Diastolisk dysfunktion i genetiska varianter av septisk chock och kardiomyopati (SepticHeartG)

Primärt resultat:

Förekomst av diastolisk dysfunktion vid baslinjen eller under evolution hos patienter med septisk chock och dess inverkan på prognos.

Sekundära resultat:

Utveckling av symtom på hjärtsvikt och förekomst av myokarddysfunktion (antingen systolisk eller diastolisk) vid 30:e dagen, 30-dagars mortalitet, mekanisk ventilationslängd, vårdtid på intensivvårdsavdelningen och sjukhusvistelse samt behov av terapeutisk förändring.

Mellantidsprognos kommer att bedömas vid sex månaders uppföljning för utvärdering av den kliniska funktionsklassen, LV systolisk och diastolisk funktion samt biomarkörer.

METODER OCH UPPGIFTSBESKRIVNING En prospektiv multicenter observationsstudie på 24-bäddars polyvalent intensivvårdsavdelning på Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal. Förväntad urvalsstorlek på 140 patienter, att ha en konfidensnivå på 95 %, med en precision inom ± 5 % (population av septiska patienter på ICU/årligen).

Befolkning:

• Inkludering: Alla patienter inlagda på intensivvårdsavdelningen i. ≥ 18 år gammal; ii. med septisk chock av sepsis 3.0-kriterierna: Sepsis och (trots adekvat volymåterupplivning) båda av: ihållande hypotoni som kräver vasopressorer för att bibehålla MAP större än eller lika med 65 mm Hg, och laktat större än eller lika med 2 mmol/L.
• Uteslutning: graviditet, medfödd hjärtsjukdom, konstgjord klaffprotes, svår aorta- eller mitralispatologi, förmaksflimmer och otillräcklig bildkvalitet.

Sammanfattning av studiedesign Ett omfattande ekokardiogram utförs av en intensivvårds- och ekokardiografispecialist vid fem tidpunkter: det tidigaste tillfället efter intagningen (< 24h); från 3:e till 5:e dagen; från 7:e till 10:e dagen; 28:e till 30:e dagen eller vid ICU-utskrivning, om tidigare; och vid 6 månader (antingen på sjukhus eller ambulant) och vid 28:e dagen. Dessutom kommer invasivt artärtryck och centralt venöst tryck, och hjärtbiomarkörer (högkänsligt troponin T och NT-proBNP) att mätas vid alla tidpunkter, och inflammatoriska biomarkörer (adrenomedullin, IL-1 och 6) kommer att mätas vid baslinjen, mellan kl. dag 7 och 10, och vid 28:e dagen eller utskrivning och vid 6 månader.

Ekokardiografi Alla ekokardiografiska mätningar erhålls med samtidig EKG-visning, och de tre olika uppsättningarna av mätningar erhålls med patienten i samma position. Alla dopplermätningar är medelvärden från tre mätningar i sinusrytm.

Förutom den kvalitativa undersökningen av kammare och ventiler, erhålls följande mätningar via de vanliga parasternala och apikala vyerna:

