Hypotension ennustaminen HPI-algoritmilla suuren gynekologisen onkologisen leikkauksen aikana (HPI-GOS)

Intraoperatiivinen hypotensio (IOH) on yleinen tapahtuma yleisanestesian (GA) aikana, ja sen arvioitu esiintyvyys on 5–99 % hyväksytyn määritelmän mukaan [1].

Itse asiassa alle 65 mmHg:n keskimääräistä valtimopainetta (MAP) pidetään sopivana IOH:n määritelmänä [2].

Hypotensiota esiintyy pääasiassa anestesian aikana kolmen patofysiologisen säätelyhäiriön vuoksi: hypovolemia ja peräkkäin alentunut sydämen minuuttitilavuus, sydänlihaksen lamaantuminen ja matala systeeminen verisuoniresistanssi [3]. IOH on yhdistetty postoperatiiviseen akuuttiin akuuttiin munuaisvaurioon ja sydänlihasvaurioon; näyttää siltä, ​​että hypotensiossa vietetty kumulatiivinen aika lisää riskiä, ​​ja tällä on seurauksia, koska jopa suhteellisen lyhyet hypotensiojaksot, jotka hoidetaan nopeasti, voivat ajan myötä saavuttaa kertyneen hypotensioajan, joka liittyy lisääntyneisiin vammojen määrään [4-7]. Siksi anestesiahoito, jonka tarkoituksena on estää IOH:ta käyttämällä "proaktiivista" hoitoprotokollaa, saattaa mahdollisesti vähentää IOH:n määrää ja vakavuutta, perioperatiivisia komplikaatioita ja kuolleisuutta. Näiden hemodynaamisten muutosten havaitsemiseksi ja hoitamiseksi voidaan käyttää edistynyttä hemodynaamista seurantaa yhdistettynä hoitoalgoritmiin [8].

Hypotension Prediction Index (HPI) -algoritmin perusti äskettäin Edwards Lifesciences (Irvine, USA). Edwardin monitorointialustaan ​​(HemoSphere) perustuva HPI on seurantatyökalu, jonka tavoitteena on ennustaa IOH jopa 15 minuuttia ennen sen alkamista [9, 10]. HPI on yksikkötön luku, joka vaihtelee 1:stä 100:aan, ja luvun kasvaessa kasvaa tulevaisuudessa tapahtuvan tapahtuman riski. HPI on kehitetty koneoppimismenetelmiä käyttäen, ja se on dataohjattu malli, joka on kehitetty yli 200 000 hypotensiivisen potilaan tapahtumasta ja se ennustaa tulevia hypotensiivisiä tapahtumia valtimopaineen aaltomuodon ominaisuuksien perusteella [9].

Kun HPI kohoaa yli 85:n, monitori Hemosphere tarjoaa toissijaisen näytön, joka näyttää seuraavat hemodynaamiset parametrit: iskutilavuuden vaihtelu (SVV) nesteen vasteen indikaattorina - esikuormitus, radiaalinen dP/dtmax sydämen supistumiskyvyn indikaattorina ja dynaaminen elastisuus (Eadyn) dynaaminen vastuksen indikaattori - jälkikuormitus. Hemodynaamisten muuttujien, hemodynaamisten diagnostisten ohjeiden ja hoitosuunnitelman määrittelyn pitäisi mahdollistaa uhkaavan hypotension taustalla olevan syyn määrittäminen ja hoito.

Varhaisvaroitusjärjestelmän käyttäminen hypotension ennustamiseen ei välttämättä vähennä hypotensiota. On olemassa muutamia satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia, joissa tutkitaan HPI:n käytön tehokkuutta hypotension määrän vähentämisessä mitattuna aikapainotetulla keskiarvolla [11] suuren ei-sydänleikkauksen aikana [3, 12].

Tukikelpoiset potilaat jaetaan toiseen kahdesta tutkimusryhmästä tietokoneistetun satunnaistuslomakkeen (ww.randomization.com) mukaisesti. Kun potilas saapuu leikkaussalin esilääkityssaliin, hänelle asetetaan perifeerinen suonensisäinen sisäänkäynti. Potilaan jakoryhmän perusteella aloitetaan seuraava hemodynaaminen seuranta:

• Ryhmä C - Ohjaus: EV1000-näytön kautta (Flotrac-anturilla)
• Group HPI - Ennakoiva: HemoSphere-alustan kautta (Acumen Flotrac -sensorilla)

Seuraavat aikapisteet tallennetaan:

T0: Konekalibrointi alustalla neutraalissa asennossa, parametrien tallennukset perusviivan MAP-merkinnöillä; T1: RLS-infuusio nopeudella 3 ml/kg/h tavallisen kliinisen käytännön mukaisesti; T2: säteittäisen valtimon kanylointi paikallispuudutuksessa ennen yleisanestesian induktiota, kuten tavallisessa kliinisessä käytännössä; T3: neuraksiaalisen anestesian suorittaminen tarvittaessa; T4: yleisanestesian standardi induktio GA) propofolilla, sufentaniililla ja rokuronumbromidilla; GA:n ylläpito sevofluraanilla ja sufentaniililla; T5: eriytetty hemodynaaminen hallinta, joka perustuu potilaan allokaatioryhmään; T6: leikkaus jatkuvassa seurannassa.

