Hoogfrequente (1000 Hz) ruggenmergstimulatie bij patiënten met neuropathische pijn met een maagdelijke rug

Ruggenmergstimulatie (SCS) is een succesvolle behandeling bij patiënten met hardnekkige neuropathische pijn. Deze therapie wordt het meest gebruikt bij patiënten met chronische neuropathische pijn na een mislukte operatie, bekend als het mislukte rugchirurgiesyndroom (FBSS). Er is bewijs uit eerdere onderzoeken dat aantoont dat SCS een 50-70% vermindering van pijnmedicatie en pijnscores kan geven. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie vergeleek SCS met conventioneel medisch management (CMM). In vergelijking met de CMM-groep; de SCS-patiënten hadden een pijnvermindering van 50% in hun rugpijn en beenpijn. De resultaten suggereerden dat patiënten die SCS kregen een betere pijnverlichting en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven hadden gedurende een periode van 6 tot 12 maanden in vergelijking met de CMM-groep. Bovendien rapporteerden deze patiënten tevredenheid over SCS-behandeling, continue pijnverlichting en klinische verbeteringen in functionele capaciteit en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven.

Aan de andere kant wordt SCS in toenemende mate gebruikt bij patiënten met hardnekkige neuropathische pijn die geen spinale rugoperatie ("Virgin-back") hebben ondergaan. De Britse NICE-richtlijnen hebben SCS aanbevolen als behandelingsoptie voor patiënten met hardnekkige neuropathische spinale pijn, inclusief patiënten die niet eerder een spinale operatie hebben ondergaan (NICE, 2008).

Een van de belangrijkste nadelen van conventionele SCS is het begin van parathesie, ondanks dat het een effectieve therapie is voor neuropathische pijn. Dit kan abnormale gewaarwordingen of aanzienlijk ongemak voor de patiënt veroorzaken tijdens activiteit of plotselinge positieveranderingen. Gewoonlijk werkt conventionele SCS bij frequenties variërend van 40-80 Hz, lange pulsbreedtes van 300-500 µsec, en amplitudes om de distributie van de pijnzintuiglijke perceptie van de patiënt te stimuleren. Deze frequenties worden vaak gebruikt omdat de zintuiglijke waarneming vaak verloren gaat bij 300 Hz. Huidige studies hebben aangetoond dat het leveren van stimulerende frequenties onder de bovengrens van wat parathesie kan veroorzaken; kan ongemak en abnormale gewaarwordingen verminderen, waardoor de verdraagbaarheid van SCS-behandeling toeneemt. Parathesie wordt noodzakelijk geacht om het pijnlijke gebied te bedekken en maximale pijnverlichting te bieden. Recent onderzoek suggereert echter dat parathesie misschien niet nodig is voor pijnverlichting, en in feite dat pijnbewustzijn alle voordelen van SCS kan bieden.

Gegevens van (PROCO RCT) geven aan dat vergelijkbare pijnverlichting en verbetering van de kwaliteit van leven worden ervaren, onafhankelijk van het type frequentie (van 1 kHz tot 10 kHz) dat wordt gebruikt in paresthesievrije SCS-therapie wanneer het juiste doel en de juiste dosis zijn geïdentificeerd. Verder toonde de studie aan dat 1kHz-stimulatie vergelijkbare pijnverlichting biedt met aanzienlijk minder energie dan hogere frequenties.

Hoogfrequente (HF) stimulatie is een nieuw veelbelovend, nieuw stimulatieparadigma met een hogere frequentie, lagere pulsbreedtes en lagere amplitudes in vergelijking met conventionele SCS. De effectiviteit van HF-SCS wordt gecontroleerd door de hoeveelheid neurale dosis (frequentie, amplitude en pulsbreedte) die de elektroden passeert en het neurale weefsel bereikt, wat resulteert in minimaal ongemak en schade aan de weefsels vóór de definitieve vorm van de impuls.

