Predikce hypotenze s algoritmem HPI během velké gynekologické onkologické operace (HPI-GOS)

Intraoperační hypotenze (IOH) představuje běžnou příhodu během celkové anestezie (GA), s odhadovanou incidencí mezi 5 % a 99 %, podle přijaté definice [1].

Ve skutečnosti je střední arteriální tlak (MAP) pod 65 mmHg považován za vhodnou definici IOH [2].

Hypotenze se vyskytuje hlavně během anestezie v důsledku tří patofyziologických dysregulací: hypovolemie a následně sníženého srdečního výdeje, deprese myokardu a nízké systémové vaskulární rezistence [3]. IOH je spojován s pooperačním akutním poškozením ledvin a poškozením myokardu; zdá se, že kumulativní doba strávená v hypotenzi zvyšuje riziko, a to má důsledky, protože i relativně krátké epizody hypotenze, které jsou okamžitě léčeny, mohou časem dosáhnout akumulované doby hypotenze spojené se zvýšenou mírou poranění [4–7]. Proto anestetický management, jehož cílem je zabránit IOH pomocí „proaktivního“ léčebného protokolu, může potenciálně snížit množství a závažnost IOH, perioperační komplikace a mortalitu. K detekci a léčbě těchto hemodynamických změn lze použít pokročilé monitorování hemodynamiky v kombinaci s léčebným algoritmem [8].

Algoritmus Hypotension Prediction Index (HPI) byl nedávno zaveden společností Edwards Lifesciences (Irvine, USA). HPI je monitorovací nástroj založený na Edwardově monitorovací platformě (HemoSphere), jehož cílem je predikovat IOH až 15 minut před jeho nástupem [9, 10]. HPI je bezjednotkové číslo, které se pohybuje od 1 do 100, a jak se číslo zvyšuje, zvyšuje se riziko, že v budoucnu dojde k události. HPI byl vyvinut pomocí metod strojového učení a je to datově řízený model vyvinutý z více než 200 000 příhod hypotenzních pacientů a předpovídá nadcházející hypotenzní příhody na základě vlastností křivky arteriálního tlaku [9].

Když HPI stoupne nad 85, monitor Hemosphere zobrazí sekundární obrazovku zobrazující následující hemodynamické parametry: variace zdvihového objemu (SVV) jako indikátor reakce na tekutiny - předpětí, radiální dP/dtmax jako indikátor srdeční kontraktility a dynamická elastance (Eadyn) jako dynamický indikátor odporu - dotížení. Hemodynamické proměnné, hemodynamické diagnostické vedení a definice léčebného protokolu by měly umožnit stanovení a léčbu základní příčiny hrozící hypotenze.

Použití systému včasného varování k předpovědi hypotenze nemusí nutně vést ke snížení hypotenze. Existuje několik randomizovaných klinických studií, které by zkoumaly účinnost použití HPI při snižování množství hypotenze měřené časově váženým průměrem [11] během velkých nekardiálních operací [3, 12].

Vhodní pacienti budou rozděleni do jedné ze dvou skupin studie podle počítačového randomizačního formuláře (ww.randomization.com). Po příchodu pacienta na premedikační sál operačního sálu bude zaveden periferní intravenózní přístup. Na základě alokační skupiny pacienta bude zahájeno následující hemodynamické monitorování:

• Skupina C - Ovládání: prostřednictvím monitoru EV1000 (se senzorem Flotrac)
• Group HPI – Proaktivní: prostřednictvím platformy HemoSphere (se senzorem Acumen Flotrac)

Budou zaznamenány následující časové body:

T0: Kalibrace stroje na lůžku v neutrální poloze, záznamy parametrů s anotací základní čáry MAP; T1: Infuze RLS při 3 ml/kg/h jako ve standardní klinické praxi; T2: kanylace a. radialis v lokální anestezii před uvedením do celkové anestezie, jako v běžné standardní klinické praxi; T3: provedení neuraxiální anestezie v případě potřeby; T4: standardní úvod do celkové anestezie GA) propofolem, sufentanilem a rokuronium bromidem; udržování GA sevofluranem a sufentanilem; T5: diferencovaný hemodynamický management založený na alokační skupině pacienta; T6: operace pod nepřetržitým sledováním.

