Avaliando o Mecanismo de Mudança da Psicoterapia Analítica Funcional (FAP)

O interesse em apoiar psicoterapias de resultado de processo aumentou nos últimos anos. Com o objetivo de encontrar intervenções parcimoniosas e precisas para populações específicas em circunstâncias particulares, os pesquisadores clínicos têm apoiado o desenvolvimento de pesquisas baseadas em princípios. Estudos discutiram a importância da realização de pesquisas translacionais para identificar os mecanismos de mudança da psicoterapia, a fim de combinar essas intervenções com problemas psicológicos mantidos por variáveis ​​semelhantes. A longo prazo, espera-se que as psicoterapias de processo-resultado reduzam a carga produzida pela sobrecarga de intervenções psicológicas que compartilham mecanismos de mudança semelhantes, mas foram tratadas como pacotes terapêuticos independentes. Da mesma forma, prevê-se que as psicoterapias de resultado de processo reduzam a frequência de recaídas ao visar mecanismos específicos de mudança. Eles também aumentariam a eficiência, pois reduziriam o uso de procedimentos terapêuticos que não visam as variáveis ​​mais importantes na produção de mudança terapêutica.

A Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) é uma psicoterapia processo-resultado que produz mudanças nos comportamentos de relacionamento interpessoal, modificando as contingências de reforço do comportamento dos clientes. O reforço, como mecanismo comportamental de mudança, explica o incremento na probabilidade de ocorrência do comportamento e sua manutenção. A FAP se concentra em melhorar a eficácia dos comportamentos interpessoais dos clientes, fornecendo contingências sociais de reforço às respostas dos clientes dentro do ambiente terapêutico. Embora existam vários estudos e relatórios que apoiem a eficácia da FAP, poucos estudos exploraram os mecanismos específicos de mudança. Alguns estudos exploraram os efeitos da resposta contingente dos terapeutas ao comportamento ineficaz dos clientes. No entanto, eles carecem de análises de relações condicionais entre clientes e respostas dos terapeutas. Esta pesquisa, portanto, fornecerá informações sobre o mecanismo de mudança subjacente à FAP, estudando as relações condicionais de contingências de reforço e comportamentos dos clientes no contexto de uma relação terapêutica significativa.

Método

Objetivos do estudo:

1. Examinar os mecanismos de mudança da Psicoterapia Analítica Funcional (FAP) via resposta contingente às dificuldades interpessoais dos participantes
2. Determinar a eficácia da FAP no funcionamento interpessoal de adultos verbalmente capazes.
3. Estabelecer a relação entre a quantidade de reforçamento contingente e as mudanças nos repertórios interpessoais dos clientes.

Variáveis:

Dependente. Dificuldades de relacionamento interpessoal compreendem comportamentos que interferem no funcionamento social. Nas palavras de Callaghan, "[estes] problemas são baseados na função dos comportamentos, pois afetam a capacidade do cliente de formar relacionamentos interpessoais eficazes". Por fim, as dificuldades interpessoais são definidas a partir dos efeitos que produzem no meio social (função) do indivíduo. A análise do comportamento identifica dois tipos de funções operantes que caracterizam as classes de comportamento: reforço positivo, um processo pelo qual os comportamentos são fortalecidos após a entrega de uma consequência, e reforço negativo, onde os comportamentos são fortalecidos pela retirada de uma consequência potencialmente aversiva.

Callaghan desenvolveu o Functional Idiographic Assessment Template (FIAT), uma classificação funcional para dificuldades interpessoais. O FIAT descreveu repertórios baseados no controle do estímulo antecedente e nos padrões comportamentais (que incluem a contingência de reforçamento). Cinco classes funcionais interpessoais serão objeto de intervenção neste estudo: (a) afirmação de necessidades (incluindo suporte social), (b) comunicação bidirecional, (c) conflito, (d) revelação e proximidade interpessoal (revelação e busca de intimidade), e (e) experiência e expressão emocional. Problemas nas classes FIAT (CRB1s) serão modificados alterando as contingências de reforçamento conforme especificado na descrição da variável independente, visando melhorias crescentes nessas classes funcionais (CRB2s).

