Previsione dell'ipotensione con l'algoritmo HPI durante la chirurgia oncologica ginecologica maggiore (HPI-GOS)

L'ipotensione intraoperatoria (IOH) rappresenta un evento comune durante l'anestesia generale (GA), con un'incidenza stimata tra il 5% e il 99%, secondo la definizione adottata [1].

In realtà, una pressione arteriosa media (MAP) inferiore a 65 mmHg è considerata una definizione appropriata di IOH [2].

L'ipotensione si verifica principalmente durante l'anestesia a causa di tre disregolazioni fisiopatologiche: ipovolemia e conseguente diminuzione della gittata cardiaca, depressione miocardica e basse resistenze vascolari sistemiche [3]. IOH è stata associata a danno renale acuto postoperatorio e danno miocardico; sembra che il tempo cumulativo trascorso in ipotensione aumenti il ​​rischio, e questo ha implicazioni in quanto anche episodi di ipotensione relativamente brevi che vengono trattati tempestivamente possono nel tempo raggiungere il tempo di ipotensione accumulato associato ad un aumento dei tassi di infortunio [4-7]. Pertanto, la gestione anestetica che mira a prevenire la IOH utilizzando un protocollo di trattamento "proattivo" potrebbe potenzialmente ridurre la quantità e la gravità della IOH, le complicanze perioperatorie e la mortalità. Per rilevare e trattare queste alterazioni emodinamiche, è possibile utilizzare il monitoraggio emodinamico avanzato combinato con un algoritmo di trattamento [8].

L'algoritmo Hypotension Prediction Index (HPI) è stato recentemente stabilito da Edwards Lifesciences (Irvine, USA). Basato sulla piattaforma di monitoraggio di Edward (HemoSphere), HPI è uno strumento di monitoraggio che mira a prevedere la IOH fino a 15 minuti prima della sua insorgenza [9, 10]. L'HPI è un numero senza unità che va da 1 a 100 e, all'aumentare del numero, aumenta il rischio che un evento si verifichi in futuro. L'HPI è stato sviluppato utilizzando metodi di apprendimento automatico ed è un modello basato sui dati sviluppato da oltre 200.000 eventi di pazienti ipotensivi e prevede eventi ipotensivi imminenti in base alle caratteristiche della forma d'onda della pressione arteriosa [9].

Quando l'HPI sale oltre 85, il monitor Hemosphere fornisce una schermata secondaria che mostra i seguenti parametri emodinamici: variazione del volume sistolico (SVV) come indicatore della risposta ai fluidi - precarico, dP/dtmax radiale come indicatore della contrattilità cardiaca ed elastanza dinamica (Eadyn) come indicatore dinamico di resistenza - postcarico. Le variabili emodinamiche, la guida diagnostica emodinamica e la definizione di un protocollo di trattamento dovrebbero consentire la determinazione e il trattamento della causa sottostante dell'imminente ipotensione.

L'utilizzo di un sistema di allerta precoce per prevedere l'ipotensione non porta necessariamente a ridurre l'ipotensione. Ci sono pochi studi clinici randomizzati per indagare l'efficacia dell'uso di HPI nel ridurre la quantità di ipotensione misurata dalla media ponderata nel tempo [11] durante la chirurgia maggiore non cardiaca [3, 12].

I pazienti eleggibili saranno assegnati in uno dei due gruppi dello studio secondo un modulo di randomizzazione computerizzato (ww.randomization.com). Una volta che il paziente arriva nella sala di premedicazione della sala operatoria, verrà posizionato un accesso endovenoso periferico. In base al gruppo di assegnazione del paziente, verrà avviato il seguente monitoraggio emodinamico:

• Gruppo C - Controllo: attraverso il monitor EV1000 (con sensore Flotrac)
• Gruppo HPI - Proattivo: attraverso la piattaforma HemoSphere (con sensore Acumen Flotrac)

Verranno registrati i seguenti punti temporali:

T0: Calibrazione della macchina sul letto in posizione neutra, registrazioni dei parametri con annotazione della MAP di riferimento; T1: Infusione di RLS a 3 ml/kg/h come nella pratica clinica standard; T2: cannulazione dell'arteria radiale in anestesia locale prima dell'induzione dell'anestesia generale, come nella normale pratica clinica standard; T3: esecuzione di anestesia neuroassiale se necessaria; T4: induzione standard dell'anestesia generale GA) con propofol, sufentanil e rocuronio bromuro; mantenimento di GA con sevoflurano e sufentanil; T5: gestione emodinamica differenziata in base al gruppo di assegnazione del paziente; T6: intervento chirurgico sotto monitoraggio continuo.