Skupina C: Standardní protokol Ve skupině C bude hemodynamický management prováděn na základě optimalizace srdce. Tekutinové bolusy budou podávány s použitím protokolu individualizované cílené terapie (GDT) s cílem optimalizovat index tepového objemu (SVI) [13]. Pacienti dostanou 250 ml tekutiny v průběhu 5 minut s RL roztokem. Reakce na tekutiny bude definována jako zvýšení SVI ≥10 %. Maximální zdvihový objem bude definován jako nepřítomnost trvalého nárůstu SVI alespoň o 10 % trvajícího po dobu 20 minut nebo déle v reakci na výzvu tekutinou. Pro prvotní stanovení maximální hodnoty SVI před zahájením operačního výkonu nebude podáno více než 500 ml tekutiny. Jakmile bude po úvodu do anestezie stanovena maximální hodnota SVI, musí se SVI udržovat po celou dobu intervence s následnými bolusy tekutin podle potřeby.

K léčbě případných hypotenzních epizod se v závislosti na klinické situaci použije etilefrin nebo efedrin. V případě potřeby bude zahájena kontinuální infuze noradrenalinu a/nebo jiných vazopresorů nebo inotropů.

Všechny hemodynamické parametry detekované monitorem EV1000 a přijatá opatření budou zaznamenány.

Skupinový HPI: Proaktivní protokol V případě HPI>85 bude hypotenzi zabráněno podle následujících modalit. Prvním krokem bude optimalizace SVV (v případě SVV>13 %) bolusem 250 ml RLS. V případě dP/dtmax < 400 (nebo s klesajícím trendem) bude zahájena infuze dobutaminu 2,5 - 5 mcg/kg/min. V případě Eadyn < 0,9 bude zahájena infuze norepinefrinu 0,1 mcg/kg/min.

Všechna data týkající se hemodynamického monitorování a přijatých opatření budou zaznamenána a následně analyzována pro srovnání výskytu a trvání hypotenzních příhod ve 2 skupinách. Pro výpočet entity intraoperační hypotenze bude použita následující technika: po odstranění artefaktů TWA MAP (časově vážený průměrný arteriální tlak)

Statistický plán Data budou popsána v jejich demografických a klinických charakteristikách pomocí aplikace deskriptivní statistiky. Kvalitativní proměnné budou popsány pomocí tabulek absolutních četností a procent; spojité kvantitativní proměnné budou prezentovány jako medián a interkvartilní rozmezí nebo jako průměr a standardní odchylka při normálním rozdělení; zatímco nenormální proměnné budou prezentovány jako minimální, maximální a střední hodnoty.

U dvou skupin pacientů budou hypertenzní příhody definované jako MAP nižší než 65 mmHg po dobu > 1 minuty (a závažné hypotenzní příhody s MAP nižší než 60 a 55 mmHg) analyzovány z hlediska frekvence a absolutního trvání. a pro odhad jejich závažnosti jako poměr mezi plochou pod prahem 65 mmHg a celkovou délkou, vyjádřenou v minutách, intraoperačního monitorování metodou TWA-MAP. K porovnání těchto dvou výskytů bude použit Chí-kvadrát test. K vyhodnocení statisticky významných rozdílů mezi demografickými a antropometrickými charakteristikami pacientů bude použit t-student test pro nezávislé vzorky.

K posouzení normality rozložení dat bude použit Shapiro-Wilkův test, zatímco k ověření rovnosti rozptylu bude použit sd test.

Mann-Whitney test bude použit pro nezávislé vzorky k porovnání dat, která nejsou normálně distribuována.

Pokud jde o hodnocení sekundárních výsledků, vyšetřovatelé budou hlásit relativní rizika s 95% intervaly spolehlivosti a hodnotami p na základě buď chi kvadrátu nebo Fisherova exaktního testu, jak je vhodnější podle očekávaných a detekovaných frekvencí.

P-hodnota

Velikost vzorku Mezinárodní literatura souhlasí s tím, že se považuje za klinicky významné snížení hypotenzních příhod o 75 % z hlediska entity a trvání. Podle jedné z našich interních databází (údaje dosud nepublikované) je průměrná hodnota TWA-MAP při gynekologické onkologické operaci 0,5 mmHg. Odhadovaný průměrný rozdíl mezi těmito dvěma skupinami podle výpočtů velikosti vzorku je tedy 0,38 mmHg. Na základě předchozích klinických studií11,12 se směrodatná odchylka TWA-MAP odhaduje na 0,51 mmHg. Po dělení středního rozdílu směrodatnou odchylkou má výsledný rozměr vliv velikosti 0,74. Výzkumníci vypočítali, že vzorek 60 pacientů, 30 z každé skupiny, má 80% schopnost rozlišit takový účinek (t-test s α 0,05).