Voorspelling van hypotensie met HPI-algoritme tijdens grote gynaecologische oncologische chirurgie (HPI-GOS)

Intraoperatieve hypotensie (IOH) is een veelvoorkomende gebeurtenis tijdens algemene anesthesie (GA), met een geschatte incidentie tussen 5% en 99%, volgens de gehanteerde definitie [1].

Eigenlijk wordt een gemiddelde arteriële druk (MAP) van minder dan 65 mmHg beschouwd als een geschikte definitie van IOH [2].

Hypotensie treedt voornamelijk op tijdens anesthesie als gevolg van drie pathofysiologische disregulaties: hypovolemie en daaropvolgend verminderde cardiale output, myocarddepressie en lage systemische vasculaire weerstand [3]. IOH is in verband gebracht met postoperatief acuut acuut nierletsel en myocardletsel; het lijkt erop dat de cumulatieve tijd doorgebracht in hypotensie het risico verhoogt, en dit heeft implicaties aangezien zelfs relatief korte episodes van hypotensie die snel worden behandeld na verloop van tijd de geaccumuleerde hypotensietijd kunnen bereiken die gepaard gaat met verhoogde letselpercentages [4-7]. Daarom kan anesthesiebeheer dat tot doel heeft IOH te voorkomen met behulp van een "proactief" behandelprotocol mogelijk de hoeveelheid en ernst van IOH, perioperatieve complicaties en mortaliteit verminderen. Om deze hemodynamische veranderingen te detecteren en te behandelen, kan geavanceerde hemodynamische monitoring in combinatie met een behandelingsalgoritme worden gebruikt [8].

Het algoritme Hypotension Prediction Index (HPI) is onlangs ontwikkeld door Edwards Lifesciences (Irvine, VS). Gebaseerd op het monitoringplatform van Edward (HemoSphere), is HPI een monitoringtool die tot doel heeft IOH te voorspellen tot 15 minuten voor het begin [9, 10]. HPI is een getal zonder eenheid dat varieert van 1 tot 100, en naarmate het getal toeneemt, neemt het risico toe dat een gebeurtenis zich in de toekomst voordoet. De HPI is ontwikkeld met behulp van machine learning-methoden en is een gegevensgestuurd model dat is ontwikkeld op basis van meer dan 200.000 hypotensieve patiëntgebeurtenissen en het voorspelt aankomende hypotensieve gebeurtenissen op basis van kenmerken van de arteriële drukgolfvorm [9].

Wanneer HPI boven de 85 stijgt, biedt de monitor Hemosphere een secundair scherm dat de volgende hemodynamische parameters toont: slagvolumevariatie (SVV) als indicator van vloeistofresponsiviteit - preload, radiale dP/dtmax als indicator van cardiale contractiliteit en dynamische elasticiteit (Eadyn) als dynamische indicator van weerstand - afterload. Hemodynamische variabelen, hemodynamische diagnostische richtlijnen en de definitie van een behandelprotocol moeten het mogelijk maken om de onderliggende oorzaak van de dreigende hypotensie te bepalen en te behandelen.

Het gebruik van een systeem voor vroegtijdige waarschuwing om hypotensie te voorspellen, leidt niet noodzakelijkerwijs tot vermindering van hypotensie. Er zijn weinig gerandomiseerde klinische onderzoeken om de effectiviteit van het gebruik van HPI te onderzoeken bij het verminderen van de hoeveelheid hypotensie zoals gemeten door tijdgewogen gemiddelde [11] tijdens grote niet-cardiale chirurgie [3, 12].

In aanmerking komende patiënten zullen worden toegewezen aan een van de twee groepen van de studie volgens een geautomatiseerd randomisatieformulier (ww.randomization.com). Zodra de patiënt in de premedicatiehal van de operatiekamer aankomt, wordt een perifere intraveneuze toegang geplaatst. Op basis van de toewijzingsgroep van de patiënt wordt de volgende hemodynamische monitoring gestart:

• Groep C - Besturing: via de EV1000-monitor (met Flotrac-sensor)
• Groep HPI - Proactief: via het HemoSphere-platform (met Acumen Flotrac-sensor)

De volgende tijdstippen worden geregistreerd:

T0: Kalibratie van de machine op het bed in neutrale positie, opnames van de parameters met annotatie van de baseline MAP; T1: Infusie van RLS met 3 ml/kg/u zoals in de standaard klinische praktijk; T2: canulatie van de arteria radialis onder lokale anesthesie vóór inductie van algemene anesthesie, zoals in de normale standaard klinische praktijk; T3: uitvoering van neuraxiale anesthesie indien nodig; T4: standaardinductie van algehele anesthesie GA) met propofol, sufentanil en rocuroniumbromide; onderhoud van GA met sevofluraan en sufentanil; T5: gedifferentieerd hemodynamisch beheer op basis van de toewijzingsgroep van de patiënt; T6: operatie onder continue monitoring.