Independente. A FAP é um procedimento terapêutico baseado nos princípios analítico-comportamentais. Essa abordagem busca implementar procedimentos para manipular as contingências de reforçamento envolvidas em comportamentos problemáticos e alternativos no contexto de uma relação terapêutica significativa no cenário clínico que seja funcionalmente equivalente àqueles fora da sessão.

De acordo com a perspectiva analítico-comportamental, existem dois processos principais (funções do comportamento) que são direcionados para influenciar o comportamento dos indivíduos: contingências de reforço (processo que mantém elevações ou aumenta a probabilidade de comportamento) e controle de estímulo antecedente, que envolve um conjunto de condições em que as respostas são mais provavelmente reforçadas. Um estímulo discriminativo (SD) indica que o reforço está disponível, enquanto um estímulo Delta (SΔ) sinaliza uma probabilidade extremamente baixa de reforço do comportamento. Essas relações funcionais são identificadas por meio de uma avaliação comportamental funcional. A FAP pretende modificar os CRBs utilizando a resposta contingente do terapeuta (TCRB). Ou seja, a FAP propôs implementar reforço diferencial (TCRB1) para reduzir CRB1s e fornecer reforço positivo para aumentar CRB2s. Com base nas mudanças dentro do cenário terapêutico, os clientes são levados a discriminar contextos onde esses repertórios provavelmente são reforçados e generalizar essas respostas a tais ambientes.

Projeto:

Um projeto de linha de base múltipla experimental não concorrente (MBL) entre os participantes com uma fase de acompanhamento será conduzido (A/B/Follow-up). A MBL simultânea controla fatores históricos e outras ameaças à validade interna introduzindo sequencialmente a fase de tratamento. O último requer que o comprimento das linhas de base varie entre os participantes. Neste estudo, as linhas de base para cada participante serão atribuídas nesta ordem: três sessões para o participante 1, cinco sessões para o participante, seis sessões para o participante 3 e sete sessões para o participante 4.

Além disso, o MBL permite comparar dados comportamentais entre indivíduos em condições diferentes ou semelhantes, mostrando se variáveis ​​estranhas afetam os participantes da mesma maneira ou não. As comparações entre as séries controlam fatores históricos ou outras ameaças à validade externa e interna que podem afetar os indivíduos no mesmo estudo.

Dentro da linha de base (A), será fornecida a Audição de Apoio (SL), que tem sido amplamente utilizada em ensaios de controle randomizados, incluindo o único ensaio de controle randomizado (ECR) realizado na FAP (Maitland & Gaynor, 2016), como condição de controle . A SL é definida como "um tratamento psicológico no qual os terapeutas não se envolvem em nenhuma estratégia terapêutica além da escuta ativa e da oferta de apoio, com foco nos problemas e preocupações dos participantes". Nesta terapia, o terapeuta reflete sobre as experiências dos clientes e os encoraja a compartilhar experiências emocionais. Os terapeutas estão proibidos de dar conselhos, fazer interpretações e fornecer feedback aos clientes. O FAP será introduzido na fase B, onde o reforço contingente será administrado para aumentar os comportamentos-alvo dos clientes (CRB2) e o reforço diferencial será utilizado para reduzir os comportamentos problemáticos dos clientes (CRB1).

Participantes:

O estudo incluirá quatro participantes. Com base na análise de poder realizada usando a macro D_power, o estudo terá um poder de 0,962 (alto poder). Eles serão recrutados por meio de panfletos que serão afixados em outdoors públicos no campus da Universidade (Universidade de Nevada, Reno). Procedimentos de terceiros (ou amostragem de bola de neve) também serão utilizados. Os participantes serão recrutados através do Centro de Serviços Psicológicos, bem como do Centro de Aconselhamento Estudantil da Universidade de Nevada, Reno. Um flyer com as informações do estudo e instruções de contato será fornecido a esses sites com o objetivo de que os potenciais participantes iniciem o contato com os pesquisadores posteriormente.

