Utvärdera effekten av datorstödd röntgendiagnos och andra triageverktyg för att optimera Xpert-orienterad, gemenskapsbaserad aktiv fallsökning för tuberkulos och covid-19

Tuberkulos (TB) är nu den vanligaste dödsorsaken i många afrikanska länder. Flera faktorer driver detta; överföring är emellertid den mekanism genom vilken dessa riskfaktorer översätts till aktiv TB. Globalt sett är ~35 % (nästan 1 av 3) av TB-fallen "missade" (förblir odiagnostiserade eller oupptäckta). I Afrika söder om Sahara förblir 40-50 % av tbc-fallsbördan odiagnostiserad inom samhället och ~30 % av sådana fall är mikroskopiskt utstrykspositiva. Dessa "missade" TB-fall (på primärvårdsnivå) fungerar som en reservoar, vilket allvarligt undergräver TB-kontrollen. Primärvården och lokalt baserade fall att hitta bör därför vara en kritisk komponent för TB-kontroll.

Att upptäcka fall i samhället har dock begränsats av bristen på känsliga och användarvänliga diagnostiska verktyg för Point-of-Care (POC). För att möta detta otillfredsställda behov planerade utredarna 2013 ett aktivitetsprogram (sekventiellt sammanlänkade studier) med det övergripande syftet att optimera en modell för Xpert-relaterad community-based active case finding (ACF) för TB (XACT). År 2017, genom den EDCTP-finansierade XACT-I-studien, löste utredarna återvändsgränden med snabb POC-diagnos genom att visa att molekylär Xpert-baserad gemenskapsbaserad screening var effektiv för att identifiera saknade tuberkulosfall i de urbana "slummen" i Cape Town och Harare använder en minilastbil med en generator. Ett sådant tillvägagångssätt var dock varken i stort sett överkomligt eller skalbart. Utredarna tog därför fram en skalbar modell med hjälp av bärbar batteridriven Xpert Edge installerad i en lågkostnad (< US$) 15 000 Nissan skåpbil bemannad av två sjukvårdspersonal (och gör ACF-modellen överkomlig och skalbar). Denna avslutade studie, XACT-II, screenade över 5 000 deltagare i samhället. Modellen fungerade bra och var effektivare än utstryksmikroskopi. Baserat på dessa framgångar, och för att översätta XACT-konceptet till policy, har Wellcome Trust och UK MRC finansierat XACT-III-studien. XACT-III, som för närvarande påbörjas, initierades som ett demonstrationsprojekt i flera länder i fyra afrikanska länder söder om Sahara.

På senare tid har det skett snabba framsteg i utvecklingen av triagetestning för tuberkulos, vilket hänvisar till screeningtest som generellt tillämpas i en gemenskapsbaserad miljö (antingen på individuell gemenskaps- eller primärvårdskliniknivå). Dessa tester har mycket hög sensitivitet (>95 %) men måttlig specificitet (>70 %) enligt definition av TB-specifika målproduktprofiler. Ett föregångare TB-orienterat triagetest är datorstödd röntgendiagnos (CAD). Detta innebär att man använder artificiell intelligens-aktiverad programvara för att läsa en digital röntgen och producera en sannolikhet för TB inom några sekunder. Nya data tyder på att CAD presterar i nivå med erfarna radiologer för att identifiera potentiella TB-fall, vilket minskar frekvensen vid vilka Xpert-tester begärs och hjälper till att fokusera begränsade resurser på relevanta fall. Även om dessa data verkar lovande, har genomförbarheten av denna strategi i en pragmatisk fältmiljö inte testats utförligt. Det finns flera andra obesvarade frågor. Är CAD-strategin kombinerad med Xpert kostnadseffektiv och kan den minska Xpert-användningen utan att missa ett oacceptabelt antal TB-fall? Utredarna kommer därför att fastställa användbarheten av CAD som ett triageverktyg för att ytterligare optimera XACT-modellen.

Covid-19-pandemin, på grund av SARS-CoV-2, har härjat afrikanska stadsnära samhällen där tuberkulos också är vanligt. Symtom på covid-19 och tuberkulos överlappar varandra, och begränsade överkomliga priser, liksom stigmatiseringen förknippad med båda sjukdomarna, begränsar testningen allvarligt. Data behövs nu omgående om genomförbarheten av samscreening och testning för tuberkulos och covid-19. Användbarheten av ett sådant tillvägagångssätt, om någon, har inte studerats i afrikanska samhällen. Eftersom Xpert POC TB-testning och röntgen för CAD kommer att utföras i den föreslagna studien, ger det en unik och enkel möjlighet att sömlöst screena för båda sjukdomarna när så är lämpligt.

Andra nystartade screeningtekniker dyker snabbt upp för tuberkulos och covid-19, inklusive urin- och blodbaserade triagetester. XACT-19 ger en unik möjlighet att samla in relevanta prover och testa ny teknik i en pragmatisk gemenskapsbaserad miljö.

Sammanfattningsvis kommer resultaten från XACT-19-studien att ha betydande konsekvenser för folkhälsopolitik och praxis och kommer sannolikt att definiera en ny standard för samhällsbaserad ACF för tuberkulos, och potentiellt covid-19 i tandem.