Ochronna wentylacja z wentylacją sterowaną FLOW (PROFLOW)

Optymalizacja wentylacji śródoperacyjnej jest istotna u pacjentów w znieczuleniu ogólnym, gdy fizjologiczne oddychanie zastępowane jest niefizjologiczną sztuczną wentylacją. Zwłaszcza u pacjentów poddawanych operacjom laparoskopowym z wykorzystaniem robota, wentylacja śródoperacyjna może stanowić wyzwanie ze względu na zmiany podatności układu oddechowego i związane z nimi problemy z wymianą gazową, spowodowane odmą otrzewnową i często ekstremalnym ułożeniem ciała. W ostatnich latach stale ulepszano strategie śródoperacyjnej ochrony płuc, aby zmniejszyć ryzyko powikłań związanych z wentylacją mechaniczną, jednak pooperacyjne powikłania płucne pozostają czynnikiem ryzyka zwiększonej zachorowalności i śmiertelności. To badanie pilotażowe zostanie przeprowadzone w celu oceny bezpieczeństwa i wykonalności śródoperacyjnego FCV podczas laparoskopowych operacji jamy brzusznej, urologicznych lub ginekologicznych z wykorzystaniem robota, a także posłuży do zaprojektowania przyszłego badania, w którym sprawdzi się skuteczność śródoperacyjnego FCV w porównaniu z PCV w tych przypadkach. pacjenci. W międzynarodowym, wieloośrodkowym, randomizowanym, pilotażowym badaniu klinicznym, śródoperacyjna wentylacja kontrolowana przepływem (FCV) zostanie porównana z wentylacją kontrolowaną ciśnieniem (PCV) u pacjentów zaplanowanych do laparoskopowej chirurgii jamy brzusznej, urologicznej lub ginekologicznej wspomaganej robotem. Niniejsze badanie pilotażowe ma na celu sprawdzenie bezpieczeństwa i wykonalności FCV oraz umożliwienie zaprojektowania przyszłego badania oceniającego skuteczność FCV w odniesieniu do wyników pooperacyjnych, w tym pooperacyjnych powikłań płucnych. Tryby wentylacji są przeprowadzane przy użyciu urządzeń medycznych oznaczonych znakiem CE (wentylatorów anestezjologicznych lub respiratorów medycznych), jednak same urządzenia medyczne nie są przedmiotem badań. Wszystkie standardowe wyroby medyczne posiadające znak CE pochodzące od różnych producentów używane w uczestniczących ośrodkach badawczych będą używane w pełnej zgodności z instrukcją obsługi.

Biorąc pod uwagę, że strategie wentylacji niosą ze sobą pewne ryzyko, choć pozostają niezbędne w kontekście znieczulenia ogólnego i chirurgii, etycznie uzasadnione jest przeprowadzenie najpierw próby pilotażowej. Potencjalne korzyści FCV są znaczące i wymagają zbadania. Dlatego badacze uważają za właściwe porównanie FCV z istniejącymi strategiami, takimi jak PCV, ponieważ badacze spodziewają się znaczącej poprawy wyników leczenia pacjentów przy minimalnym dodatkowym ryzyku.

Badacze stawiają hipotezę, że FCV jest bezpieczną i wykonalną strategią wentylacji u pacjentów poddawanych operacjom laparoskopowym wspomaganym robotem.

Podstawowym celem tego badania jest ocena bezpieczeństwa śródoperacyjnego FCV u pacjentów poddawanych operacjom laparoskopowym z wykorzystaniem robota, ze szczególnym uwzględnieniem: wymiany gazowej, w tym zarówno utlenowania, jak i dekarboksylacji; wentylacja minutowa, podczas wszystkich faz wentylacji śródoperacyjnej; kluczowe ustawienia respiratora i parametry wentylacji; powikłania ze strony układu oddechowego, w tym odma opłucnowa i powikłania hemodynamiczne, w tym niedociśnienie i zaburzenia rytmu serca.

Drugorzędnymi celami jest ocena wykonalności śródoperacyjnego FCV i protokołu badania u pacjentów poddawanych operacjom laparoskopowym z wykorzystaniem robota, w tym ocena zastosowania FCV. Konieczność stosowania strategii wentylacji ratunkowej, tj. czy można stosować FCV (a także PCV) we wszystkich fazach wentylacji śródoperacyjnej; oraz zgodność z protokołem badania, pominięcia w eCRF oraz wykonalność działań następczych, tj. stopień, w jakim można wychwycić każde PPC.

