Previsão de hipotensão com algoritmo HPI durante cirurgia oncológica ginecológica de grande porte (HPI-GOS)

A hipotensão intraoperatória (HIO) representa um evento comum durante a anestesia geral (AG), com incidência estimada entre 5% e 99%, conforme definição adotada [1].

Na verdade, uma pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 mmHg é considerada uma definição adequada de IOH [2].

A hipotensão ocorre principalmente durante a anestesia devido a três desregulações fisiopatológicas: hipovolemia e diminuição consecutiva do débito cardíaco, depressão miocárdica e baixa resistência vascular sistêmica [3]. A IOH tem sido associada a lesão renal aguda pós-operatória e lesão miocárdica; parece que o tempo cumulativo gasto em hipotensão aumenta o risco, e isso tem implicações, pois mesmo episódios relativamente curtos de hipotensão tratados prontamente podem, ao longo do tempo, atingir o tempo de hipotensão acumulada associado a taxas aumentadas de lesões [4-7]. Portanto, o manejo anestésico que visa prevenir a IOH usando um protocolo de tratamento "pró-ativo" pode potencialmente reduzir a quantidade e a gravidade da IOH, as complicações perioperatórias e a mortalidade. A fim de detectar e tratar essas alterações hemodinâmicas, pode-se usar o monitoramento hemodinâmico avançado combinado com um algoritmo de tratamento [8].

O algoritmo Hypotension Prediction Index (HPI) foi recentemente estabelecido pela Edwards Lifesciences (Irvine, EUA). Baseado na plataforma de monitoramento de Edward (HemoSphere), o HPI é uma ferramenta de monitoramento que visa prever a IOH até 15 minutos antes de seu início [9, 10]. O HPI é um número sem unidade que varia de 1 a 100 e, à medida que o número aumenta, aumenta o risco de um evento ocorrer no futuro. O HPI foi desenvolvido usando métodos de aprendizado de máquina e é um modelo orientado a dados desenvolvido a partir de mais de 200.000 eventos de pacientes hipotensos e prevê eventos hipotensivos futuros com base nas características da forma de onda da pressão arterial [9].

Quando o HPI sobe acima de 85, o monitor Hemosphere fornece uma tela secundária mostrando os seguintes parâmetros hemodinâmicos: variação do volume sistólico (SVV) como indicador de responsividade a fluidos - pré-carga, dP/dtmax radial como indicador de contratilidade cardíaca e elastância dinâmica (Eadyn) como indicador dinâmico de resistência - pós-carga. As variáveis ​​hemodinâmicas, a orientação diagnóstica hemodinâmica e a definição de um protocolo de tratamento devem permitir a determinação e o tratamento da causa subjacente da hipotensão iminente.

O uso de um sistema de alerta precoce para prever a hipotensão não leva necessariamente à redução da hipotensão. Existem poucos ensaios clínicos randomizados para investigar a eficácia do uso de HPI na redução da quantidade de hipotensão medida pela média ponderada pelo tempo [11] durante cirurgia não cardíaca de grande porte [3, 12].

Os pacientes elegíveis serão alocados em um dos dois grupos do estudo de acordo com um formulário de randomização computadorizado (ww.randomization.com). Assim que o paciente chegar à sala de pré-medicação da sala de cirurgia, um acesso intravenoso periférico será colocado. Com base no grupo de alocação do paciente, será iniciada a seguinte monitorização hemodinâmica:

• Grupo C - Controle: através do monitor EV1000 (com sensor Flotrac)
• Grupo HPI - Proactive: através da plataforma HemoSphere (com sensor Acumen Flotrac)

Os seguintes pontos de tempo serão registrados:

T0: Calibração da máquina no leito em posição neutra, registros dos parâmetros com anotação do MAP de linha de base; T1: Infusão de RLS a 3ml/kg/h conforme prática clínica padrão; T2: canulação da artéria radial sob anestesia local antes da indução da anestesia geral, como na prática clínica padrão normal; T3: realização de anestesia neuroaxial se necessário; T4: indução padrão da anestesia geral GA) com propofol, sufentanil e brometo de rocurônio; manutenção da AG com sevoflurano e sufentanil; T5: manejo hemodinâmico diferenciado com base no grupo de alocação do paciente; T6: cirurgia sob monitorização contínua.