Groep C: standaardprotocol In groep C wordt het hemodynamische management uitgevoerd op basis van cardiale optimalisatie. Vloeistofbolussen zullen worden gegeven met behulp van een geïndividualiseerde doelgerichte therapie (GDT)-protocol met als doel de slagvolume-index (SVI) te optimaliseren [13]. Patiënten krijgen gedurende 5 minuten 250 ml vloeistofprovocaties met een RL-oplossing. Vloeistofreactiviteit wordt gedefinieerd als een SVI-toename van ≥10%. Maximaal slagvolume wordt gedefinieerd als de afwezigheid van een aanhoudende stijging van de SVI van ten minste 10% gedurende 20 minuten of langer als reactie op een vloeistofprovocatie. Er wordt niet meer dan 500 ml vloeistof toegediend voor de eerste bepaling van de maximale waarde van SVI vóór aanvang van de chirurgische ingreep. Zodra de maximale waarde van SVI is bepaald na inductie van anesthesie, moet SVI gedurende de interventieperiode worden gehandhaafd met daaropvolgende vochtbolussen zoals vereist.

Voor de behandeling van eventuele hypotensieve episodes zal etilefrine of efedrine worden gebruikt, afhankelijk van de klinische situatie. Indien nodig zal een continue infusie van noradrenaline en/of andere vasopressoren of inotropen worden gestart.

Alle met de EV1000-monitor gedetecteerde hemodynamische parameters en de genomen maatregelen worden geregistreerd.

Groep HPI: Proactief Protocol In het geval van HPI>85 wordt hypotensie voorkomen volgens de volgende modaliteiten. De eerste stap is de optimalisatie van SVV (in het geval van SVV>13%) met een bolus van 250 ml RLS. In geval van dP/dtmax < 400 (of in dalende trend) zal een dobutamine-infuus van 2,5 - 5 mcg/kg/min worden gestart. In het geval van Eadyn < 0,9 noradrenaline wordt gestart met een infuus van 0,1 mcg/kg/min.

Alle gegevens met betrekking tot de hemodynamische monitoring en de genomen maatregelen zullen worden geregistreerd en vervolgens geanalyseerd om de incidentie en duur van de hypotensieve gebeurtenissen in de 2 groepen te vergelijken. Om de entiteit van de intraoperatieve hypotensie te berekenen, zal de volgende techniek worden gebruikt: na verwijdering van artefacten, de TWA MAP (time weighted average mean arterial pressure)

Statistisch plan De gegevens worden beschreven in hun demografische en klinische kenmerken door toepassing van beschrijvende statistiek. De kwalitatieve variabelen worden beschreven aan de hand van tabellen met absolute frequenties en percentages; de continue kwantitatieve variabelen worden gepresenteerd als een mediaan en interkwartielbereik of als een gemiddelde en standaarddeviatie wanneer ze normaal verdeeld zijn; terwijl de niet-normale variabelen worden gepresenteerd als minimum-, maximum- en mediaanwaarden.

In de twee patiëntengroepen zullen de hypertensieve gebeurtenissen, gedefinieerd als een MAP lager dan 65 mmHg gedurende > 1 minuut (en de ernstige hypotensieve gebeurtenissen als een MAP lager dan 60 en 55 mmHg), worden geanalyseerd in termen van frequentie en absolute duur. en, om de ernst ervan te schatten, als de verhouding tussen het gebied onder de 65 mmHg-drempel en de totale duur, uitgedrukt in minuten, van intra-operatieve monitoring met behulp van de TWA-MAP-methode. De Chi-kwadraattoets zal worden gebruikt om de twee incidenties te vergelijken. De t-student-test voor onafhankelijke steekproeven zal worden gebruikt om statistisch significante verschillen tussen de demografische en antropometrische kenmerken van de patiënten te evalueren.

De Shapiro-Wilk-test zal worden gebruikt om de normaliteit van de gegevensverdeling te beoordelen, terwijl de sd-test zal worden gebruikt om de gelijkheid van de variantie te verifiëren.

De Mann-Whitney-test zal worden gebruikt voor onafhankelijke steekproeven om de gegevens te vergelijken die niet normaal verdeeld zijn.

Wat betreft de beoordeling van de secundaire uitkomsten, zullen de onderzoekers de relatieve risico's rapporteren met 95% betrouwbaarheidsintervallen en p-waarden op basis van ofwel de chi-kwadraat- of Fisher's exact-test, zoals meer geschikt volgens de verwachte en gedetecteerde frequenties.

Een p-waarde

Steekproefomvang Internationale literatuur stemt ermee in om een ​​vermindering van 75% van de hypotensieve gebeurtenissen in termen van entiteit en duur als klinisch significant te beschouwen. Volgens een van onze interne databases (gegevens nog niet gepubliceerd) is de gemiddelde TWA-MAP tijdens gynaecologische oncologische chirurgie 0,5 mmHg. Het geschatte gemiddelde verschil tussen de twee groepen volgens de berekeningen van de steekproefomvang is dus 0,38 mmHg. Op basis van eerdere klinische onderzoeken 11,12 wordt de TWA-MAP-standaarddeviatie geschat op 0,51 mmHg. Door het gemiddelde verschil te delen door de standaarddeviatie, heeft de resulterende dimensie een grootte-effect van 0,74. De onderzoekers berekenden dat een steekproef van 60 patiënten, 30 voor elke groep, voor 80% in staat is om een ​​dergelijk effect te onderscheiden (t-test met α van 0,05).