Existentiell gruppbehandling för äldre vuxna (75+) med psykisk ångest i primärvården

I Sverige rekommenderas psykoterapi för vuxna med lätt till måttlig svårighetsgrad av depression och ångest. Studier som riktar in sig på effektiviteten av psykoterapier hos äldre vuxna är dock otillräckliga och utförs sällan enligt protokoll som tar hänsyn till gerontologiska bevis, vilket gör dem mindre åldersanpassade.

Utredarna i denna forskargrupp genomförde nyligen en fokusgruppsstudie med äldre vuxna som genomgått farmakologisk behandling för depression. Ett tydligt budskap var att deltagarna önskade en dialog med sina professionella vårdgivare om existentiella frågor. De ville prata om tankar om åldrande och död. Deltagarna såg döden inte bara som ett hot, utan också som en potentiell källa till flykt från psykisk smärta. Det sistnämnda återspeglar våra resultat från vår studie med blandade metoder om äldre vuxnas orsaker till självmordsförsök, och belyser behovet av att äldre patienter med psykiska problem får möjlighet till en djupare dialog med professionella vårdgivare om de existentiella problem de upplever i det dagliga livet när de ålder.

Existentiella livsproblem som ensamhet och att klara av närmande av död och avsked har föreslagits som centrala utmaningar i hög ålder. Intresset för dessa frågor växer och katalyseras ytterligare av covid-19-pandemin. Existentiell oro som dödsångest och ensamhet har kopplats till en mängd olika psykiska problem och existentiell terapi anses nu vara en potentiell kandidat för att ta itu med dessa problem på ett systematiskt sätt. Existentiell terapi är en etablerad terapiform med rötter i den humanistiska psykologiska skola som utvecklades under 1960-talet. Terapin syftar till att hjälpa klienter att ta itu med och hantera existentiella frågor som mening, ensamhet och dödsångest. Fyra huvudskolor för existentiella terapier har identifierats, som alla delar huvudantagandet att mänskligt liv kännetecknas av oundvikliga begränsningar och utmaningar, och att undvikande och förnekande av dessa existentiella problem kan hindra personlig utveckling och bidra till psykopatologi. Centrala teman för mänsklig existens som vanligtvis tas upp i existentiella terapier inklusive mening, rädsla för döden och ensamhet har nyligen kopplats till subjektivt välbefinnande och psykopatologi, vilket bidrar till ett växande intresse för existentiell terapi från terapeuter som utövar andra terapiformer såsom kognitiv beteendeterapi. Det har gjorts försök att förstå existentiella problem i ett kognitivt beteendemässigt sammanhang.

En metaanalys om effekten av existentiell terapi i olika patientpopulationer, samt en kvantitativ rapport från primärvården visar båda lovande resultat. Men även om existentiell terapi kan vara av särskild relevans för problem relaterade till åldrande, känner forskarna i denna forskargrupp till ingen publicerad studie där existentiell terapi har anpassats specifikt för äldre vuxna patienter med psykiskt lidande. Primärvård skulle vara den lämpliga miljön för en sådan strävan.

Design. Detta är en randomiserad kontrollerad studie där deltagarna slumpmässigt fördelas till en psykologisk gruppbehandling (7 veckor), eller till kontrolltillståndet (en kort stödjande incheckning en gång i veckan under 7 veckor med en psykologstudent utbildad i telefonsupport). Deltagarna kommer att blockeras randomiserat av en oberoende statistiker. Den föreslagna studien kommer att följa CONSORT:s riktlinjer. Deltagare som slumpmässigt tilldelas telefonkontrollgruppen kommer att genomföra samma utvärderingar som de som deltar i interventionen, och vid samma punkter. Denna design gör det möjligt för oss att utesluta flera alternativa förklaringar, såsom tid och historia, och därmed öka prövningens interna validitet, d.v.s. säkerheten att (potentiella) effekter är resultatet av den existentiella gruppinterventionen. Eftersom det finns få bevis för existentiella gruppinterventioner för äldre vuxna, är användningen av denna typ av kontrollgrupp ett första steg. Ett minimikrav för att analysera medling (den potentiella rollen av erfarenhetsmässigt undvikande) är ett halvvägsmått.

Terapeututbildningen kommer att omfatta studier av behandlingsmanualen och simulerade träningspass. Följande bör säkerställa ett bra genomförande av interventionen: 1) behandlingsmanualer med checklistor och 2) ljudinspelningar av gruppsessionerna och en utvärdering av 25 % av dessa inspelningar (slumpmässigt utvalda) av en oberoende utvärderare för att studera interventionens konstruktionsvaliditet , det vill säga om deltagarna verkligen får alla komponenter som ingår i interventionen.