Até 20 participantes serão recrutados e uma avaliação de elegibilidade será realizada por dois estudantes de doutorado para determinar a inscrição dos participantes. Os potenciais participantes que relatam dificuldades interpessoais e sofrimento psicológico serão convidados a se inscrever no estudo. O funcionamento interpessoal será avaliado por meio do Formulário Resumido do Modelo de Avaliação Idiográfica Funcional (FIAT-Q-SF), e o sofrimento psicológico será avaliado por meio das Escalas de Depressão e Ansiedade (DASS). Uma entrevista clínica será conduzida para validar o funcionamento interpessoal e psicológico dos participantes. Indivíduos que relatam transtorno atual de abuso de substâncias conforme definido pelo DSM-5, plano suicida ou tentativas anteriores de suicídio e história de transtorno psicótico ou bipolar serão excluídos e encaminhados para outro provedor de serviços psicológicos.

Instrumentos e Materiais:

1. Functional Idiographic Assessment Template-Questionnaire Short Form (FIAT-Q-SF): para identificar o funcionamento interpessoal dos participantes fora do setting terapêutico.
2. Escalas de Ansiedade e Estresse para Depressão (DASS): para identificar o sofrimento psíquico dos participantes fora do setting terapêutico.
3. Escala de Psicoterapia Analítica Funcional-Intimidade (FAP-IS): identificar o engajamento dos participantes em uma relação terapêutica significativa que facilite a ação do mecanismo de mudança na FAP.
4. Working Alliance Inventory-Short Revised (WAI-SF): identificar o engajamento dos participantes em uma relação terapêutica significativa que facilite a ação do mecanismo de mudança na FAP.
5. Escala de Avaliação de Psicoterapia Analítica Funcional (FAPRS): A FAPRS é um sistema de codificação projetado para avaliar interações clínicas com base em princípios analítico-comportamentais. Este instrumento será empregado para avaliar o mecanismo de mudança da FAP e a adesão dos terapeutas aos procedimentos da FAP.
6. Cartão Diário (Registro de auto-relato): para avaliar os comportamentos interpessoais do participante fora da sessão. Este formato inclui três colunas onde os participantes descrevem os antecedentes e consequências de seus comportamentos interpessoais.
7. Noldus Observer XT: este software permite que os codificadores observem e codifiquem os participantes e os comportamentos dos terapeutas em sessão com o objetivo de avaliar o mecanismo de mudança na FAP.

Procedimento:

Durante o recrutamento, os potenciais participantes serão convidados a participar de uma sessão de avaliação de elegibilidade de 1 hora e meia. Antes de realizar a avaliação de elegibilidade, os consentimentos informados serão discutidos com os participantes em potencial de acordo com os padrões da APA e do IRB local. Após os participantes concordarem com a participação na pesquisa, serão avaliadas as dificuldades interpessoais e o sofrimento psicológico. Os resultados da elegibilidade serão discutidos no final desta sessão. Se um potencial participante decidir recusar ou descontinuar sua participação ou não atender aos critérios para o estudo, as opções de encaminhamento serão fornecidas usando uma lista de encaminhamento do centro de serviços psicológicos (PSC). As avaliações serão realizadas no PSC pelas terapeutas deste estudo.

Após a inscrição, será realizada a avaliação do SL e do histórico dos clientes (linha de base). Nas primeiras três semanas, a fase B será apresentada ao primeiro participante na sessão quatro e a intervenção será implementada sequencialmente aos outros clientes, conforme descrito na seção de design. O FAP será introduzido para modificar as funções que mantêm as dificuldades de relacionamento interpessoal (nove semanas por cada participante). Por fim, uma sessão de acompanhamento será realizada um mês após a conclusão da fase de intervenção, e a estabilidade das mudanças de comportamento ao longo do tempo será medida.

