Skyddsventilation med FLOW-kontrollerad ventilation (PROFLOW)

Optimering av intraoperativ ventilation är viktig hos patienter under allmän anestesi, när fysiologisk andning ersätts med icke-fysiologisk konstgjord ventilation. Speciellt hos patienter som genomgår robotassisterad laparoskopisk kirurgi kan intraoperativ ventilation vara utmanande på grund av förändringar i andningssystemets följsamhet och associerade problem med gasutbyte, på grund av pneumoperitoneum och ofta extrem kroppspositionering. Intraoperativa lungskyddsstrategier har stadigt förbättrats under de senaste åren för att minska komplikationer från mekanisk ventilation, men postoperativa lungkomplikationer är fortfarande en riskfaktor för ökad sjuklighet och mortalitet. Detta pilotförsök kommer att genomföras för att utvärdera säkerheten och genomförbarheten av intraoperativ FCV under robotassisterad laparoskopisk buk-, urologisk eller gynekologisk kirurgi, och kommer att informera utformningen av en framtida studie som kommer att testa effektiviteten av intraoperativ FCV jämfört med PCV i dessa patienter. I en internationell multicenter randomiserad klinisk pilotstudie kommer intraoperativ flödeskontrollerad ventilation (FCV) att jämföras med tryckkontrollerad ventilation (PCV) hos patienter som är schemalagda för robotassisterad laparoskopisk abdominal, urologisk eller gynekologisk kirurgi. Denna pilotstudie är utformad för att testa säkerheten och genomförbarheten av FCV, och för att informera utformningen av en framtida studie som testar effektiviteten av FCV med avseende på postoperativa resultat, inklusive postoperativa lungkomplikationer. Ventilationslägena utförs med CE-märkta medicinska apparater (anestesiventilatorer eller medicinska ventilatorer), men dessa medicinska apparater i sig är inte under utredning. Alla CE-märkta medicinska standardprodukter från olika tillverkare som används vid de deltagande studiecentren kommer att användas i full överensstämmelse med bruksanvisningen.

Med tanke på att ventilationsstrategier i sig medför vissa risker, men ändå förblir väsentliga i samband med allmän anestesi och kirurgi, är det etiskt motiverat att först genomföra ett pilotförsök. De potentiella fördelarna med FCV är betydande och kräver utredning. Därför finner utredarna att det är lämpligt att jämföra FCV med befintliga strategier som PCV, eftersom utredarna förutser meningsfulla förbättringar av patientresultat med minimal ytterligare risk.

Utredarna antar att FCV är en säker och genomförbar ventilationsstrategi hos patienter som genomgår robotassisterad laparoskopisk kirurgi.

Det primära syftet med denna studie är att utvärdera säkerheten för intraoperativ FCV hos patienter som genomgår robotassisterad laparoskopisk kirurgi, med fokus på: gasutbyte, inklusive både syresättning och dekarboxylering; minutventilation, under alla faser av intraoperativ ventilation; viktiga ventilatorinställningar och ventilationsparametrar; respiratoriska komplikationer, inklusive pneumothorax och hemodynamiska komplikationer, inklusive hypotoni och arytmier.

De sekundära målen är att utvärdera genomförbarheten av intraoperativ FCV och studieprotokollet hos patienter som genomgår robotassisterad laparoskopisk kirurgi, inklusive en utvärdering av användningen av FCV. Behovet av räddningsventilationsstrategier, d.v.s. om FCV (liksom PCV) kan användas under alla faser av intraoperativ ventilation; och överensstämmelse med studieprotokollet, utelämnanden i eCRF och genomförbarheten av uppföljning, det vill säga hur väl varje PPC kan fångas.

Det explorativa sekundära målet gäller det primära effektmåttet för en framtida randomiserad klinisk prövning som testar effektiviteten av FCV, det vill säga dess effekter på postoperativa lungkomplikationer. Här kommer utredarna att bestämma den exakta incidensen och definiera effektens storlek på interventionen.

Det primära effektmåttet för detta pilotförsök är en uppsättning säkerhetsparametrar för FCV, inklusive: gasutbyte: (en gång i timmen) PaO2, PaCO2, SpO2 och sluttidal CO2; minutventilation: (timme) total minutvolym; ventilatorinställningar och ventilationsparametrar: (timmars) tidalvolym, andningsfrekvens, PEEP och PIP, FiO2, drivtryck och mekanisk kraft för ventilation, samt andningssystemets följsamhet och elastans; intraoperativa respiratoriska komplikationer: (någon tidpunkt som helst) pneumothorax. intraoperativa hemodynamiska komplikationer: (vilken tidpunkt som helst) förekomst av hypotoni, definierad som ett medelartärtryck (MAP) under 65 mm Hg, som varar längre än 1 minut (ej relaterat till det kirurgiska förloppet eller anestetiska ingrepp, enligt den behandlande anestesiologen); och (timme) vasopressorstöd och dos; och (valfri tidpunkt) förekomst av arytmier, och intervention för arytmier.

Sekundära effektmått fokuserar på att utvärdera genomförbarheten av intraoperativ FCV och studieprotokollet, inklusive: efterlevnad av ventilationsprotokoll; och efterlevnad av studieprotokoll; och fullständighet av eCRF och uppföljning av PPC.