Eksploracyjny cel drugorzędny dotyczy głównego punktu końcowego przyszłego randomizowanego badania klinicznego oceniającego skuteczność FCV, tj. jego wpływ na pooperacyjne powikłania płucne. W tym przypadku badacze określą dokładną częstość występowania i zdefiniują wielkość efektu interwencji.

Pierwszorzędowym punktem końcowym tego badania pilotażowego jest zestaw parametrów bezpieczeństwa FCV, w tym: wymiana gazowa: (co godzinę) PaO2, PaCO2, SpO2 i końcowo-wydechowy CO2; wentylacja minutowa: (co godzinę) całkowita objętość minutowa; ustawienia respiratora i parametry wentylacji: (godzinowa) objętość oddechowa, częstość oddechów, PEEP i PIP, FiO2, ciśnienie napędowe i mechaniczna moc wentylacji oraz podatność i elastyczność układu oddechowego; śródoperacyjne powikłania oddechowe: (w dowolnym momencie) odma opłucnowa. śródoperacyjne powikłania hemodynamiczne: (w dowolnym momencie) wystąpienie hipotonii, definiowanej jako średnie ciśnienie tętnicze (MAP) poniżej 65 mm Hg, utrzymujące się dłużej niż 1 minutę (w opinii anestezjologa prowadzącego niezwiązane z przebiegiem zabiegu i interwencjami znieczulającymi); oraz (cogodzinne) wsparcie i dawka leku wazopresyjnego; oraz (w dowolnym momencie) wystąpienie arytmii i interwencja w przypadku arytmii.

Drugorzędowe punkty końcowe skupiają się na ocenie wykonalności śródoperacyjnego FCV i protokołu badania, w tym: przestrzeganiu protokołu wentylacji; i przestrzeganie protokołu badania; i kompletność eCRF oraz działania następcze w ramach PPC.

Eksploracyjny drugorzędowy punkt końcowy będzie porównywany FCV z wentylacją PCV pod kątem wcześniej zdefiniowanych i stosowanych wcześniej powikłań pooperacyjnych (płucnych) w ciągu pierwszych siedmiu dni po operacji, w tym: łagodnej niewydolności oddechowej, zdefiniowanej jako wystąpienie jednego lub wielu z następujących stanów po ponad dwie doby pooperacyjne: występowanie nasycenia tlenem (SpO2) < 90% lub ciśnienia parcjalnego tlenu w krwi tętniczej (PaO2) < 7,9 kPa (lub < 50 mm Hg) w pomieszczeniu powietrze, ale reagujące na dodatkowy tlen; lub nagły wzrost zapotrzebowania na dodatkowy tlen w celu utrzymania odpowiedniego nasycenia (SpO2 > 90%) u pacjentów otrzymujących rutynową pooperacyjną tlenoterapię; lub dowolny poziom dodatkowego tlenu; ciężka niewydolność oddechowa, definiowana jako konieczność nieinwazyjnej lub inwazyjnej wentylacji mechanicznej lub PaO2 < 60 mm Hg (lub < 7,9 kPa) lub SpO2 <90% pomimo dodatkowego tlenu u pacjentów oddychających spontanicznie; duszność, definiowana jako odczuwanie przez pacjenta nieprzyjemnej, nieprawidłowej świadomości oddychania lub ograniczenia oddychania (duszność, niemożność wzięcia głębokiego oddechu lub ucisk w klatce piersiowej); produktywny kaszel, definiowany jako kaszel wytwarzający plwocinę lub śluz; skurcz oskrzeli, definiowany jako nowo wykryty świszczący oddech wydechowy leczony lekami rozszerzającymi oskrzela; podejrzenie infekcji płuc, definiowanej jako przyjmowanie antybiotyków i spełnienie co najmniej jednego z poniższych kryteriów: nowa lub zmieniona plwocina, nowe lub zmienione zmętnienie płuc na zdjęciu RTG klatki piersiowej, gdy jest to wskazane klinicznie, temperatura w bębenku > 38,3°C, liczba białych krwinek > 12 000/µl ; naciek w płucach, zdefiniowany jako dowolny jednostronny lub obustronny naciek w badaniu RTG klatki piersiowej; zachłystowe zapalenie płuc, definiowane jako niewydolność oddechowa po wdychaniu zarzucanej treści żołądkowej; niedodma, definiowana jako zmętnienie płuc z przesunięciem śródpiersia, wnęki lub półprzepony w kierunku dotkniętego obszaru oraz kompensacyjne nadmierne rozdęcie w sąsiednim płucu niezwiązanym z niedodmą w badaniu radiologicznym klatki piersiowej; ARDS (wg nowej globalnej definicji ARDS); wysięk opłucnowy, definiowany jako stępienie kąta żebrowo-przeponowego, utrata ostrej sylwetki półprzepony po tej samej stronie w pozycji pionowej, objawy przemieszczenia sąsiadujących struktur anatomicznych lub (w pozycji leżącej) zamglone zmętnienie jednej półkuli klatki piersiowej z zachowanymi cieniami naczyń na radiogramie klatki piersiowej ; odma opłucnowa, definiowana jako powietrze w przestrzeni opłucnej bez łożyska naczyniowego otaczającego opłucną trzewną w radiogramie klatki piersiowej; obrzęk krążeniowo-oddechowy, definiowany jako kliniczne objawy zastoju, w tym duszność, obrzęk, rzężenie i poszerzenie żył szyjnych, przy czym na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej widać zwiększone zabarwienie naczyń i rozsiane nacieki śródmiąższowe pęcherzykowe; i śmierć w szpitalu (definiowana jako śmierć z dowolnej przyczyny podczas hospitalizacji)

