Evaluatie van de impact van computerondersteunde röntgendiagnose en andere triagetools om Xpert-georiënteerde, op de gemeenschap gebaseerde Active Case Finding voor tbc en COVID-19 te optimaliseren

Tuberculose (tbc) is nu de meest voorkomende doodsoorzaak in veel Afrikaanse landen. Verschillende factoren drijven dit aan; overdracht is echter het mechanisme waarmee deze risicofactoren zich vertalen in actieve tuberculose. Wereldwijd wordt ~35% (bijna 1 op de 3) van de tbc-gevallen 'gemist' (niet gediagnosticeerd of onopgemerkt). In Afrika bezuiden de Sahara blijft 40-50% van de gevallen van tbc binnen de gemeenschap niet gediagnosticeerd en ~ 30% van dergelijke gevallen is microscopisch positief uitstrijkje. Deze 'gemiste' tbc-gevallen (op het niveau van de eerste lijn) dienen als reservoir, wat de tbc-bestrijding ernstig ondermijnt. Daarom moeten eerstelijnszorg en het vinden van gevallen in de gemeenschap een cruciaal onderdeel zijn van de tbc-bestrijding.

Het opsporen van gevallen in de gemeenschap wordt echter beperkt door het ontbreken van gevoelige en gebruiksvriendelijke diagnostische tools voor Point-of-Care (POC). Om aan deze onvervulde behoefte te voldoen, planden de onderzoekers in 2013 een activiteitenprogramma (sequentieel onderling verbonden onderzoeken) met als overkoepelend doel het optimaliseren van een model voor Xpert-gerelateerde community-based active case finding (ACF) voor tbc (XACT). In 2017 losten de onderzoekers via de door de EDCTP gefinancierde XACT-I-studie de impasse van snelle POC-diagnose op door aan te tonen dat moleculaire Xpert-gebaseerde community-based screening effectief was bij het identificeren van ontbrekende tbc-gevallen in de peri-urbane 'sloppenwijken' van Kaap Town en Harare gebruiken een minitruck met een generator. Een dergelijke aanpak was echter noch algemeen betaalbaar, noch schaalbaar. De onderzoekers hebben daarom een ​​schaalbaar model afgeleid met behulp van een draagbare, op batterijen werkende Xpert Edge die is geïnstalleerd in een goedkope (< US $) 15.000 Nissan-bestelwagen die wordt bemand door twee gezondheidswerkers (waardoor het ACF-model betaalbaar en schaalbaar wordt). Deze voltooide studie, XACT-II, screende meer dan 5 000 deelnemers in de gemeenschap. Het model werkte goed en was effectiever dan uitstrijkjesmicroscopie. Op basis van deze successen en om het XACT-concept om te zetten in beleid, hebben de Wellcome Trust en UK MRC de XACT-III-studie gefinancierd. XACT-III, dat momenteel van start is gegaan, werd geïnitieerd als een demonstratieproject met meerdere landen in vier Afrikaanse landen ten zuiden van de Sahara.

Meer recentelijk zijn er snelle vorderingen gemaakt in de ontwikkeling van triagetesten voor tbc, wat verwijst naar screeningtests die over het algemeen worden toegepast in een gemeenschapsomgeving (op het niveau van een individuele gemeenschap of eerstelijnskliniek). Deze tests hebben een zeer hoge sensitiviteit (>95%) maar een bescheiden specificiteit (>70%), zoals gedefinieerd door tbc-specifieke doelproductprofielen. Een voorloper op tbc-georiënteerde triagetest is computerondersteunde röntgendiagnose (CAD). Dit omvat het gebruik van door kunstmatige intelligentie ondersteunde software om een ​​digitale röntgenfoto te lezen en binnen enkele seconden een waarschijnlijkheid van tuberculose te produceren. Recente gegevens suggereren dat CAD op hetzelfde niveau presteert als ervaren radiologen om potentiële tbc-gevallen te identificeren, waardoor de frequentie waarmee Xpert-tests worden aangevraagd wordt verminderd en de beperkte middelen op de relevante gevallen kunnen worden gericht. Hoewel deze gegevens veelbelovend lijken, is de haalbaarheid van deze strategie in een pragmatische veldomgeving niet uitgebreid getest. Er zijn nog verschillende andere onbeantwoorde vragen. Is de strategie van CAD in combinatie met Xpert kosteneffectief en kan het Xpert-gebruik verminderen zonder een onaanvaardbaar aantal tbc-gevallen te missen? De onderzoekers zullen daarom het nut van CAD bepalen als triagetool om het XACT-model verder te optimaliseren.

De COVID-19-pandemie als gevolg van SARS-CoV-2 heeft Afrikaanse peri-urbane gemeenschappen geteisterd waar ook tbc veel voorkomt. Symptomen van COVID-19 en tuberculose overlappen elkaar, en de beperkte betaalbaarheid, evenals het stigma dat met beide ziekten gepaard gaat, beperken het testen ernstig. Er zijn nu dringend gegevens nodig over de haalbaarheid van co-screening en testen op tbc en COVID-19. Het nut van een dergelijke aanpak, als die er al is, is niet onderzocht in Afrikaanse gemeenschappen. Aangezien Xpert POC tbc-testen en röntgenfoto's voor CAD zullen worden uitgevoerd in de voorgestelde studie, biedt dit een unieke en gemakkelijke mogelijkheid om indien nodig naadloos op beide ziekten te screenen.

Andere ontluikende screeningtechnologieën zijn snel in opkomst voor tbc en COVID-19, waaronder triagetests op basis van urine en bloed. XACT-19 biedt een unieke kans om de relevante voorbeelden te verzamelen en nieuwe technologieën te testen in een pragmatische community-based setting.

Samengevat, de resultaten van het XACT-19-onderzoek zullen substantiële implicaties hebben voor het beleid en de praktijk op het gebied van de volksgezondheid en zullen waarschijnlijk een nieuwe standaard definiëren voor op de gemeenschap gebaseerde ACF voor tbc, en mogelijk COVID-19 tegelijk.