Prognozowanie niedociśnienia za pomocą algorytmu HPI podczas dużych operacji ginekologicznych i onkologicznych (HPI-GOS)

Hipotensja śródoperacyjna (IOH) jest częstym zjawiskiem podczas znieczulenia ogólnego, którego częstość szacowana jest na 5–99%, zgodnie z przyjętą definicją [1].

W rzeczywistości średnie ciśnienie tętnicze (MAP) poniżej 65 mmHg jest uważane za odpowiednią definicję IOH [2].

Niedociśnienie tętnicze występuje głównie podczas znieczulenia z powodu trzech zaburzeń patofizjologicznych: hipowolemii i następującego po niej zmniejszenia pojemności minutowej serca, depresji mięśnia sercowego i niskiego systemowego oporu naczyniowego [3]. IOH jest związany z pooperacyjnym ostrym ostrym uszkodzeniem nerek i uszkodzeniem mięśnia sercowego; wydaje się, że skumulowany czas spędzony w hipotonii zwiększa ryzyko, co ma implikacje, ponieważ nawet stosunkowo krótkie epizody hipotonii, które są szybko leczone, mogą z czasem osiągnąć skumulowany czas hipotonii związany ze zwiększonym odsetkiem urazów [4-7]. Dlatego postępowanie anestezjologiczne, które ma na celu zapobieganie IOH przy użyciu „proaktywnego” protokołu leczenia, może potencjalnie zmniejszyć ilość i nasilenie IOH, powikłań okołooperacyjnych i śmiertelności. W celu wykrycia i leczenia tych zmian hemodynamicznych można zastosować zaawansowane monitorowanie hemodynamiczne połączone z algorytmem leczenia [8].

Algorytm Hypotension Prediction Index (HPI) został niedawno opracowany przez Edwards Lifesciences (Irvine, USA). Oparte na platformie monitorującej Edwarda (HemoSphere), HPI jest narzędziem monitorującym, którego celem jest przewidywanie IOH do 15 min przed jego wystąpieniem [9, 10]. HPI to liczba bez jednostek, która waha się od 1 do 100, a wraz ze wzrostem liczby zwiększa się ryzyko wystąpienia zdarzenia w przyszłości. HPI został opracowany przy użyciu metod uczenia maszynowego i jest opartym na danych modelem opracowanym na podstawie ponad 200 000 zdarzeń pacjentów z hipotensją i przewiduje nadchodzące zdarzenia hipotensyjne na podstawie cech krzywej ciśnienia tętniczego [9].

Gdy HPI wzrośnie powyżej 85, monitor Hemosphere wyświetla dodatkowy ekran przedstawiający następujące parametry hemodynamiczne: zmienność objętości wyrzutowej (SVV) jako wskaźnik reaktywności płynów — obciążenie wstępne, promieniowe dP/dtmax jako wskaźnik kurczliwości serca i elastancja dynamiczna (Eadyn) jako dynamiczny wskaźnik rezystancji - obciążenie następcze. Zmienne hemodynamiczne, hemodynamiczne wskazówki diagnostyczne i określenie protokołu leczenia powinny pozwolić na określenie i leczenie przyczyny zagrażającej hipotonii.

Stosowanie systemu wczesnego ostrzegania do przewidywania niedociśnienia niekoniecznie prowadzi do zmniejszenia niedociśnienia. Istnieje niewiele randomizowanych badań klinicznych oceniających skuteczność zastosowania HPI w zmniejszaniu wielkości niedociśnienia mierzonego jako średnia ważona w czasie [11] podczas dużych operacji niekardiochirurgicznych [3, 12].

Kwalifikujący się pacjenci zostaną przydzieleni do jednej z dwóch grup badania zgodnie z komputerowym formularzem randomizacji (www.randomization.com). Po przybyciu pacjenta na salę premedykacji sali operacyjnej zostanie założony obwodowy dostęp dożylny. Na podstawie grupy alokacji pacjenta zostanie rozpoczęte następujące monitorowanie hemodynamiczne:

• Grupa C - Sterowanie: przez monitor EV1000 (z czujnikiem Flotrac)
• Group HPI – Proactive: poprzez platformę HemoSphere (z czujnikiem Acumen Flotrac)

Rejestrowane będą następujące punkty czasowe:

T0: Kalibracja maszyny na łożu w pozycji neutralnej, rejestracja parametrów z adnotacją MAP linii bazowej; T1: Infuzja RLS z szybkością 3 ml/kg/h zgodnie ze standardową praktyką kliniczną; T2: kaniulacja tętnicy promieniowej w znieczuleniu miejscowym przed indukcją znieczulenia ogólnego, zgodnie ze standardową praktyką kliniczną; T3: wykonanie znieczulenia neuroosiowego w razie potrzeby; T4: standardowa indukcja znieczulenia ogólnego GA) propofolem, sufentanylem i bromkiem rokuronium; utrzymanie GA za pomocą sewofluranu i sufentanylu; T5: zróżnicowane postępowanie hemodynamiczne w oparciu o grupę alokacji pacjenta; T6: zabieg chirurgiczny pod stałą obserwacją.

