Hypotensionsforudsigelse med HPI-algoritme under større gynækologisk onkologisk kirurgi (HPI-GOS)

Intraoperativ hypotension (IOH) repræsenterer en almindelig hændelse under generel anæstesi (GA), med en estimeret forekomst mellem 5 % og 99 %, ifølge den vedtagne definition [1].

Faktisk betragtes et gennemsnitligt arterielt tryk (MAP) under 65 mmHg som en passende definition af IOH [2].

Hypotension opstår hovedsageligt under anæstesi på grund af tre patofysiologiske dysreguleringer: hypovolæmi og efterfølgende nedsat hjertevolumen, myokardiedepression og lav systemisk vaskulær modstand [3]. IOH er blevet forbundet med postoperativ akut akut nyreskade og myokardieskade; det ser ud til, at den kumulative tid brugt i hypotension øger risikoen, og dette har konsekvenser, da selv relativt korte episoder af hypotension, der behandles prompte, over tid kan nå op på akkumuleret hypotensionstid forbundet med øgede skadesrater [4-7]. Derfor kan bedøvelsesbehandling, der sigter mod at forhindre IOH ved hjælp af en "proaktiv" behandlingsprotokol, potentielt reducere mængden og sværhedsgraden af ​​IOH, perioperative komplikationer og dødelighed. For at detektere og behandle disse hæmodynamiske ændringer kan avanceret hæmodynamisk overvågning kombineret med en behandlingsalgoritme anvendes [8].

Hypotension Prediction Index (HPI) algoritmen blev for nylig etableret af Edwards Lifesciences (Irvine, USA). Baseret på Edwards overvågningsplatform (HemoSphere), er HPI et overvågningsværktøj, som har til formål at forudsige IOH op til 15 minutter før dets start [9, 10]. HPI er et enhedsløst tal, der går fra 1 til 100, og efterhånden som tallet stiger, øges risikoen for, at en begivenhed indtræffer i fremtiden. HPI'en blev udviklet ved hjælp af maskinlæringsmetoder og er en datadrevet model udviklet ud fra over 200.000 hypotensive patienthændelser, og den forudsiger kommende hypotensive hændelser baseret på karakteristika ved den arterielle trykbølgeform [9].

Når HPI stiger over 85, giver monitoren Hemosphere en sekundær skærm, der viser følgende hæmodynamiske parametre: slagvolumenvariation (SVV) som indikator for væskerespons - forspænding, radial dP/dtmax som indikator for hjertekontraktilitet og dynamisk elastance (Eadyn) som dynamisk indikator for modstand - efterbelastning. Hæmodynamiske variabler, hæmodynamisk diagnostisk vejledning og definitionen af ​​en behandlingsprotokol bør give mulighed for bestemmelse og behandling af den underliggende årsag til den forestående hypotension.

Brug af et tidligt varslingssystem til at forudsige hypotension fører ikke nødvendigvis til at reducere hypotension. Der er få randomiserede kliniske forsøg til at undersøge effektiviteten af ​​brugen af ​​HPI til at reducere mængden af ​​hypotension målt ved tidsvægtet gennemsnit [11] under større ikke-kardial kirurgi [3, 12].

Berettigede patienter vil blive allokeret i en af ​​de to grupper i undersøgelsen i henhold til en computeriseret randomiseringsformular (ww.randomization.com). Når patienten ankommer til præmedicineringshallen på operationsstuen, vil der blive placeret en perifer intravenøs adgang. Baseret på patientens tildelingsgruppe vil følgende hæmodynamiske monitorering blive startet:

• Gruppe C - Kontrol: gennem EV1000-skærmen (med Flotrac-sensor)
• Group HPI - Proaktiv: gennem HemoSphere-platformen (med Acumen Flotrac-sensor)

Følgende tidspunkter vil blive registreret:

T0: Maskinkalibrering på sengen i neutral position, optagelser af parametrene med anmærkning af baseline MAP; T1: Infusion af RLS ved 3 ml/kg/time som i standard klinisk praksis; T2: kanylering af den radiale arterie under lokalbedøvelse før induktion af generel anæstesi, som i normal standard klinisk praksis; T3: udførelse af neuraksial anæstesi om nødvendigt; T4: standardinduktion af generel anæstesi GA) med propofol, sufentanil og rocuroniumbromid; vedligeholdelse af GA med sevofluran og sufentanil; T5: differentieret hæmodynamisk behandling baseret på patientens tildelingsgruppe; T6: operation under kontinuerlig overvågning.