Rekrytering. Äldre vuxna (≥ 75 år) med upplevda psykiska besvär bosatta i Västra Götalandsregionen rekryteras via deltagande primärvårdscentraler.

Undersökning. Potentiella deltagare kommer att genomgå en kort screening bestående av ett självrapporterande frågeformulär om upplevd psykologisk besvär, General Health Questionnaire 12 (GHQ-12). De med ökade nivåer av psykisk ångest (GHQ-12 ≥3) kommer att delta i en diagnostisk intervju med en mentalvårdspersonal, Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I., Diagnostic and Statistical Manual 5 version) och göra en mätning av global kognitiva prestanda (MMSE). Screeningen kan ske på patientens primärvårdscentral eller i hemmet om det är den potentiella deltagarens önskemål.

Statistiska analyser. Utredarna kommer att använda en intention-to-treat-analys. Data kommer att analyseras med hjälp av tillväxtkurvmodeller (antingen med blandad eller strukturell ekvationsmodellering) i syfte att undersöka individuella skillnader och förändringar i variabler under och efter behandling samt under uppföljningen. Två typer av effektmått är av intresse . Den ena är interaktionen gruppvis efter tid (dvs. från mätningen före intervention till den slutliga mätningen, och potentiellt även trendavvikelsen mellan den senaste sessionen och 3-månadersuppföljningen). Det andra effektmåttet är skillnaderna efter behandling mellan studiearmarna vid a) den sista sessionen och b) 3-månadersuppföljningen. I kombination bör dessa ge en omfattande utvärdering av den (potentiella) effekten av den existentiella gruppbehandlingen. Om gruppbehandlingen har någon effekt kommer utredarna att vilja undersöka om denna effekt "drivs" av interventionen (interaktionseffekt). Det statistiska tillvägagångssättet bygger på regressionsanalyser. I motsats till mer traditionella variabelorienterade analyser för upprepade mätningar har den fördelen av att bättre hantera saknad data och obalanserad studiedesign genom att inkludera all tillgänglig information. Den sistnämnda metoden anses nu vara att föredra framför att använda mer traditionella metoder för att sakna data i kliniska data. Den potentiella mediatorn (upplevelsemässigt undvikande) kommer att undersökas genom olika typer av regressionsanalyser. För att undersöka en process som medling behövs minst tre mätpunkter, och för att kontrollera de initiala nivåerna av de undersökta variablerna.

Kraft. Utredarna i denna forskargrupp har beräknat antalet deltagare som behövs baserat på tidigare studier. Vissa av dessa studier visade stora effekter. Men de involverar individuell behandling snarare än gruppbehandling, och de involverade inte specifikt äldre vuxna, vilket gör resultaten av metaanalysen mindre tillämpliga på den aktuella studien. Därför väljer utredarna att beräkna effekt utifrån en medeleffektstorlek. Givet en önskad styrka på 0,80 (en 4/5 chans att upptäcka en effekt om den finns, anses vara adekvat i detta sammanhang), behövs alltså en risknivå på 5 % samt en effektstorlek på 0,50, 128 deltagare. Baserat på deltagande i det kliniska förbättringsprojektet på Slottsskogen Primärvårdscentrum under 2018-19 räknar utredarna med ett bortfall på 10 % och tillkommer därmed ytterligare 12 deltagare (totalt N=140).

Kvalitativa analyser av fokusgruppsdata. Utredarna kommer att använda fokusgruppsintervjuer för att undersöka äldre vuxnas upplevelse av att delta i interventionen, med separata fokusgrupper för de med gruppbehandling/telefonstöd. Fokusgrupper baseras främst på den dynamik som uppstår i samtalet mellan gruppmedlemmarna, vilket gör att intervjuaren initierar samtalsämnet men har en mindre aktiv roll än vid individuella intervjuer. Det kommer också att finnas en monitor vid varje intervju för att säkerställa att studieämnen tas upp i enlighet med fokusgruppsguiden och att alla får en chans att delta. Utredarna räknar med 8 grupper (4 grupper per studiearm) med ett målinriktat urval på 4-5 deltagare/grupp. Fokusgruppsintervjuerna kommer att spelas in på ljud och professionellt transkriberas. Transkriptioner kommer att analyseras med hjälp av tematisk analys enligt Braun och Clarke. Tematisk analys handlar om att utforska datamaterialet med fokus på återkommande betydelser som sedan bildar teman.