Grupa C: Protokół standardowy W grupie C postępowanie hemodynamiczne będzie prowadzone w oparciu o optymalizację kardiologiczną. Bolusy płynowe będą podawane z wykorzystaniem protokołu zindywidualizowanej terapii ukierunkowanej na cel (GDT) mającej na celu optymalizację wskaźnika objętości wyrzutowej (SVI) [13]. Pacjenci otrzymają 250 ml płynu do prowokacji w ciągu 5 minut z roztworem RL. Reakcja płynowa zostanie zdefiniowana jako wzrost SVI o ≥10%. Maksymalną objętość wyrzutową definiuje się jako brak trwałego wzrostu SVI o co najmniej 10% utrzymującego się przez 20 minut lub dłużej w odpowiedzi na prowokację płynami. Do wstępnego określenia maksymalnej wartości SVI przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego podaje się nie więcej niż 500 ml płynu. Po ustaleniu maksymalnej wartości SVI po indukcji znieczulenia, SVI należy utrzymać przez cały okres interwencji z kolejnymi bolusami płynów zgodnie z zapotrzebowaniem.

W leczeniu ewentualnych epizodów niedociśnienia, w zależności od sytuacji klinicznej, stosowana będzie etylefryna lub efedryna. W razie potrzeby zostanie uruchomiony ciągły wlew noradrenaliny i (lub) innych leków wazopresyjnych lub inotropowych.

Wszystkie parametry hemodynamiczne wykryte za pomocą monitora EV1000 i przyjęte pomiary zostaną zarejestrowane.

Grupa HPI: protokół proaktywny W przypadku HPI>85, niedociśnieniu można zapobiegać zgodnie z poniższymi metodami. Pierwszym krokiem będzie optymalizacja SVV (w przypadku SVV>13%) z bolusem 250 ml RLS. W przypadku dP/dtmax < 400 (lub przy tendencji spadkowej) zostanie uruchomiony wlew dobutaminy 2,5 - 5 μg/kg/min. W przypadku Eadyn < 0,9 zostanie rozpoczęty wlew noradrenaliny 0,1 mcg/kg/min.

Wszystkie dane dotyczące monitorowania hemodynamicznego i przyjętych środków zostaną zarejestrowane, a następnie przeanalizowane w celu porównania częstości występowania i czasu trwania zdarzeń hipotensyjnych w 2 grupach. Do obliczenia istoty śródoperacyjnego niedociśnienia zostanie wykorzystana następująca technika: po usunięciu artefaktów, TWA MAP (średnie ważone w czasie średnie ciśnienie tętnicze)

Plan statystyczny Dane zostaną opisane w ich charakterystyce demograficznej i klinicznej poprzez zastosowanie statystyki opisowej. Zmienne jakościowe zostaną opisane za pomocą tabel bezwzględnych częstości i procentów; ciągłe zmienne ilościowe zostaną przedstawione jako mediana i rozstęp międzykwartylowy lub jako średnia i odchylenie standardowe przy rozkładzie normalnym; natomiast zmienne nienormalne zostaną przedstawione jako wartości minimalne, maksymalne i mediany.

W obu grupach pacjentów zdarzenia nadciśnieniowe, zdefiniowane jako MAP niższe niż 65 mmHg przez > 1 minutę (oraz ciężkie epizody hipotensyjne jako mające MAP niższe niż 60 i 55 mmHg), zostaną przeanalizowane pod względem częstości i bezwzględnego czasu trwania oraz do oszacowania ich ciężkości jako stosunek obszaru pod progiem 65 mmHg do całkowitej długości, wyrażonej w minutach, śródoperacyjnego monitorowania metodą TWA-MAP. Test chi-kwadrat zostanie użyty do porównania dwóch częstości występowania. Test t-studenta dla prób niezależnych zostanie wykorzystany do oceny statystycznie istotnych różnic między cechami demograficznymi i antropometrycznymi pacjentów.

Do oceny normalności rozkładu danych wykorzystany zostanie test Shapiro-Wilka, natomiast do weryfikacji równości wariancji zostanie wykorzystany test sd.

Test Manna-Whitneya zostanie zastosowany dla niezależnych próbek w celu porównania danych, które nie mają rozkładu normalnego.

Jeśli chodzi o ocenę drugorzędnych wyników, badacze podają względne ryzyko z 95% przedziałami ufności i wartościami p w oparciu o chi-kwadrat lub dokładny test Fishera, jako bardziej odpowiednie w zależności od oczekiwanych i wykrytych częstości.

Wartość p

Wielkość próby Literatura międzynarodowa zgadza się uznać za klinicznie istotne zmniejszenie o 75% przypadków hipotensji pod względem podmiotu i czasu trwania. Według jednej z naszych wewnętrznych baz danych (dane jeszcze nieopublikowane) średnia TWA-MAP podczas operacji ginekologiczno-onkologicznych wynosi 0,5 mmHg. Zatem oszacowana średnia różnica między dwiema grupami zgodnie z obliczeniami wielkości próby wynosi 0,38 mmHg. Na podstawie wcześniejszych badań klinicznych 11,12 odchylenie standardowe TWA-MAP szacuje się na 0,51 mmHg. Dzieląc średnią różnicę przez odchylenie standardowe, wynikowy wymiar ma efekt wielkości 0,74. Badacze obliczyli, że próba 60 pacjentów, po 30 w każdej grupie, ma 80% zdolność do rozróżnienia takiego efektu (test t z α = 0,05).