主要な婦人科腫瘍手術中の HPI アルゴリズムによる低血圧予測 (HPI-GOS)

術中低血圧 (IOH) は全身麻酔 (GA) 中の一般的な事象であり、採用された定義によると推定発生率は 5% から 99% です [1]。

実際、65 mmHg 未満の平均動脈圧 (MAP) は、IOH の適切な定義と見なされます [2]。

低血圧は、主に 3 つの病態生理学的調節異常により麻酔中に発生します。循環血液量減少とそれに続く心拍出量の減少、心筋の機能低下、全身血管抵抗の低下です [3]。 IOH は、術後の急性急性腎障害および心筋障害と関連しています。低血圧に費やされた累積時間はリスクを高めるようであり、これは、迅速に治療された比較的短い低血圧のエピソードでさえ、時間の経過とともに負傷率の増加に関連する累積低血圧時間に達する可能性があるため、意味があります[4-7]. したがって、「積極的な」治療プロトコルを使用して IOH を予防することを目的とした麻酔管理は、IOH の量と重症度、周術期の合併症、および死亡率を潜在的に低下させる可能性があります。 これらの血行動態の変化を検出して治療するために、治療アルゴリズムと組み合わせた高度な血行動態モニタリングを使用できます [8]。

低血圧予測指数 (HPI) アルゴリズムは、Edwards Lifesciences (アーバイン、米国) によって最近確立されました。 Edward のモニタリング プラットフォーム (HemoSphere) に基づいた HPI は、IOH を発症の 15 分前まで予測することを目的としたモニタリング ツールです [9、10]。 HPI は 1 から 100 までの無単位の数値であり、数値が大きくなるほど、将来イベントが発生するリスクが高くなります。 HPI は、機械学習手法を使用して開発され、200,000 を超える患者の低血圧イベントから開発されたデータ駆動型モデルであり、動脈圧波形の特徴に基づいて今後の低血圧イベントを予測します [9]。

HPI が 85 を超えると、モニター ヘモスフィアは次の血行動態パラメータを示す二次画面を提供します: 体液反応性の指標としての 1 回拍出量変動 (SVV) - 前負荷、心臓収縮性の指標としての放射状 dP/dtmax、および動的エラスタンス (Eadyn) として抵抗の動的指標 - 後負荷。 血行力学的変数、血行力学的診断ガイダンス、および治療プロトコルの定義により、差し迫った低血圧の根本的な原因の決定と治療が可能になるはずです。

早期警告システムを使用して低血圧を予測しても、必ずしも低血圧が軽減されるとは限りません。 主要な非心臓手術中の時間加重平均 [11] によって測定される低血圧の量の減少における HPI の使用の有効性を調査する無作為化臨床試験はほとんどありません [3、12]。

適格な患者は、コンピューター化されたランダム化フォーム（ww.randomization.com）に従って、研究の2つのグループのいずれかに割り当てられます。 患者が手術室の前投薬ホールに到着すると、末梢静脈アクセスが配置されます。 患者の割り当てグループに基づいて、次の血行動態モニタリングが開始されます。

• グループ C - 制御: EV1000 モニター (Flotrac センサー付き) を介して
• グループ HPI - プロアクティブ: HemoSphere プラットフォーム経由 (Acumen Flotrac センサーを使用)

次のタイムポイントが記録されます。

T0: ニュートラル位置のベッドでの機械のキャリブレーション、ベースライン MAP の注釈付きパラメーターの記録。 T1: 標準的な臨床診療と同様に、RLS を 3ml/kg/h で注入。 T2：通常の標準的な臨床診療と同様に、全身麻酔導入前に局所麻酔下で橈骨動脈にカニューレ挿入。 T3: 必要に応じて神経軸麻酔の実施。 T4: プロポフォール、スフェンタニル、および臭化ロクロニウムによる全身麻酔 GA) の標準導入。セボフルランとスフェンタニルによるGAの維持; T5: 患者の割り当てグループに基づく差別化された血行動態管理。 T6: 継続的なモニタリング下での手術。