Ryhmä C: Standardiprotokolla Ryhmässä C hemodynaaminen hallinta suoritetaan sydämen optimoinnin perusteella. Nestebolukset annetaan käyttämällä yksilöllistä tavoitteellista hoitoa (GDT) -protokollaa, jonka tavoitteena on optimoida aivohalvaustilavuusindeksi (SVI) [13]. Potilaat saavat 250 ml:n nestehaasteita RL-liuoksella 5 minuutin kuluessa. Nesteherkkyys määritellään SVI:n nousuksi ≥10 %. Suurin iskutilavuus määritellään SVI:n jatkuvan, vähintään 10 %:n nousun puuttumisena 20 minuuttia tai kauemmin vasteena nestehaasteelle. Enintään 500 ml nestettä annetaan SVI:n maksimiarvon alustavaa määritystä varten ennen kirurgisen toimenpiteen aloittamista. Kun SVI:n maksimiarvo on määritetty anestesian induktion jälkeen, SVI:tä on ylläpidettävä koko interventiojakson ajan seuraavilla nesteboluksilla tarpeen mukaan.

Mahdollisten hypotensiivisten jaksojen hoitoon käytetään etilefriiniä tai efedriiniä kliinisestä tilanteesta riippuen. Tarvittaessa aloitetaan jatkuva noradrenaliinin ja/tai muiden vasopressorien tai inotrooppien infuusio.

Kaikki EV1000-monitorilla havaitut hemodynaamiset parametrit ja käytetyt toimenpiteet tallennetaan.

Ryhmä HPI: Ennakoiva protokolla Jos HPI > 85, hypotensio estetään seuraavilla tavoilla. Ensimmäinen vaihe on SVV:n optimointi (jos SVV >13 %) boluksella 250 ml RLS. Jos dP/dtmax < 400 (tai laskeva trendi), aloitetaan dobutamiini-infuusio 2,5-5 mcg/kg/min. Jos Eadyn < 0,9 norepinefriini-infuusio aloitetaan 0,1 mcg/kg/min.

Kaikki hemodynaamiseen seurantaan ja käyttöön otettuihin toimenpiteisiin liittyvät tiedot tallennetaan ja analysoidaan sen jälkeen verenpainetapahtumien esiintyvyyden ja keston vertaamiseksi kahdessa ryhmässä. Intraoperatiivisen hypotension kokonaisuuden laskemiseen käytetään seuraavaa tekniikkaa: artefaktien poistamisen jälkeen TWA MAP (aikapainotettu keskimääräinen valtimopaine)

Tilastosuunnitelma Tietojen demografiset ja kliiniset ominaisuudet kuvataan käyttämällä kuvaavia tilastoja. Laadulliset muuttujat kuvataan absoluuttisten frekvenssien ja prosenttiosuuksien taulukoiden avulla; jatkuvat kvantitatiiviset muuttujat esitetään mediaani- ja interkvartiilivälinä tai keskiarvona ja keskihajonnana, kun ne ovat normaalijakaumassa; kun taas ei-normaalit muuttujat esitetään minimi-, maksimi- ja mediaaniarvoina.

Kahdessa potilasryhmässä hypertensiiviset tapahtumat, jotka määritellään MAP-arvoksi alle 65 mmHg > 1 minuutin ajan (ja vakavat hypotensiiviset tapahtumat, joiden MAP on alle 60 ja 55 mmHg), analysoidaan esiintymistiheyden ja absoluuttisen keston suhteen. ja arvioida niiden vakavuus 65 mmHg:n kynnyksen alapuolella olevan alueen ja TWA-MAP-menetelmää käyttävän leikkauksen sisäisen seurannan minuutteina ilmaistun kokonaispituuden välisenä suhteena. Khin-neliötestiä käytetään näiden kahden ilmaantuvuuden vertailuun. Riippumattomien näytteiden t-student-testiä käytetään arvioimaan tilastollisesti merkittäviä eroja potilaiden demografisten ja antropometristen ominaisuuksien välillä.

Shapiro-Wilk-testillä arvioidaan tiedon jakauman normaaliutta, kun taas sd-testillä varmistetaan varianssin tasaisuus.

Mann-Whitney-testiä käytetään riippumattomille näytteille vertaamaan tietoja, jotka eivät ole normaalisti jakautuneita.

Toissijaisten tulosten arvioinnin osalta tutkijat raportoivat suhteelliset riskit 95 %:n luottamusvälillä ja p-arvoilla, jotka perustuvat joko chi-neliöön tai Fisherin tarkkaan testiin, sen mukaan, mikä on sopivampaa odotettujen ja havaittujen frekvenssien mukaan.

p-arvo

Näytteen koko Kansainvälisessä kirjallisuudessa on suostuttu pitämään kliinisesti merkittävänä hypotensiivisten tapahtumien vähenemistä 75 %:lla kokonaisuuden ja keston osalta. Erään sisäisen tietokannan mukaan (tietoja ei vielä julkaistu) TWA-MAP:n keskiarvo gynekologisen onkologisen leikkauksen aikana on 0,5 mmHg. Näin ollen arvioitu keskimääräinen ero näiden kahden ryhmän välillä näytekokolaskelmien mukaan on 0,38 mmHg. Aiempien kliinisten tutkimusten 11,12 perusteella TWA-MAP:n keskihajonnan on arvioitu olevan 0,51 mmHg. Jakamalla keskimääräisen eron keskihajonnalla, tuloksena saatava mitta saa kokovaikutuksen 0,74. Tutkijat laskivat, että 60 potilaan otoksella, 30 kustakin ryhmästä, on 80 %:n kyky erottaa tällainen vaikutus (t-testi α:lla 0,05).