Preklinische gegevens

Een studie die de werkzaamheid van kilohertz en conventionele SCS testte, werd uitgevoerd op rattenmodellen tijdens verschillende pijnaandoeningen. De bevindingen stelden vast dat hogere frequenties kunnen worden afgegeven bij lagere amplitudes, terwijl pijngedrag wordt omgekeerd zoals waargenomen bij 50 Hz en bij een hogere intensiteit van de motorische drempel.

Bovendien vormt SCS zowel conventionele als kilohertz-frequentie intensiteit en frequentie-afhankelijke remming van mechanische overgevoeligheid, in diermodellen van neuropathische pijn. Er werden verschillende intensiteiten (20, 40 en 80% motordrempel) en frequenties (50, 1kHz en 10kHz) gebruikt. Bij elke frequentie was de pulsbreedte constant. Er werd waargenomen dat naarmate de frequentie toenam, de pulsdichtheid ook toenam.

Klinische gegevens

Eerdere gerandomiseerde controleonderzoeken hebben aangetoond dat het gebruik van frequentie ≤1200 Hz en pulsen ≤ 5% efficiënte verlichting biedt met HF-SCS.

Een eerder in meerdere centra uitgevoerd onderzoek om de effecten van HF-SCS op patiënten te zien die tot 10 kHz stimulatie kregen. Patiënten werden beoordeeld op pijnscores, invaliditeit, slaapstoornissen en tevredenheid, evenals complicaties gedurende maximaal zes maanden. Wanneer de resultaten werden vergeleken met de uitgangswaarde, rapporteerde 88% van de patiënten een significante verlaging van de gemiddelde back visual analog scores (VAS) van 8,4 naar 2,7 na zes maanden. Vierenzeventig procent van de patiënten rapporteerde meer dan 50% verlichting van de rugpijn na zes maanden. Over het algemeen werd geconcludeerd dat 70% van de patiënten in de proefgroep met chronische rugpijn een positieve verbetering ondervond en aanhoudende verlichting van lage rug- en beenpijn ervoer. Er werden ook substantiële verbeteringen waargenomen bij deze patiënten met een handicap en slaapstoornissen.

Indien klinisch beschouwd, is de NRS aanzienlijk verminderd bij patiënten die HF-SCS kregen dan conventionele SCS bij patiënten met neuropathische pijn en FBSS. Dit suggereert dat HF ​​verlichting kan bieden bij maagdrugpatiënten. Aangezien er nog beperkt onderzoek op dit gebied is, is het hoofddoel van onze studie daarom het onderzoeken van de respons op een frequentie van 1000 Hz na SCS-behandeling bij "maagdelijke rug"-patiënten met hardnekkige neuropathische pijn in de onderste ledematen. Op basis van de PROCO RCT en verdere WHISPER-studie streven we er echter naar om de rol van microburst- en combinatietherapie bij non-responders vast te stellen.

Onze steekproefomvang van 30 patiënten zal detectie mogelijk maken van een minimaal belangrijk verschil van 2,0 op de NRS-pijnschaal bij 90% vermogen en alfa van 5%, uitgaande van een standaarddeviatie van het resultaat van 2,5 en een uitvalpercentage van 30% na 12 maanden. De primaire en secundaire uitkomsten van de patiënt bij elk follow-uppunt worden vergeleken met de uitgangswaarden. Gegevensanalyses houden rekening met de gepaarde aard van de gegevens en gebruiken niet-onafhankelijke t-test voor continue uitkomsten en McNemar's test voor binaire uitkomsten.

• Het primaire doel is het onderzoeken van de klinische respons op hoge frequentie (1000 Hz) bij patiënten die percutane ruggenmergstimulatie moeten ondergaan voor hardnekkige neuropathische pijn in de onderste ledematen.
• Het secundaire doel zal zijn om het effect op functionaliteit en kwaliteit van leven en bijwerkingen bij de hoogfrequente groep (1000Hz) te onderzoeken.