グループ C: 標準プロトコル グループ C では、心臓の最適化に基づいて血行動態管理が行われます。 輸液ボーラスは、1 回拍出量指数 (SVI) を最適化することを目的とした個別化された目標指向療法 (GDT) プロトコルを使用して与えられます [13]。 患者は、RL ソリューションを使用して、5 分以内に 250 ml の液体チャレンジを受けます。 輸液反応性は、SVI の 10% 以上の増加として定義されます。 最大一回拍出量は、輸液チャレンジに反応して 20 分以上持続する少なくとも 10% の SVI の持続的上昇がないこととして定義されます。 外科的処置の開始前にSVIの最大値を最初に決定するために、500ml以下の液体が投与されます。 麻酔導入後に SVI の最大値が決定されると、SVI は介入期間中維持され、必要に応じてその後の液体のボーラスが行われます。

最終的な低血圧エピソードの治療には、臨床状況に応じて、エテレフリンまたはエフェドリンが使用されます。 必要に応じて、ノルアドレナリンおよび/または他の昇圧剤または強心薬の持続注入が開始されます。

EV1000 モニターで検出されたすべての血行動態パラメータと採用された措置が記録されます。

グループ HPI: プロアクティブ プロトコル HPI>85 の場合、以下のモダリティに従って低血圧を予防します。 最初のステップは、250 ml RLS のボーラスによる SVV の最適化 (SVV > 13% の場合) です。 dP/dtmax < 400 (または減少傾向) の場合、2.5 ～ 5 mcg/Kg/分のドブタミン注入が開始されます。 Eadyn < 0.9 の場合、0.1 mcg/kg/min のノルエピネフリン注入が開始されます。

血行動態モニタリングおよび採用した措置に関するすべてのデータを記録し、続いて分析して、2つのグループの低血圧イベントの発生率と期間を比較します。 術中低血圧の実体を計算するために、次の手法が使用されます: アーティファクトの除去後、TWA MAP (時間加重平均平均動脈圧)

統計計画 データは、記述統計の適用を通じて、人口統計学的および臨床的特徴で説明されます。 質的変数は、絶対度数とパーセンテージの表を使用して説明されます。連続量的変数は、中央値および四分位範囲として、または正規分布の場合は平均および標準偏差として表示されます。一方、非正規変数は最小値、最大値、および中央値として表示されます。

患者の2つのグループでは、1分を超える65mmHg未満のMAPとして定義される高血圧イベント（および60および55 mmHg未満のMAPを有する重度の低血圧イベント）は、頻度と絶対期間の観点から分析されます。そして、それらの重症度を推定するために、TWA-MAP メソッドを使用した術中モニタリングの 65 mmHg 閾値未満の面積と全長との比率を分単位で表します。 カイ二乗検定を使用して、2 つの発生率を比較します。 独立したサンプルの t-スチューデント検定を使用して、患者の人口統計学的特性と人体測定学的特性の間の統計的に有意な差を評価します。

Shapiro-Wilk 検定はデータ分布の正規性を評価するために使用され、sd 検定は分散の同等性を検証するために使用されます。

Mann-Whitney 検定は、正規分布していないデータを比較するために、独立したサンプルに使用されます。

副次的結果の評価に関して、研究者は、期待および検出された頻度に応じて、カイ二乗またはフィッシャーの正確確率検定のいずれかに基づいて、95% 信頼区間と p 値を使用して相対リスクを報告します。

p値

サンプルサイズ 国際的な文献は、実体と期間に関して、低血圧イベントの 75% の減少が臨床的に重要であると考えることに同意しています。 内部データベースの 1 つ (データはまだ公開されていません) によると、婦人科腫瘍手術中の平均 TWA-MAP は 0.5 mmHg です。 したがって、サンプルサイズの計算によると、2 つのグループ間の推定平均差は 0.38 mmHg になります。 以前の臨床試験 11,12 に基づいて、TWA-MAP の標準偏差は 0.51 mmHg と推定されます。 平均差を標準偏差で割ると、結果の次元には 0.74 のサイズ効果があります。 研究者らは、60 人の患者のサンプル (各グループに 30 人) がそのような効果を識別する 80% の能力を持っていると計算しました (α 0.05 の t 検定)。