• Pulmonell artär systoliskt tryck: Om patienten har trikuspidal regurgitation, mätt med kontinuerlig doppler i parasternal kortaxel, parasternal vy av höger ventrikulärt inflöde eller apikal fyra kammare.
• Mått på vänster atrium: Storlek, (M-läge, 2D) volym, i apikal vy med 4 kammare och apikal vy med 2 kammare).
• Vänster och höger ventrikel 2D-färg och doppler: LV-änddiastoliska och slutsystoliska volymer (EDV och ESV) med hjälp av biplansmodifierad Simpsons regel, från vilken EF beräknas; RV-end-diastoliskt areaförhållande Fraktionell areaförändring (FAC) av RV och Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion (TAPSE); LVOT diameter, LVOT VTI mätt på pulsad våg Doppler från vilken SV beräknas. Sedan härleddes CO och CI vid inspiration och utandning.
• Mitralflödesmätningar: E maximal hastighet, A maximal hastighet. 4-kammars apikal vy, pulsad doppler, medelvärde av 3 mätningar i SR. Isovolumetrisk relaxationstid, isovolumetrisk kontraktionstid och ejektionstid mäts på pulsad våg Doppler i apikala femkammare, och man är noga med att visa distinkta aortaklaffstängnings- och mitralisklaffsöppningssignaler samtidigt, och sedan härleds MPI, normaliserad till hjärtat Betygsätta.
• Vävnadsdopplermått: RV S-våg, Septal e' och Lateral e' på fyrkammars apikal vy. Genomsnitt av 3 mätningar i SR. Den myokardiella isovolumiska relaxationstiden (IVRT') mäts från slutet av systolisk myokardialhastighet under ejektion (Sa) till början av den tidiga diastoliska myokardialhastigheten (e') vid den vänstra laterala och septala mitrala annulusen, och medelvärdet används; tidsskillnaden IVRT-IVRT' beräknas vidare för att erhålla parametern [IVRT-IVRT']. Myocardial Performance Index (MPI) beräknas också.
• Vänster kammare och vänster förmak stam: Bilder analyseras offline med hjälp av dedikerad programvara. Global longitudinell töjning beräknas som den genomsnittliga spräckspårningsstammen från vart och ett av de 18 LV-segmenten från 2-, 4- och 3-kammarvyerna. Topptöjningsvärdet härleds från den maximala brytpunkten på den sammansatta LA-töjningskurvan och -graden baserat på nyligen publicerade cutoffs. Beräkningar av LA-funktionalitet för att bedöma lednings-, reservoar- och boosterfunktion utförs med hjälp av definitioner från tidigare studier.

Vävnadsdopplermätningar tas från den modala hastigheten, från septal och lateral mitralisannulus.

Systolisk dysfunktion definieras som de med en beräknad EF < 50 %. Diastolisk dysfunktion klassificeras enligt 2016 ASE/EACVI riktlinjer med en fokuserad analys på de förenklade kriterierna som E/e' >15 och e' < 0,08 m/s.

Upprepade åtgärder för olika ekokardiografiska parametrar vidtas av samma läkare och av två olika läkare för att bedöma inter- och intra-observatörsvariabilitet.

Genetisk analys För genetisk analys kommer blod att tas ut från patienter vid intensivvårdsinläggning och skickas till ett certifierat laboratorium för helexomsekvensering, i samarbete med Institutet för molekylär medicin (IMM).

Hemodynamisk övervakning Kontinuerlig hemodynamisk övervakning kommer att uppnås av en bioimpedansenhet - Starling Baxter - under de första 72 timmarna, för registrering av följande variabler: indexerad slagvolym, slagvolymvariation, hjärtminutvolym, hjärtindex, hjärtfrekvens, dX/dt, ventrikulär ejektionstid, totalt vätskeinnehåll (och den dynamiska variationen), totalt perifert motståndsindex och hjärtkraftindex.

Kliniska data och biokemiska biomarkörer Alla demografiska, kliniska, hemodynamiska, respiratoriska data, vätskebalans, vasopressorer och labbresultat – inklusive högkänsligt troponin T, NT-proBNP, adrenomedullin, IL-1 och 6 – samlas in prospektivt, liksom SOFA, SAPS-II, APACHE-II poäng och mortalitet fram till 30 dagar och 6 månaders uppföljning.

Statistik Kontinuerliga variabler uttrycks som medelvärde ± standardavvikelse eller median- och interkvartilintervall och jämförs mellan två grupper med t-test eller Mann-Whitney U-test, beroende på vad som är lämpligt. Normaliteten i distributionen utvärderas genom visuell inspektion av histogram och genom Kolmogorov Smirnov-testet. Kategoriska variabler uttrycks som proportioner och jämförs med Mantel-Haenszel Chi-square test eller Fisher Exakt test.

En matematisk modell (kurva och ytanpassning, och tidsserieregression) kommer att skapas så att LA-töjningshastigheten och IVRT-variabler kan vara prediktorer för tidig diastolisk dysfunktion. Samband mellan sällsynta genetiska varianter och utveckling av tidig och sen hjärtdysfunktion testas.