Hypotensjonsprediksjon med HPI-algoritme under større gynekologisk onkologisk kirurgi (HPI-GOS)

Intraoperativ hypotensjon (IOH) representerer en vanlig hendelse under generell anestesi (GA), med en estimert forekomst mellom 5 % og 99 %, i henhold til vedtatt definisjon [1].

Faktisk anses et gjennomsnittlig arterielt trykk (MAP) under 65 mmHg som en passende definisjon av IOH [2].

Hypotensjon oppstår hovedsakelig under anestesi på grunn av tre patofysiologiske dysreguleringer: hypovolemi og påfølgende redusert hjertevolum, myokarddepresjon og lav systemisk vaskulær motstand [3]. IOH har vært assosiert med postoperativ akutt nyreskade og myokardskade; det ser ut til at den kumulative tiden brukt i hypotensjon øker risikoen, og dette har implikasjoner ettersom selv relativt korte episoder med hypotensjon som behandles raskt kan over tid nå akkumulert hypotensjonstid assosiert med økte skadefrekvenser [4-7]. Derfor kan anestesibehandling som tar sikte på å forhindre IOH ved å bruke en "proaktiv" behandlingsprotokoll potensielt redusere mengden og alvorlighetsgraden av IOH, perioperative komplikasjoner og dødelighet. For å oppdage og behandle disse hemodynamiske endringene kan avansert hemodynamisk overvåking kombinert med en behandlingsalgoritme brukes [8].

Hypotension Prediction Index (HPI)-algoritmen ble nylig etablert av Edwards Lifesciences (Irvine, USA). Basert på Edwards overvåkingsplattform (HemoSphere), er HPI et overvåkingsverktøy som tar sikte på å forutsi IOH opptil 15 minutter før det begynner [9, 10]. HPI er et enhetsløst tall som varierer fra 1 til 100, og når tallet øker, øker risikoen for at en hendelse inntreffer i fremtiden. HPI ble utviklet ved hjelp av maskinlæringsmetoder og er en datadrevet modell utviklet fra over 200 000 hypotensive pasienthendelser og den forutsier kommende hypotensive hendelser basert på funksjoner i den arterielle trykkbølgeformen [9].

Når HPI stiger over 85, gir monitoren Hemosphere en sekundær skjerm som viser følgende hemodynamiske parametere: slagvolumvariasjon (SVV) som indikator på væskerespons - forhåndsbelastning, radiell dP/dtmax som indikator på hjertekontraktilitet og dynamisk elastanse (Eadyn) som dynamisk indikator for motstand - etterbelastning. Hemodynamiske variabler, hemodynamisk diagnostisk veiledning og definisjonen av en behandlingsprotokoll, bør gjøre det mulig å bestemme og behandle den underliggende årsaken til den forestående hypotensjonen.

Bruk av et tidlig varslingssystem for å forutsi hypotensjon fører ikke nødvendigvis til å redusere hypotensjon. Det er få randomiserte kliniske studier for å undersøke effektiviteten av bruk av HPI for å redusere mengden av hypotensjon målt ved tidsvektet gjennomsnitt [11] under større ikke-kardial kirurgi [3, 12].

Kvalifiserte pasienter vil bli tildelt en av de to gruppene i studien i henhold til et datastyrt randomiseringsskjema (ww.randomization.com). Når pasienten ankommer premedisineringshallen på operasjonssalen, vil en perifer intravenøs tilgang bli plassert. Basert på pasientens tildelingsgruppe vil følgende hemodynamiske overvåking startes:

• Gruppe C - Kontroll: gjennom EV1000-monitoren (med Flotrac-sensor)
• Group HPI - Proaktiv: gjennom HemoSphere-plattformen (med Acumen Flotrac-sensor)

Følgende tidspunkt vil bli registrert:

T0: Maskinkalibrering på sengen i nøytral posisjon, registreringer av parametrene med annotering av baseline MAP; T1: Infusjon av RLS ved 3 ml/kg/t som i standard klinisk praksis; T2: kanylering av den radiale arterien under lokalbedøvelse før induksjon av generell anestesi, som i vanlig standard klinisk praksis; T3: utførelse av nevraksial anestesi om nødvendig; T4: standard induksjon av generell anestesi GA) med propofol, sufentanil og rokuroniumbromid; vedlikehold av GA med sevofluran og sufentanil; T5: differensiert hemodynamisk behandling basert på pasientens allokeringsgruppe; T6: operasjon under kontinuerlig overvåking.