Populacja pacjentów zostanie wybrana według następujących kryteriów:

Kryteria włączenia: wiek ≥ 18 lat; i zaplanowany na planową laparoskopową operację jamy brzusznej, urologiczną lub ginekologiczną z użyciem robota w pozycji leżącej na plecach lub Trendelenburga; ORAZ ze zwiększonym ryzykiem PPC według skali ryzyka ARISCAT (≥ 26 punktów); LUB połączenie wieku > 40 lat, zaplanowanego zabiegu trwającego > 2 godziny i planowanego założenia cewnika dotętniczego w celu monitorowania ciśnienia krwi podczas zabiegu; i być w stanie wyrazić pisemną świadomą zgodę.

Kryteria wykluczenia: masa ciała < 40 kg; Wynik w systemie klasyfikacji stanu fizycznego ASA IV - VI; poprzedni udział w bieżącym badaniu; będący badaczem tego badania, członkowie jego rodziny, pracownicy i inne osoby zależne; stwierdzona ciąża lub dodatni wynik testu ciążowego z moczu (potwierdzony dodatnim testem ciążowym z surowicy) lub laktacja; lub brak pisemnej świadomej zgody.

Obliczenie wielkości próby opiera się na następującym założeniu:

Aby oszacować odpowiednią wielkość próby do tego badania pilotażowego, badacze wzięli pod uwagę zarówno bezpieczeństwo, jak i wykonalność w wielu ośrodkach. Zakładając, że grupa docelowa będzie liczyła od 10 do 15 uczestników w każdej grupie randomizacyjnej w każdym z czterech ośrodków, całkowita wielkość próby będzie wynosić od 80 do 120 uczestników (4 ośrodki × 10–15 uczestników × 2 grupy randomizacyjne). Ze względów praktycznych oraz aby zapewnić solidną ocenę celów badania, badacze wybrali całkowitą próbę liczącą 100 uczestników. Liczba ta równoważy wykonalność logistyczną z potrzebą odpowiednich danych do oceny wyników w zakresie bezpieczeństwa.

W związku z tym zostanie przeprowadzona analiza statystyczna. Równowagę pomiędzy grupami badawczymi zapewni randomizacja i odpowiednia liczebność próby. Charakterystyka wyjściowa zostanie oceniona za pomocą odpowiednich testów w celu wykazania równowagi między grupami. Badacze przeprowadzą przede wszystkim analizę dotyczącą zamiaru leczenia i dodadzą analizę według protokołu jako analizę wrażliwości. Testy rozkładu normalnego danych będą obejmować ocenę wykresu QQ. Potencjalne różnice między obiema grupami w rozkładzie danych dychotomicznych analizuje się za pomocą statystyki chi-kwadrat.

Dane ciągłe analizuje się za pomocą testu parametrycznego (test t, ANOVA) lub testu nieparametrycznego (U Manna-Whitneya) dla porównania niesparowanego, odpowiednio. Dla wszystkich punktów końcowych badania zostanie przeprowadzona podanaliza dotycząca płci, wieku i rodzaju operacji.

Zbiory danych do analizy, populacje do analizy Wszyscy uczestnicy zostaną poddani analizie pod kątem odpowiednich parametrów punktu końcowego. Dane pacjentów, którzy przedwcześnie opuścili badanie, są analizowane niezależnie od zakończenia badania (zamiaru leczenia). Dla wszystkich punktów końcowych badania zostanie przeprowadzona analiza podgrup ze względu na płeć, wiek i rodzaj operacji.