Hypotensionsförutsägelse med HPI-algoritm under större gynekologisk onkologisk kirurgi (HPI-GOS)

Intraoperativ hypotension (IOH) representerar en vanlig händelse under generell anestesi (GA), med en uppskattad incidens mellan 5 % och 99 %, enligt antagen definition [1].

Egentligen anses ett medelartärtryck (MAP) under 65 mmHg vara en lämplig definition av IOH [2].

Hypotoni uppstår främst under anestesi på grund av tre patofysiologiska dysregleringar: hypovolemi och efterföljande minskad hjärtminutvolym, myokarddepression och lågt systemiskt vaskulärt motstånd [3]. IOH har associerats med postoperativ akut akut njurskada och myokardskada; det verkar som om den ackumulerade tiden som spenderas i hypotoni ökar risken, och detta har implikationer eftersom även relativt korta episoder av hypotoni som behandlas omedelbart kan med tiden nå ackumulerad hypotonitid associerad med ökad skadefrekvens [4-7]. Därför kan narkosbehandling som syftar till att förhindra IOH med hjälp av ett "proaktivt" behandlingsprotokoll potentiellt minska mängden och svårighetsgraden av IOH, perioperativa komplikationer och dödlighet. För att upptäcka och behandla dessa hemodynamiska förändringar kan avancerad hemodynamisk övervakning i kombination med en behandlingsalgoritm användas [8].

Algoritmen Hypotension Prediction Index (HPI) etablerades nyligen av Edwards Lifesciences (Irvine, USA). Baserat på Edwards övervakningsplattform (HemoSphere), är HPI ett övervakningsverktyg som syftar till att förutsäga IOH upp till 15 minuter innan dess debut [9, 10]. HPI är ett enhetslöst tal som sträcker sig från 1 till 100, och när antalet ökar ökar risken för att en händelse inträffar i framtiden. HPI utvecklades med hjälp av maskininlärningsmetoder och är en datadriven modell utvecklad från över 200 000 hypotensiva patienthändelser och den förutsäger kommande hypotensiva händelser baserat på egenskaperna hos den arteriella tryckvågformen [9].

När HPI stiger över 85 ger monitorn Hemosphere en sekundär skärm som visar följande hemodynamiska parametrar: slagvolymvariation (SVV) som indikator på vätskerespons - förspänning, radiell dP/dtmax som indikator på hjärtkontraktilitet och dynamisk elastans (Eadyn) som dynamisk indikator på motstånd - efterbelastning. Hemodynamiska variabler, hemodynamisk diagnostisk vägledning och definitionen av ett behandlingsprotokoll bör möjliggöra bestämning och behandling av den underliggande orsaken till den förestående hypotoni.

Att använda ett tidig varningssystem för att förutsäga hypotoni leder inte nödvändigtvis till att minska hypotoni. Det finns få randomiserade kliniska prövningar för att undersöka effektiviteten av användningen av HPI för att minska mängden hypotoni mätt med tidsvägt genomsnitt [11] under större icke-hjärtkirurgi [3, 12].

Berättigade patienter kommer att fördelas i en av de två grupperna i studien enligt ett datoriserat randomiseringsformulär (ww.randomization.com). När patienten anländer till premedicineringshallen i operationssalen kommer en perifer intravenös åtkomst att placeras. Baserat på patientens allokeringsgrupp kommer följande hemodynamiska övervakning att startas:

• Grupp C - Kontroll: genom EV1000-monitorn (med Flotrac-sensor)
• Group HPI - Proaktiv: genom HemoSphere-plattformen (med Acumen Flotrac-sensor)

Följande tidpunkter kommer att registreras:

T0: Maskinkalibrering på sängen i neutralt läge, registreringar av parametrarna med anteckning av baslinje-MAP; T1: Infusion av RLS vid 3 ml/kg/h som i standard klinisk praxis; T2: kanylering av den radiella artären under lokalbedövning före induktion av allmän anestesi, som i normal klinisk praxis; T3: utförandet av neuraxiell anestesi vid behov; T4: standardinduktion av allmän anestesi GA) med propofol, sufentanil och rokuroniumbromid; underhåll av GA med sevofluran och sufentanil; T5: differentierad hemodynamisk behandling baserad på patientens allokeringsgrupp; T6: operation under kontinuerlig övervakning.

