es un sistema de codificación diseñado para evaluar interacciones clínicas basadas en principios analíticos de comportamiento. Este instrumento se empleará para evaluar el mecanismo de cambio de FAP y la adherencia de los terapeutas a los procedimientos de FAP.
6. Tarjeta de diario (registro de autoinforme): para evaluar los comportamientos interpersonales de los participantes fuera de la sesión. Este formato incluye tres columnas donde los participantes describen los antecedentes y consecuencias de sus comportamientos interpersonales.
7. Noldus Observer XT: este software permite a los codificadores observar y codificar los comportamientos de los participantes y terapeutas en sesión con el objetivo de evaluar el mecanismo de cambio en FAP.

Procedimiento:

Durante el reclutamiento, se invitará a los participantes potenciales a asistir a una sesión de evaluación de elegibilidad de 1 hora y media. Antes de realizar la evaluación de elegibilidad, se analizarán los consentimientos informados con los participantes potenciales de acuerdo con los estándares de la APA y del IRB local. Una vez que los participantes estén de acuerdo con la participación en la investigación, se evaluarán las dificultades interpersonales y la angustia psicológica. Los resultados de elegibilidad se discutirán al final de esta sesión. Si un posible participante decide rechazar o interrumpir su participación o no cumple con los criterios para el estudio, se proporcionarán opciones de derivación utilizando una lista de derivación del centro de servicios psicológicos (PSC). Los terapeutas de este estudio llevarán a cabo evaluaciones en el PSC.

Después de la inscripción, se llevará a cabo una evaluación del historial de SL y de los clientes (línea de base). En las primeras tres semanas, la fase B se presentará al primer participante en la sesión cuatro y la intervención se implementará secuencialmente a los otros clientes como se describe en la sección de diseño. Se introducirá FAP para modificar las funciones que mantienen las dificultades de relación interpersonal (nueve semanas por cada participante). Finalmente, se realizará una sesión de seguimiento un mes después de la finalización de la fase de intervención, y se medirá la estabilidad de los cambios de comportamiento a lo largo del tiempo.

Los datos se recogerán semanalmente. FIAT-Q-SF y DASS se administrarán al comienzo de la sesión para evaluar el funcionamiento interpersonal y la angustia psicológica de los participantes fuera de la sesión. WAI-SF y FAP-IS se administrarán al final de la terapia y se colocarán en una caja sellada, para evitar que los respondedores sesguen la calidad de la relación terapéutica. Los puntajes de estos cuestionarios se ingresarán en una hoja de Excel dentro de un servidor electrónico encriptado por un asistente de investigación ciego. Además, los comportamientos de los participantes y terapeutas dentro de la sesión terapéutica serán codificados por tres evaluadores ciegos con el objetivo de evaluar el mecanismo de cambio de FAP y los efectos de FAP en el funcionamiento interpersonal y la angustia psicológica en la sesión. Los registros de video se mantendrán seguros en un archivo electrónico encriptado y en una computadora protegida con contraseña.

Para garantizar la calidad, el investigador principal controlará los datos semanalmente. El investigador principal revisará los formularios de informes de casos de los participantes y realizará reuniones con los terapeutas para supervisar la fidelidad de los procedimientos de investigación. Las reacciones adversas se evaluarán aplicando el conocimiento que tiene el investigador principal de los factores clínicos y comportamientos que predicen e indican reacciones psicológicas adversas. También tiene un vasto conocimiento en FAP que le permite detectar efectos negativos inesperados al implementar esta intervención. Hasta el momento, la investigación de la FAP no ha encontrado factores terapéuticos específicos que desencadenen una suspensión inmediata de la investigación. De ser así, el investigador principal informará al IRB local y los procedimientos del estudio serán reevaluados o suspendidos.

Plan de análisis de datos:

Para examinar los mecanismos de cambio de la FAP a través de la respuesta contingente a las dificultades interpersonales de los participantes (Objetivo 1), se realizará un análisis secuencial de retraso basado en el estado de los comportamientos de los participantes y el terapeuta dentro de la sesión. La significación estadística de las probabilidades condicionales se probará calculando las puntuaciones z (residuos ajustados). La fuerza de la asociación entre el comportamiento del cliente y del terapeuta se examinará mediante la estadística Q de Yule y se realizará una prueba de chi-cuadrado para identificar una interdependencia significativa dentro de la matriz de transición. Además, se realizará un gráfico de pila para analizar la relación entre los CRB y el porcentaje de refuerzo contingente en el contexto de una relación significativa (FAP-IS).

Se examinará la eficacia de FAP en las dificultades interpersonales de adultos verbalmente capaces (Objetivo 2) mediante la realización de estadísticas descriptivas y la inspección visual de los comportamientos de los participantes para comparar tendencias entre sujetos. Los tamaños del efecto se determinarán calculando la corrección g de Hedge de los tamaños del efecto estandarizados para diseños de casos individuales. Se realizará un análisis sin superposición de todos los pares (NAP) como una evaluación complementaria de los tamaños del efecto de los comportamientos de los participantes. Además, se realizará un análisis de modelado de simulación (SMA) para establecer la relación entre FAP y cambios en las dificultades interpersonales. SMA es una técnica estadística alternativa que tiene un control aceptable de los errores de tipo I y tipo II para analizar flujos cortos de datos autocorrelacionados, que normalmente se observan en diseños de caso único. Este método estadístico simula conjuntos de datos similares en longitud y autocorrelación a los datos disponibles. Usando un bootstrapping, SMA prueba si la relación entre la intervención y la variable dependiente se mantiene cuando la autocorrelación y la longitud de los datos son similares en miles (~5000) de muestras.

Para establecer la relación entre la cantidad de refuerzo contingente y los cambios en los repertorios interpersonales de los clientes en sesión (Objetivo 3), se calculará la proporción de respuestas contingentes de los terapeutas (TCRB) a CRB. Se trazará la proporción de TCRB y se realizará un análisis visual de las tendencias de comportamiento entre los participantes.