Peritoneal i laparoskopisk ventral bråck reparation 2 (BriClo2)

Bakgrund Laparoskopisk ventral bråckreparation (VHR) har blivit en väletablerad teknik under det senaste decenniet. Reparationen utförs vanligtvis genom att man reducerar innehållet i bråcksäcken från bukhålan och sedan täcker defekten inifrån med ett nät, d.v.s. Intraperitoneal Onlay Mesh (IPOM). Detta innebär att bråcksäcken lämnas in situ framför nätet. Detta kan dock predisponera för utveckling av vätska i bråcksäcken, det vill säga serom. Även om nätet hindrar tarmarna från att sticka ut i bråcksäcken, kan patienten fortfarande besväras av obehag från det serom som utvecklas i håligheten i den tidigare bråcksäcken.

Risken för seromutveckling kan minska om defekten stängs innan nätet appliceras (IPOM-Plus). Att stänga defekten kan dock orsaka spänningar och smärta från bukväggen. Istället för att stänga defekten kan den del av bukhinnan som utgör bråcksäcken användas för att stänga defekten. I detta fall dissekeras bukhinnan från bråcksäckens kanter och används sedan som en flik som fixeras till bråcksäckens kanter på motsatt sida. Detta minskar storleken på pseudosac och den peritoneala ytan, vilket förhindrar transudation till pseudosac.

I en tidigare studie har vi jämfört stängning av bråckdefekten med peritoneal överbryggning. Vi fann att stängning av defekten ökade den postoperativa smärtan. För att bedöma om den potentiella nyttan av preitoneal bryggning i termer av minskad risk för serom finns om defekten inte stängs, genomför vi en randomiserad kontrollerad studie som jämför bryggning med IPOM utan defektförslutning.

För att utvärdera om peritoneal överbryggning minskar seromutvecklingen efter reparation av ventral bråck, genomför vi en randomiserad kontrollerad studie. Vårt mål är att inkludera 50 patienter i studien.

Metod Efter inhämtat skriftligt och muntligt samtycke från patienten görs randomiseringen genom ett förseglat kuvertsystem. Patienten är blind för allokeringen. Inför ingreppet uppmanas patienten även att fylla i Ventral Hernia Pain Questionnaire (VHPQ).

Förfarandet påbörjas enligt de vanliga rutinerna. Vidhäftningar som täcker defekten dissekeras för att visualisera defekten. Om patienterna randomiseras till defektförslutning sys den med kontinuerlig PDS 2-0. Om patienten tilldelas peritoneal överbryggning, dissekeras bukhinnan med början 2-3 cm från kanten av defekten. Säcken dissekeras hela vägen till motsatt kant av defekten. Peritonealfliken dras till motsatt sida och fixeras med Optifix. Om patienten randomiseras till operation utan överbryggning lämnas defekten utan förslutning.

Nätet är fäst i samma, oavsett randomisering. Optifix med dubbelkronateknik används i båda grupperna. Operationstid och intraoperativa komplikationer registreras när ingreppet är avslutat. Från ingreppsdagen till två dagar postoperativt registreras smärta från operationsområdet dagligen på en VAS-skala. Dags att återgå till normala dagliga aktiviteter är registrerad.

Patienten bjuds in till klinisk uppföljning tre månader, sex månader och ett år efter operationen. Vid alla tillfällen uppmanas patienten att fylla i VHPQ. Ett år efter operationen, en datortomografi under ansträngning för att upptäcka utskjutande bukinnehåll i defekten. Eventuellt utsprång som ses vid datortomografin graderas enligt en tidigare validerad klassificering. Förekomsten av serom som upptäckts vid datortomografin beskrivs enligt Morales-Conde, Datortomografibilderna bedöms av två radiologer för att nå konsensus. Förekomsten av serom anteriort till defekten utvärderas i termer av storlek (maximal diameter), lokalisering, form (rund, oval, triangulär), medeldensitet (Hounsfield-enhet, HU) och volymen genom tredimensionella rekonstruktioner.