Högfrekvent (1000Hz) ryggmärgsstimulering hos patienter med neuropatisk smärta med jungfrulig rygg

Ryggmärgsstimulering (SCS) är en framgångsrik behandling hos patienter med svårbehandlad neuropatisk smärta. Denna terapi används oftast hos patienter som har kronisk neuropatisk smärta efter misslyckad operation, känt som misslyckat ryggkirurgisyndrom (FBSS). Det finns bevis från tidigare studier som visar att SCS kan ge en 50-70% minskning av smärtmedicinering och smärtpoäng. En randomiserad kontrollerad studie jämförde SCS med konventionell medicinsk behandling (CMM). Jämfört med CMM-gruppen; SCS-patienterna hade 50 % smärtreduktion i ryggsmärta och bensmärta. Resultaten antydde att patienter som fick SCS hade bättre smärtlindring och hälsorelaterad livskvalitet under en period av 6 till 12 månader jämfört med CMM-gruppen. Dessutom rapporterade dessa patienter tillfredsställelse med SCS-behandling, kontinuerlig smärtlindring och kliniska förbättringar av funktionskapacitet och hälsorelaterad livskvalitet.

Å andra sidan har SCS successivt använts hos patienter med svårbehandlad neuropatisk smärta som inte har genomgått ryggkirurgi ("Virgin-back"). De brittiska NICE-riktlinjerna har rekommenderat SCS som ett behandlingsalternativ för patienter med svårbehandlad neuropatisk ryggradssmärta, inklusive patienter som inte har genomgått tidigare ryggradskirurgi (NICE, 2008).

En av de största nackdelarna med konventionell SCS är uppkomsten av paratesi, trots att det är en effektiv terapi för neuropatisk smärta. Detta kan orsaka onormala förnimmelser eller avsevärt obehag för patienten under aktivitet eller plötsliga positionsförändringar. Vanligtvis arbetar konventionella SCS vid frekvenser som sträcker sig från 40-80 Hz, långa pulsbredder på 300-500 µs och amplituder för att stimulera patientens sensoriska perceptfördelning av smärta. Dessa frekvenser används ofta eftersom sensorisk perception ofta förloras vid 300 Hz. Aktuella studier har funnit att tillhandahållande av stimulerande frekvenser under den övre gränsen för vad som kan orsaka paratesi; kan minska obehag och onormala förnimmelser, vilket ökar tolerabiliteten av SCS-behandling. Paratesi anses nödvändigt för att täcka det smärtsamma området och ge maximal smärtlindring. Ny forskning tyder dock på att paratesi kanske inte är nödvändigt för smärtlindring, och faktiskt att smärtmedvetenhet kan ge full nytta av SCS.

Data från (PROCO RCT) indikerar att liknande smärtlindring och förbättring av livskvalitetsmått upplevs oberoende av vilken typ av frekvens (från 1kHz upp till 10kHz) som används i parestesifri SCS-terapi när rätt mål och dos har identifierats. Vidare visade studien att 1kHz-stimulering ger liknande smärtlindring med betydligt mindre energi än högre frekvenser.

Högfrekvent (HF) stimulering är ett nytt lovande, nytt stimuleringsparadigm som involverar högre frekvens, lägre pulsbredder och lägre amplituder jämfört med konventionell SCS. Effektiviteten av HF-SCS styrs av mängden neural dos (frekvens, amplitud och pulsbredd) som passerar elektroderna och når neurala vävnaden, vilket resulterar i minimalt obehag och skador på vävnaderna innan impulsens bestämda form.

Prekliniska data

En studie som testade effektiviteten av kilohertz och konventionell SCS gjordes på råttmodeller under olika smärttillstånd. Fynden fastställde att högre frekvenser kan levereras vid lägre amplituder samtidigt som smärtbeteenden vänds vid 50 Hz och vid högre intensitet av motortröskel.

Dessutom bildar både konventionell och kilohertz frekvens SCS intensitet och frekvensberoende hämning av mekanisk överkänslighet, i djurmodeller av neuropatisk smärta. Olika intensiteter (20, 40 och 80 % motortröskel) och frekvenser (50, 1 kHz och 10 kHz) användes. Vid varje frekvens var pulsbredden konstant. Det observerades att när frekvensen ökades, ökade också pulsdensiteten.

Kliniska data

Tidigare randomiserade kontrollstudier har gett bevis för att användning av frekvens ≤1200 Hz och pulser ≤ 5 % ger effektiv lindring med HF-SCS.

En multicenterstudie som tidigare genomförts för att se effekterna av HF-SCS på patienter som levereras upp till 10 kHz stimulering. Patienterna utvärderades för smärtvärden, funktionshinder, sömnstörningar och tillfredsställelse, såväl som komplikationsfrekvenser i upp till sex månader. När resultaten jämfördes med baslinjen rapporterade 88 % av patienterna en signifikant minskning av genomsnittliga backvisuella analoga poäng (VAS) från 8,4 till 2,7 efter sex månader. 74 procent av patienterna rapporterade mer än 50 % av ryggsmärtan efter sex månader. Sammantaget drogs slutsatsen att individer i försöksgruppen med kronisk ryggsmärta, 70 % av patienterna fick positiv förbättring och upplevde ihållande smärtlindring i ländrygg och ben. Betydande förbättringar sågs även för dessa patienter med funktionsnedsättning och sömnstörningar.

Om det övervägs kliniskt har NRS minskat avsevärt hos patienter som fick HF-SCS än konventionella SCS hos patienter med neuropatisk smärta och FBSS. Detta tyder på att HF kan ge lindring hos patienter med jungfrulig rygg. Eftersom det fortfarande finns begränsad forskning på detta område är huvudsyftet med vår studie att undersöka svaret på 1000Hz-frekvensen efter SCS-behandling hos patienter med "jungfrulig rygg" med svårbehandlad neuropatisk smärta i nedre extremiteterna. Men baserat på PROCO RCT och ytterligare WHISPER-studie, strävar vi efter att fastställa rollen för mikroburst och kombinationsterapi hos icke-svarare.

Vår provstorlek på 30 patienter kommer att tillåta detektering av en minimal viktig skillnad på 2,0 på NRS-smärtskalan vid 90 % kraft och alfa på 5 %, med antagande av en standardavvikelse på 2,5 och attrition vid 12 månader på 30 %. Patienternas primära och sekundära utfall vid varje uppföljningspunkt kommer att jämföras med baslinjevärden. Dataanalyser kommer att ta hänsyn till den parade typen av data och använda icke-oberoende t-test för kontinuerliga resultat och McNemars test för binära utfall.

• Det primära målet är att undersöka det kliniska svaret på hög frekvens (1 000 Hz) hos patienter som ska få perkutan ryggmärgsstimulering för svårbehandlad neuropatisk smärta i nedre extremiteterna
• Det sekundära målet kommer att vara att undersöka effekten på funktionalitet och livskvalitet och biverkningar i högfrekvensgruppen (1000Hz)