Den explorativa sekundära endpointen kommer att jämföra FCV med PCV-ventilation med avseende på fördefinierade och tidigare använda postoperativa (pulmonella) komplikationer under de första sju postoperativa dagarna, inklusive: mild andningssvikt, definierad som förekomsten av ett eller flera av följande tillstånd efter mer än två dagar postoperativt: förekomsten av syremättnad (SpO2) < 90 % eller partialtryck av syre i artärblodet (PaO2) < 7,9 kPa (eller < 50 mm Hg) på rumsluft, men svarar på extra syre; eller en plötslig ökning av extra syrgasbehov för att upprätthålla adekvat mättnad (SpO2 > 90 %) hos patienter som får rutinmässig postoperativ syrgasbehandling; eller någon nivå av extra syre; allvarlig andningssvikt, definierad som behov av icke-invasiv eller invasiv mekanisk ventilation, eller en PaO2 < 60 mm Hg (eller < 7,9 kPa) eller SpO2 <90 % trots tillskott av syre hos patienter som andas spontant; dyspné, definierad som patientens uppfattning om en obekväm onormal medvetenhet om andning eller andningsbegränsning (andnöd, oförmåga att ta ett djupt andetag eller tryck över bröstet); produktiv hosta, definierad som hosta som producerar slem eller slem; bronkospasm, definierad som nyligen upptäckt expiratorisk väsande andning behandlad med luftrörsvidgande medel; misstänkt lunginfektion, definierad som att få antibiotika och uppfylla minst ett av följande kriterier: nytt eller ändrat sputum, ny eller ändrad lungopacitet på lungröntgen vid klinisk indikation, trumtemperatur > 38,3°C, antal vita blodkroppar > 12 000/μL ; lunginfiltrat, definierat som alla unilaterala eller bilaterala infiltrat vid lungröntgen; aspirationspneumonit, definierad som andningssvikt efter inandning av uppstött maginnehåll; atelektas, definierad som lungopacifiering med förskjutning av mediastinum, hilum eller hemidiafragma mot det drabbade området och kompensatorisk överinflation i den intilliggande icke-atelektatiska lungan vid lungröntgen; ARDS (enligt den nya globala definitionen av ARDS); pleurautgjutning, definieras som trubbig avtrubbning av den kostofrena vinkeln, förlust av den skarpa silhuetten av den ipsilaterala hemidiafragman i upprätt läge, tecken på förskjutning av intilliggande anatomiska strukturer eller (i ryggläge) en dimmig opacitet i en hemithorax med bevarade vaskulära skuggor på bröströntgen ; pneumothorax, definierad som luft i pleurautrymmet utan någon vaskulär bädd som omger den viscerala pleura vid lungröntgen; kardiopulmonellt ödem, definierat som kliniska tecken på trängsel, inklusive dyspné, ödem, raser och halsvenös utvidgning, där röntgenbilden av bröstkorgen visar ökade vaskulära markeringar och diffusa alveolära interstitiell infiltrat; och död på sjukhus (definieras som död av valfri orsak under sjukhusvistelse)

Patientpopulationen kommer att väljas ut enligt följande kriterier:

Inklusionskriterier: ålder ≥ 18 år; och schemalagd för elektiv robotassisterad laparoskopisk abdominal, urologisk eller gynekologisk kirurgi i liggande eller Trendelenburg position; OCH med en ökad risk för PPC, enligt ARISCAT riskpoäng (≥ 26 poäng); ELLER kombinationen av ålder > 40 år, planerad operation som varar > 2 timmar och planerad att få en intraarteriell kateter för blodtrycksövervakning under operationen; och kunna ge skriftligt informerat samtycke.

Uteslutningskriterier: kroppsvikt < 40 kg; ASA Fysisk status Klassificering System poäng IV - VI; tidigare inskrivning i den aktuella studien; att vara studieutredare för denna studie, hans/hennes familjemedlemmar, anställda och andra beroende personer; känd graviditet eller ett positivt uringraviditetstest (bekräftat av ett positivt serumgraviditetstest), eller ammande; eller inget skriftligt informerat samtycke.

Beräkningen av urvalsstorleken är baserad på följande antagande:

För att uppskatta den lämpliga urvalsstorleken för detta pilotförsök, övervägde utredarna både säkerhet och genomförbarhet över flera centra. Om man antar ett mål på 10 till 15 deltagare per randomiseringsgrupp i vart och ett av de fyra centren, skulle den totala urvalsstorleken variera från 80 till 120 deltagare (4 centra × 10-15 deltagare × 2 randomiseringsgrupper). För praktiska ändamål och för att säkerställa en robust bedömning av försökets mål, har utredarna valt ut en total urvalsstorlek på 100 deltagare. Detta antal balanserar logistisk genomförbarhet med behovet av adekvata data för att bedöma säkerhetsresultat.

Den statistiska analysen kommer att utföras i enlighet med detta. Balans mellan studiegrupper kommer att säkerställas genom randomisering och en lämplig urvalsstorlek. Baslinjeegenskaper kommer att bedömas genom lämpliga tester för att visa balans mellan grupper. Utredarna kommer i första hand att utföra en avsikt att behandla analys, och kommer att lägga till en analys per protokoll som känslighetsanalys. Tester för normalfördelning av data kommer att innefatta QQ-plotbedömningar. Potentiella skillnader mellan de två grupperna i fördelningen av dikotom data analyseras med chi-kvadratstatistik.

Kontinuerliga data analyseras med parametriskt (t-test, ANOVA) eller icke-parametriskt (Mann-Whitney U) test för oparad jämförelse beroende på vad som är lämpligt. En delanalys relaterad till kön, ålder, typ av operation kommer att utföras för alla studiens effektmått.

Datauppsättningar som ska analyseras, analyspopulationer Alla deltagare kommer att analyseras i termer av respektive effektparametrar. Data från patienter som lämnar studien i förtid analyseras oberoende av slutförandet av studien (intention to treat). En undergruppsanalys med avseende på kön, ålder, typ av operation kommer att utföras för alla studiens effektmått.