Mot personlig medicin för OCD

Inledning Ångestsyndrom är några av de vanligaste psykiska sjukdomarna som drabbar 350 000-400 000 danskar varje år. Tvångssyndrom (OCD) är en av de mest handikappande ångeststörningarna och kännetecknas av närvaron av påträngande tankar, drifter eller bilder som orsakar ångest, och i sin tur av repetitiva beteenden som ofta utförs i ett försök att minska ångest. OCD har en livstidsprevalens på 2-3 %. Om den lämnas obehandlad är OCD en kronisk ångestsjukdom som resulterar i försämrad mental hälsa med höga personliga kostnader och negativa effekter på flera områden i livet. OCD är också förknippat med mer funktionsnedsättning, mer användning av sjukvårdstjänster och sämre livskvalitet än vad man sett för någon annan patientgrupp (inklusive missbruk och somatiska sjukdomar). Dessutom föregår OCD ofta uppkomsten av andra vanliga komorbida ångest-, humör-, ät- och missbruksstörningar och är starkt förknippad med självmord. Den negativa effekten av tvångssyndrom går över till patienters familjer och till samhället i stort. I Danmark uppskattas ångestsyndrom vara den dyraste av alla sjukdomar med årliga kostnader som uppskattas till 9,4 miljarder DKK, och de är den vanligaste orsaken till tvångspensionering. De höga personliga och samhälleliga kostnaderna för OCD gör det till ett betydande folkhälsoproblem. Trots att det har blivit begreppsmässigt som en sjukdom med dålig prognos, har systematiska översikter genomgående visat att kognitiv beteendeterapi (KBT) inklusive exponerings- och responsprevention (ERP) är en effektiv behandling för OCD. Detta har gjort KBT till förstahandsvalet för behandling av OCD i många mentala hälsomiljöer, vilket också rekommenderas av de danska hälsomyndigheterna. Ändå har en relativt stor grupp OCD-patienter inte nytta av KBT. Granskningar av KBT-baserade behandlingsstudier visar att upp till 50 % av patienterna inte svarar på KBT eller avslutar behandlingen i förtid. Trots det stora antalet icke-svarare har inga betydande framsteg gjorts för OCD-behandling sedan de första effektförsöken med KBT på 1970-talet. Det är därför avgörande att etablera mer effektiva psykoterapier (för icke-responderande av KBT-baserade behandlingar) för OCD. Preliminära fynd tyder på att Acceptance and Commitment therapy (ACT) kan vara en effektiv behandling för OCD. ACT syftar till att öka deltagarnas värderade handlingar i livet (t.ex. familjeliv, arbete, sport), och viljan att uppleva obehagliga känslor och tankar. Båda aspekterna är särskilt relevanta för individer med tvångssyndrom, eftersom en stor del av tiden ägnas åt OCD-beteende och att undvika upplevelsen av ångest och ångest. Hittills har stödet för ACT härrört från mindre fallstudier och en kontrollerad studie som jämför ACT med progressiv muskelavslappning (PMR), inklusive 79 personer med OCD. Fallstudierna visade att ACT var effektivt för OCD, och dessa positiva resultat återfanns även i den kontrollerade studien som visade en effektstorlek på 0,77 vid efterbehandling och på 1,10 vid uppföljning (3 månader). Av deltagarna randomiserade till ACT visade 46 % signifikant symtomförändring jämfört med 13 % av deltagarna som fick PMR. Viktigt är att deltagarna bedömde ACT som mycket acceptabelt. Men allvarliga begränsningar av det för närvarande tillgängliga beviset begränsar de slutsatser som kan dras om effektiviteten av ACT för OCD. För det första inkluderade studierna relativt små urval. För det andra har PMR inte visat sig vara en effektiv behandling för OCD. För det tredje har ingen av de tidigare studierna undersökt den långsiktiga effekten av ACT på OCD. Därför är studier som inkluderar ett stort urval och jämför effekten av ACT med guldstandardbehandlingen, KBT, motiverade. Vidare bör studier undersöka den långsiktiga effekten av ACT. Dessutom har tidigare studier främst utförts i laboratoriemiljöer med maximala uteslutningskriterier som äventyrar den externa validiteten. Men OCD ses ofta med komorbid depression och/eller andra ångestdiagnoser, så resultat baserade på mycket utvalda patientprover som behandlats på forskningskliniker som specialiserar sig på OCD-behandling är inte generaliserbara till typiska individer med OCD eller till kliniker som behandlar de flesta OCD-patienter. Sammanfattningsvis är kontrollerade försök som jämför effektiviteten av ACT med KBT berättigade för att bekräfta om ACT verkligen är det eftertraktade alternativet till KBT.