Grupp C: Standardprotokoll I grupp C kommer den hemodynamiska behandlingen att utföras baserat på hjärtoptimering. Vätskebolus kommer att ges med användning av ett individualiserat målstyrd terapi (GDT) protokoll som syftar till att optimera slagvolymindex (SVI) [13]. Patienterna kommer att få 250 ml vätskeutmaning, inom 5 minuter, med en RL-lösning. Vätskerespons kommer att definieras som en SVI-ökning ≥10 %. Maximal slagvolym kommer att definieras som frånvaron av en ihållande ökning av SVI på minst 10 % ihållande under 20 minuter eller mer som svar på en vätskepåverkan. Inte mer än 500 ml vätska kommer att administreras för initial bestämning av det maximala värdet av SVI innan det kirurgiska ingreppet påbörjas. När det maximala värdet av SVI kommer att bestämmas efter induktion av anestesi, måste SVI bibehållas under hela interventionsperioden med efterföljande vätskebolus efter behov.

För behandling av eventuella hypotensiva episoder kommer etilefrin eller efedrin att användas, beroende på den kliniska situationen. Vid behov kommer kontinuerlig infusion av noradrenalin och/eller andra vasopressorer eller inotroper att påbörjas.

Alla hemodynamiska parametrar som detekteras med EV1000-monitorn och de åtgärder som vidtagits kommer att registreras.

Grupp HPI: Proactive Protocol Vid HPI>85 kommer hypotoni att förhindras enligt följande metoder. Det första steget kommer att vara optimering av SVV (vid SVV>13%) med bolus på 250 ml RLS. Vid dP/dtmax < 400 (eller i fallande trend) kommer dobutamininfusion 2,5 - 5 mcg/Kg/min att påbörjas. Vid Eadyn < 0,9 noradrenalininfusion påbörjas 0,1 mcg/kg/min.

Alla data avseende den hemodynamiska övervakningen och de åtgärder som vidtagits kommer att registreras och analyseras därefter för att jämföra förekomsten och varaktigheten av de hypotensiva händelserna i de två grupperna. För att beräkna entiteten av den intraoperativa hypotoni kommer följande teknik att användas: efter avlägsnande av artefakter, TWA MAP (tidsvägt genomsnittligt artärtryck)

Statistisk plan Uppgifterna kommer att beskrivas i deras demografiska och kliniska egenskaper genom tillämpning av beskrivande statistik. De kvalitativa variablerna kommer att beskrivas med hjälp av tabeller över absoluta frekvenser och procentsatser; de kontinuerliga kvantitativa variablerna kommer att presenteras som ett median- och interkvartilintervall eller som ett medelvärde och standardavvikelse när de är normalfördelade; medan de icke-normala variablerna kommer att presenteras som minimum-, maximum- och medianvärden.

I de två grupperna av patienter kommer de hypertensiva händelserna, definierade som en MAP lägre än 65 mmHg i > 1 minut (och de allvarliga hypotensiva händelserna som att ha en MAP lägre än 60 och 55 mmHg), att analyseras i termer av frekvens och absolut varaktighet och för att uppskatta deras svårighetsgrad, som förhållandet mellan arean under 65 mmHg-tröskeln och den totala längden, uttryckt i minuter, av intraoperativ övervakning med TWA-MAP-metoden. Chi-kvadrattestet kommer att användas för att jämföra de två incidenserna. t-studenttestet för oberoende prov kommer att användas för att utvärdera statistiskt signifikanta skillnader mellan patienternas demografiska och antropometriska egenskaper.

Shapiro-Wilk-testet kommer att användas för att bedöma normaliteten i datadistributionen, medan sd-testet kommer att användas för att verifiera variansens likhet.

Mann-Whitney-testet kommer att användas för oberoende urval för att jämföra data som inte är normalfördelade.

När det gäller bedömningen av de sekundära resultaten kommer utredarna att rapportera de relativa riskerna med 95 % konfidensintervall och p-värden baserat på antingen chikvadrat eller Fishers exakta test, allt efter de frekvenser som förväntas och detekteras.

Ett p-värde

Sample Size Internationell litteratur går med på att överväga kliniskt signifikant en minskning med 75 % av de hypotensiva händelserna i termer av helhet och varaktighet. Enligt en av våra interna databaser (data ännu inte publicerade) är den genomsnittliga TWA-MAP under gynekologisk onkologisk kirurgi 0,5 mmHg. Således blir den uppskattade medelskillnaden mellan de två grupperna enligt provstorleksberäkningarna 0,38 mmHg. Baserat på de tidigare kliniska prövningarna 11,12 uppskattas TWA-MAP-standardavvikelsen till 0,51 mmHg. Om medelskillnaden divideras med standardavvikelsen har den resulterande dimensionen en storlekseffekt på 0,74. Utredarna beräknade att ett urval av 60 patienter, 30 för varje grupp, har 80 % förmåga att urskilja sådan effekt (t-test med α på 0,05).