Gruppo C: protocollo standard Nel gruppo C verrà eseguita la gestione emodinamica basata sull'ottimizzazione cardiaca. I boli fluidi verranno somministrati con l'uso di un protocollo di terapia mirata individualizzata (GDT) volto a ottimizzare l'indice del volume sistolico (SVI) [13]. I pazienti riceveranno sfide fluide da 250 ml, entro la durata di 5 minuti, con una soluzione RL. La reattività ai fluidi sarà definita come un aumento di SVI ≥10%. Il volume sistolico massimo sarà definito come l'assenza di un aumento sostenuto di SVI di almeno il 10% sostenuto per 20 minuti o più in risposta a una sfida fluida. Non verranno somministrati più di 500 ml di fluido per la determinazione iniziale del valore massimo di SVI prima dell'inizio della procedura chirurgica. Una volta che il valore massimo di SVI sarà determinato dopo l'induzione dell'anestesia, SVI deve essere mantenuto per tutto il periodo di intervento con successivi boli di liquidi come richiesto.

Per il trattamento di eventuali episodi ipotensivi si utilizzerà etilefrina o efedrina, a seconda della situazione clinica. Se necessario, verrà avviata l'infusione continua di noradrenalina e/o altri vasopressori o inotropi.

Verranno registrati tutti i parametri emodinamici rilevati con il monitor EV1000 e le misure adottate.

Gruppo HPI: Protocollo Proattivo In caso di HPI>85, l'ipotensione sarà prevenuta secondo le seguenti modalità. Il primo passo sarà l'ottimizzazione di SVV (in caso di SVV>13%) con bolo di 250 ml RLS. In caso di dP/dtmax < 400 (o in trend decrescente) si inizierà l'infusione di dobutamina 2,5 - 5 mcg/Kg/min. In caso di Eadyn < 0,9 verrà avviata l'infusione di norepinefrina a 0,1 mcg/kg/min.

Tutti i dati relativi al monitoraggio emodinamico e alle misure adottate verranno registrati e successivamente analizzati per confrontare l'incidenza e la durata degli eventi ipotensivi nei 2 gruppi. Per calcolare l'entità dell'ipotensione intraoperatoria verrà utilizzata la seguente tecnica: dopo la rimozione degli artefatti, la TWA MAP (pressione arteriosa media ponderata nel tempo)

Piano statistico I dati saranno descritti nelle loro caratteristiche demografiche e cliniche attraverso l'applicazione di statistiche descrittive. Le variabili qualitative saranno descritte mediante tabelle di frequenze assolute e percentuali; le variabili quantitative continue saranno presentate come mediana e intervallo interquartile o come media e deviazione standard se distribuite normalmente; mentre le variabili non normali saranno presentate come valori minimo, massimo e mediano.

Nei due gruppi di pazienti, gli eventi ipertensivi, definiti come MAP inferiore a 65 mmHg per > 1 minuto (e gli eventi ipotensivi severi come aventi MAP inferiore a 60 e 55 mmHg), saranno analizzati in termini di frequenza e durata assoluta e, per stimarne la gravità, come rapporto tra l'area sotto la soglia dei 65 mmHg e la durata totale, espressa in minuti, del monitoraggio intraoperatorio con la metodica TWA-MAP. Il test Chi-quadrato verrà utilizzato per confrontare le due incidenze. Il test t-student per campioni indipendenti sarà utilizzato per valutare differenze statisticamente significative tra le caratteristiche demografiche e antropometriche dei pazienti.

Il test di Shapiro-Wilk sarà utilizzato per valutare la normalità della distribuzione dei dati, mentre il test sd sarà utilizzato per verificare l'uguaglianza della varianza.

Il test di Mann-Whitney sarà utilizzato per campioni indipendenti per confrontare i dati che non sono normalmente distribuiti.

Per quanto riguarda la valutazione degli esiti secondari, i ricercatori riporteranno i rischi relativi con intervalli di confidenza al 95% e valori p basati sul chi quadrato o sul test esatto di Fisher, come più appropriato in base alle frequenze previste e rilevate.

Un valore p

Dimensione del campione La letteratura internazionale concorda nel ritenere clinicamente significativa una riduzione del 75% degli eventi ipotensivi in ​​termini di entità e durata. Secondo uno dei nostri database interni (dati non ancora pubblicati), il TWA-MAP medio durante la chirurgia oncologica ginecologica è di 0,5 mmHg. Pertanto, la differenza media stimata tra i due gruppi in base ai calcoli della dimensione del campione risulta essere di 0,38 mmHg. Sulla base dei precedenti studi clinici 11,12 la deviazione standard TWA-MAP è stimata in 0,51 mmHg. Dividendo la differenza media per la deviazione standard, la dimensione risultante ha un effetto dimensione di 0,74. I ricercatori hanno calcolato che un campione di 60 pazienti, 30 per ciascun gruppo, ha l'80% di capacità di discriminare tale effetto (t-test con α di 0,05).