Vilken behandling fungerar för vem? Ett annat avgörande steg för att förbättra behandlingen av tvångssyndrom är att beakta individuella patientegenskaper i sammansättningen av optimala behandlingsupplägg som underlättar personlig behandling. Detta kräver omfattande kunskap om prediktorer och moderatorer för OCD-behandlingsframgång. Hittills har dock inga tillförlitliga prediktorer eller moderatorer identifierats. Tidigare prediktor- och moderatorstudier har föreslagit att anknytningsmönster och ångestkänslighet kan vara relaterade till behandlingsresultat för ACT och KBT. Ackumulerande studier belyser också relevansen av att undersöka biologiska markörer i relation till OCD. Men mycket lite är känt om biomarkörernas roll vid OCD och i psykoterapi även om studier håller på att dyka upp.

Syfte Denna studie syftar till att testa (långsiktig) effektiviteten av ACT för OCD och att jämföra effektiviteten med KBT i en naturalistisk klinisk miljö. Dessutom är syftet att identifiera tillförlitliga markörer för att vägleda ett effektivt behandlingsval genom att undersöka flera teoridrivna, förmodade prediktorer och moderatorer: 1) moderatorer som är teoretiskt kopplade till de två behandlingarna (t.ex. tanke-handling-fusion, ångestkänslighet) 2) personlighet och interpersonella egenskaper involverade i upprätthållandet av OCD (t.ex. känsloreglering, anknytningsstil, personlighetsdrag) och 3) biomarkörer som är kända för att vara associerade med komorbiditet, kronicitet och behandlingsrefraktivitet. Slutligen, 4) kommer studien att undersöka de modererande effekterna av kliniska och demografiska egenskaper (t.ex. komorbid depression, kön, utbildning, ålder). Huvudhypotes 1: I det övergripande urvalet kommer både ACT- och KBT-behandlingen att ge kliniskt signifikanta resultat, vilket indikeras av en förändring i Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) poäng från före till efterbehandling, där ACT och KBT är lika effektiv. 2: Effekten vid 6- och 12-månadersuppföljning kommer att vara lika för ACT och KBT, mätt med Y-BOCS. 3: Deltagare med komorbid depression vid baslinjen kommer att ha större nytta av ACT än KBT. Metod Studien är en dubbelblindad, pragmatisk, non-inferiority, parallell, multicenter randomiserad kontrollerad studie av ACT vs KBT för OCD. Totalt rekryteras 180 patienter från två regionala MHS-centra över huvudstadsregionen i Danmark och ingår i två interventionsarmar. Deltagarna kommer att bedömas med diagnostisk intervju och självrapporteringsåtgärder vid baseline, efterbehandling, 6 månader och 12 månaders uppföljning. Randomisering Randomiseringen kommer att utföras utifrån en tilldelningslista med permuterade block med hjälp av Regionens säkra system REDcap av en person som inte är knuten till projektet.

Effektberäkningar och dataanalys För att beräkna provstorleken, G*Power 3.1. var använd. Baserat på tidigare studier förväntar vi oss att det blir en medel till stor effekt av ACT-interventionen (liknande KBT-interventionen), motsvarande effektstorlekar (Cohens f) mellan 0,25 och 0,4. För att upptäcka en stor effekt (f = 0,4) mellan de två interventionsgrupperna vid de fyra mätpunkterna behöver vi ett totalt prov på 34 i varje arm för att driva studien tillräckligt (80%) vid en α-nivå på 0,05. För att upptäcka en medelhög effekt (f = 0,25) behövs en total provstorlek på 82. För att vara konservativ förväntas den hitta en medelhög effekt. Tidigare kliniska studier visar en bortfallsfrekvens på 25 %, vilket innebär att ett totalt urval på 124 rekryteras vid baslinjen.

Longitudinella data kommer att analyseras med hjälp av Mixed Model Repeated Measures (MMRM) och Hierarchical Linear Modeling (HLM) och ett intention-to-treat-prov inklusive alla randomiserade deltagare. Detektion av det modererande värdet av de föreslagna variablerna kommer att analyseras i de två domänerna, med den metod som föreslagits av Kraemer. De möjliga moderatorerna kommer att undersökas för individuella effektstorlekar och sedan ingå i en framåtstegsvis regressionsmodell som förutsäger differentiell behandlingsrespons. K-faldig korsvalidering kommer att användas för att identifiera antalet variabler som ska inkluderas i den slutliga moderatormodellen för att identifiera moderatorer i rangordning. Tidsplan Projektet är planerat att starta i januari 2019 och kommer att pågå över 4 år.