Gruppe C: Standardprotokoll I gruppe C vil den hemodynamiske behandlingen utføres basert på hjerteoptimalisering. Væskebolus vil bli gitt ved bruk av en individualisert målrettet terapi (GDT) protokoll som tar sikte på å optimalisere slagvolumindeksen (SVI) [13]. Pasienter vil få 250 ml væskeutfordringer, innen 5 minutter, med en RL-løsning. Væskerespons vil bli definert som en SVI-økning ≥10 %. Maksimalt slagvolum vil bli definert som fravær av en vedvarende økning i SVI på minst 10 % vedvarende i 20 minutter eller mer som respons på en væskeutfordring. Ikke mer enn 500 ml væske vil bli administrert for innledende bestemmelse av den maksimale verdien av SVI før start av den kirurgiske prosedyren. Når den maksimale verdien av SVI er bestemt etter induksjon av anestesi, må SVI opprettholdes gjennom intervensjonsperioden med påfølgende boluser av væske etter behov.

For behandling av eventuelle hypotensive episoder vil etilefrin eller efedrin bli brukt, avhengig av den kliniske situasjonen. Ved behov vil kontinuerlig infusjon av noradrenalin og/eller andre vasopressorer eller inotroper startes.

Alle hemodynamiske parametere som oppdages med EV1000-monitoren og tiltakene som er tatt, vil bli registrert.

Gruppe HPI: Proaktiv protokoll Ved HPI>85 vil hypotensjon forhindres i henhold til følgende modaliteter. Det første trinnet vil være optimalisering av SVV (ved SVV>13%) med bolus på 250 ml RLS. Ved dP/dtmax < 400 (eller i fallende trend) vil dobutamininfusjon 2,5 - 5 mcg/Kg/min startes. Ved Eadyn < 0,9 infusjon av noradrenalin vil 0,1 mcg/kg/min startes.

Alle data i forhold til hemodynamisk overvåking og tiltakene som er tatt vil bli registrert og deretter analysert for å sammenligne forekomsten og varigheten av de hypotensive hendelsene i de 2 gruppene. For å beregne entiteten til den intraoperative hypotensjonen vil følgende teknikk bli brukt: etter fjerning av artefakter, TWA MAP (tidsvektet gjennomsnittlig arterielt trykk)

Statistisk plan Dataene vil bli beskrevet i deres demografiske og kliniske karakteristika ved bruk av beskrivende statistikk. De kvalitative variablene vil bli beskrevet ved hjelp av tabeller over absolutte frekvenser og prosenter; de kontinuerlige kvantitative variablene vil bli presentert som et median- og interkvartilområde eller som et gjennomsnitt og standardavvik når normalfordelt; mens de ikke-normale variablene vil bli presentert som minimums-, maksimums- og medianverdier.

I de to gruppene av pasienter vil de hypertensive hendelsene, definert som en MAP lavere enn 65 mmHg i > 1 minutt (og de alvorlige hypotensive hendelsene som å ha en MAP lavere enn 60 og 55 mmHg), bli analysert med hensyn til frekvens og absolutt varighet og for å estimere deres alvorlighetsgrad, som forholdet mellom arealet under 65 mmHg-terskelen og den totale lengden, uttrykt i minutter, av intraoperativ overvåking ved bruk av TWA-MAP-metoden. Chi-kvadrat-testen vil bli brukt til å sammenligne de to forekomstene. t-studenttesten for uavhengige prøver vil bli brukt til å evaluere statistisk signifikante forskjeller mellom pasientenes demografiske og antropometriske egenskaper.

Shapiro-Wilk-testen vil bli brukt til å vurdere normaliteten til datadistribusjon, mens sd-testen vil bli brukt til å verifisere variansens likhet.

Mann-Whitney-testen vil bli brukt for uavhengige prøver for å sammenligne data som ikke er normalfordelt.

Når det gjelder vurderingen av de sekundære resultatene, vil etterforskerne rapportere de relative risikoene med 95 % konfidensintervaller og p-verdier basert på enten chi-kvadrat eller Fishers eksakte test, som mer passende i henhold til frekvensene som forventes og oppdages.

En p-verdi

Sample Size Internasjonal litteratur er enig i å vurdere klinisk signifikant en reduksjon på 75 % av de hypotensive hendelsene når det gjelder enhet og varighet. I følge en av våre interne databaser (data ennå ikke publisert), er gjennomsnittlig TWA-MAP under gynekologisk onkologisk kirurgi 0,5 mmHg. Dermed blir den estimerte gjennomsnittlige forskjellen mellom de to gruppene i henhold til prøvestørrelsesberegningene 0,38 mmHg. Basert på tidligere kliniske studier 11,12 er TWA-MAP standardavviket estimert til å være 0,51 mmHg. Ved å dele gjennomsnittsforskjellen med standardavviket har den resulterende dimensjonen en størrelseseffekt på 0,74. Etterforskerne beregnet at et utvalg på 60 pasienter, 30 for hver gruppe, har 80 % evne til å diskriminere slik effekt (t-test med α på 0,05).