Grupo C: Protocolo Padrão No grupo C o manejo hemodinâmico será realizado com base na otimização cardíaca. Bolus de fluidos serão administrados com o uso de um protocolo individualizado de terapia direcionada por metas (GDT) com o objetivo de otimizar o índice de volume sistólico (SVI) [13]. Os pacientes receberão desafios de fluidos de 250 ml, com duração de 5 minutos, com uma solução RL. A capacidade de resposta a fluidos será definida como um aumento de SVI ≥10%. O volume sistólico máximo será definido como a ausência de um aumento sustentado no SVI de pelo menos 10% sustentado por 20 minutos ou mais em resposta a um desafio de fluido. Não serão administrados mais de 500 ml de fluido para determinação inicial do valor máximo de SVI antes do início do procedimento cirúrgico. Uma vez que o valor máximo de SVI será determinado após a indução da anestesia, o SVI deve ser mantido durante todo o período de intervenção com bolus subsequentes de fluidos conforme necessário.

Para o tratamento de eventuais episódios hipotensivos, será utilizada etilefrina ou efedrina, dependendo da situação clínica. Se necessário, será iniciada infusão contínua de noradrenalina e/ou outros vasopressores ou inotrópicos.

Serão registrados todos os parâmetros hemodinâmicos detectados com o monitor EV1000 e as medidas adotadas.

Grupo HPI: Protocolo proativo Em caso de HPI>85, a hipotensão será prevenida de acordo com as seguintes modalidades. O primeiro passo será a otimização da VVS (no caso de VVS>13%) com bolus de 250 ml RLS. Em caso de dP/dtmax < 400 (ou em tendência decrescente) será iniciada infusão de dobutamina 2,5 - 5 mcg/Kg/min. Em caso de Eadyn < 0,9 infusão de norepinefrina 0,1 mcg/kg/min será iniciada.

Todos os dados relativos à monitorização hemodinâmica e às medidas adotadas serão registrados e posteriormente analisados ​​para comparação da incidência e duração dos eventos hipotensivos nos 2 grupos. Para calcular a entidade da hipotensão intraoperatória será utilizada a seguinte técnica: após a retirada dos artefatos, o TWA MAP (tempo ponderado da pressão arterial média média)

Plano estatístico Os dados serão descritos em suas características demográficas e clínicas por meio da aplicação de estatística descritiva. As variáveis ​​qualitativas serão descritas por meio de tabelas de frequências absolutas e percentuais; as variáveis ​​quantitativas contínuas serão apresentadas como mediana e intervalo interquartílico ou como média e desvio padrão quando distribuídas normalmente; enquanto as variáveis ​​não normais serão apresentadas como valores mínimos, máximos e medianos.

Nos dois grupos de pacientes, os eventos hipertensivos, definidos como PAM menor que 65mmHg por > 1 minuto (e os eventos hipotensivos graves como PAM menor que 60 e 55 mmHg), serão analisados ​​em termos de frequência e duração absoluta e, para estimar sua gravidade, como a razão entre a área abaixo do limiar de 65 mmHg e o tempo total, expresso em minutos, da monitorização intraoperatória pelo método TWA-MAP. O teste Qui-quadrado será utilizado para comparar as duas incidências. O teste t-student para amostras independentes será utilizado para avaliar diferenças estatisticamente significativas entre as características demográficas e antropométricas dos pacientes.

O teste Shapiro-Wilk será utilizado para avaliar a normalidade da distribuição dos dados, enquanto o teste sd será utilizado para verificar a igualdade da variância.

O teste de Mann-Whitney será utilizado para amostras independentes para comparar os dados que não são normalmente distribuídos.

Quanto à avaliação dos desfechos secundários, os investigadores relatarão os riscos relativos com intervalos de confiança de 95% e valores de p baseados no teste do qui-quadrado ou exato de Fisher, conforme mais apropriado de acordo com as frequências esperadas e detectadas.

Um valor-p

Tamanho da amostra A literatura internacional concorda em considerar clinicamente significativa uma redução de 75% dos eventos hipotensivos em termos de entidade e duração. De acordo com um de nossos bancos de dados internos (dados ainda não publicados), a TWA-MAP média durante a cirurgia oncológica ginecológica é de 0,5 mmHg. Assim, a diferença média estimada entre os dois grupos de acordo com os cálculos do tamanho da amostra resulta em 0,38 mmHg. Com base nos ensaios clínicos anteriores 11,12, o desvio padrão TWA-MAP é estimado em 0,51 mmHg. Dividindo a diferença média pelo desvio padrão, a dimensão resultante tem um efeito de tamanho de 0,74. Os pesquisadores calcularam que uma amostra de 60 pacientes, 30 para cada grupo, tem 80% de capacidade de discriminar tal efeito (teste t com α de 0,05).