Os dados serão coletados semanalmente. O FIAT-Q-SF e o DASS serão administrados no início da sessão, para avaliar o funcionamento interpessoal e o sofrimento psicológico dos participantes fora da sessão. WAI-SF e FAP-IS serão administrados no final da terapia e colocados em uma caixa lacrada, para evitar o viés dos respondedores sobre a qualidade da relação terapêutica. As pontuações desses questionários serão inseridas em uma planilha Excel dentro de um servidor eletrônico criptografado por um assistente de pesquisa cego. Além disso, os comportamentos dos participantes e terapeutas dentro da sessão terapêutica serão codificados por três avaliadores cegos com o objetivo de avaliar o mecanismo de mudança da FAP e os efeitos da FAP no funcionamento interpessoal e sofrimento psicológico na sessão. Os registros de vídeo serão mantidos em segurança em um arquivo eletrônico criptografado e em um computador protegido por senha.

Para garantia de qualidade, os dados serão monitorados pelo investigador principal semanalmente. O investigador principal revisará os formulários de relato de caso dos participantes e realizará reuniões com os terapeutas para supervisionar a fidelidade dos procedimentos de pesquisa. As reações adversas serão avaliadas aplicando o conhecimento que o investigador principal tem dos fatores clínicos e comportamentos que preveem e indicam reações psicológicas adversas. Possui também um vasto conhecimento em FAP que lhe permite detetar efeitos negativos inesperados da implementação desta intervenção. Até o momento, a pesquisa da FAP não encontrou fatores terapêuticos específicos que desencadeassem a suspensão imediata da pesquisa. Nesse caso, o investigador principal informará o IRB local e os procedimentos do estudo serão reavaliados ou suspensos.

Plano de análise de dados:

Para examinar os mecanismos de mudança da FAP por meio da resposta contingente às dificuldades interpessoais dos participantes (objetivo 1), será realizada uma análise sequencial baseada no estado dos participantes e dos comportamentos do terapeuta durante a sessão. A significância estatística das probabilidades condicionais será testada pelo cálculo de escores z (resíduos ajustados). A força da associação entre o comportamento do cliente e do terapeuta será examinada pela estatística Q de Yule e um teste qui-quadrado será realizado para identificar uma interdependência significativa dentro da matriz transicional. Além disso, será realizado um gráfico de pilha para analisar a relação entre os CRBs e a porcentagem de reforçamento contingente no contexto de uma relação significativa (FAP-IS).

A eficácia do FAP nas dificuldades interpessoais de adultos verbalmente capazes (objetivo 2) será examinada através da realização de estatísticas descritivas e inspeção visual dos comportamentos dos participantes para comparar as tendências entre os sujeitos. Os tamanhos de efeito serão determinados calculando a correção g de Hedge de tamanhos de efeito padronizados para projetos de caso único. Uma análise não sobreposta de todos os pares (NAP) será conduzida como uma avaliação complementar dos tamanhos de efeito dos comportamentos dos participantes. Além disso, uma análise de modelagem de simulação (SMA) será realizada para estabelecer a relação entre FAP e mudanças nas dificuldades interpessoais. SMA é uma técnica estatística alternativa que tem um controle aceitável de erros Tipo-I e Tipo-II para analisar fluxos curtos de dados autocorrelacionados, que são normalmente observados em projetos de caso único. Este método estatístico simula conjuntos de dados semelhantes em comprimento e autocorrelação aos dados em mãos. Usando um bootstrap, o SMA testa se a relação entre a intervenção e a variável dependente permanece quando a autocorrelação e o comprimento dos dados são semelhantes em milhares (~5000) de amostras.

Para estabelecer a relação entre a quantidade de reforçamento contingente e as mudanças nos repertórios interpessoais dos clientes na sessão (objetivo 3), a proporção de respostas contingentes dos terapeutas (TCRBs) para CRBs será calculada. A proporção de TCRBs será plotada e uma análise visual das tendências comportamentais entre os participantes será realizada.