Gruppe C: Standardprotokol I gruppe C udføres den hæmodynamiske behandling baseret på hjerteoptimering. Væskebolus vil blive givet ved brug af en individualiseret målrettet terapi (GDT) protokol, der sigter mod at optimere slagvolumenindeks (SVI) [13]. Patienterne vil modtage 250 ml væskeudfordringer inden for 5 minutter med en RL-opløsning. Væskerespons vil blive defineret som en SVI-stigning ≥10 %. Maksimalt slagvolumen vil blive defineret som fraværet af en vedvarende stigning i SVI på mindst 10 % vedvarende i 20 minutter eller mere som reaktion på en væskepåvirkning. Der vil ikke blive administreret mere end 500 ml væske til indledende bestemmelse af den maksimale værdi af SVI før start af det kirurgiske indgreb. Når den maksimale værdi af SVI vil blive bestemt efter induktion af anæstesi, skal SVI opretholdes gennem hele interventionsperioden med efterfølgende bolus af væske efter behov.

Til behandling af eventuelle hypotensive episoder vil etilephrin eller efedrin blive brugt, afhængigt af den kliniske situation. Om nødvendigt påbegyndes kontinuerlig infusion af noradrenalin og/eller andre vasopressorer eller inotroper.

Alle de hæmodynamiske parametre, der detekteres med EV1000-monitoren, og de vedtagne foranstaltninger vil blive registreret.

Gruppe HPI: Proaktiv protokol I tilfælde af HPI>85 vil hypotension blive forhindret i henhold til følgende modaliteter. Det første trin vil være optimering af SVV (i tilfælde af SVV>13%) med bolus på 250 ml RLS. I tilfælde af dP/dtmax < 400 (eller i faldende tendens) vil dobutamininfusion påbegyndes 2,5 - 5 mcg/Kg/min. I tilfælde af Eadyn < 0,9 noradrenalin-infusion påbegyndes 0,1 mcg/kg/min.

Alle data i forhold til den hæmodynamiske overvågning og de vedtagne foranstaltninger vil blive registreret og efterfølgende analyseret for at sammenligne forekomsten og varigheden af ​​de hypotensive hændelser i de 2 grupper. For at beregne entiteten af ​​den intraoperative hypotension vil følgende teknik blive brugt: efter fjernelse af artefakter, TWA MAP (tidsvægtet gennemsnitligt arterielt tryk)

Statistisk plan Dataene vil blive beskrevet i deres demografiske og kliniske karakteristika ved anvendelse af beskrivende statistik. De kvalitative variable vil blive beskrevet ved hjælp af tabeller med absolutte frekvenser og procenter; de kontinuerte kvantitative variable vil blive præsenteret som et median- og interkvartilområde eller som en gennemsnitlig og standardafvigelse, når normalfordelt; mens de ikke-normale variable vil blive præsenteret som minimum-, maksimum- og medianværdier.

I de to grupper af patienter vil de hypertensive hændelser, defineret som en MAP lavere end 65 mmHg i > 1 minut (og de alvorlige hypotensive hændelser som havende en MAP lavere end 60 og 55 mmHg), blive analyseret med hensyn til frekvens og absolut varighed og for at estimere deres sværhedsgrad som forholdet mellem arealet under tærsklen på 65 mmHg og den samlede længde, udtrykt i minutter, af intraoperativ overvågning ved brug af TWA-MAP metoden. Chi-kvadrat-testen vil blive brugt til at sammenligne de to forekomster. t-student testen for uafhængige prøver vil blive brugt til at evaluere statistisk signifikante forskelle mellem patienternes demografiske og antropometriske karakteristika.

Shapiro-Wilk-testen vil blive brugt til at vurdere normaliteten af ​​datafordelingen, mens sd-testen vil blive brugt til at verificere variansens lighed.

Mann-Whitney-testen vil blive brugt til uafhængige prøver til at sammenligne data, der ikke er normalfordelt.

Med hensyn til vurderingen af ​​de sekundære resultater, vil efterforskerne rapportere de relative risici med 95 % konfidensintervaller og p-værdier baseret på enten chi kvadratet eller Fishers eksakte test, alt efter hvad der er mere passende i forhold til de forventede og detekterede frekvenser.

En p-værdi

Sample Size International litteratur accepterer at overveje klinisk signifikant en reduktion på 75 % af de hypotensive hændelser med hensyn til entitet og varighed. Ifølge en af ​​vores interne databaser (data endnu ikke offentliggjort) er den gennemsnitlige TWA-MAP under gynækologisk onkologisk kirurgi 0,5 mmHg. Således resulterer den estimerede gennemsnitlige forskel mellem de to grupper i henhold til prøvestørrelsesberegningerne til at være 0,38 mmHg. Baseret på de tidligere kliniske forsøg 11,12 er TWA-MAP standardafvigelsen estimeret til at være 0,51 mmHg. Ved at dividere middelforskellen med standardafvigelsen har den resulterende dimension en størrelseseffekt på 0,74. Efterforskerne beregnede, at en prøve på 60 patienter, 30 for hver gruppe, har 80 % evne til at skelne en sådan effekt (t-test med α på 0,05).