BESCHERMENDE ventilatie met FLOW-gecontroleerde ventilatie (PROFLOW)

De optimalisatie van intraoperatieve ventilatie is belangrijk bij patiënten onder algemene anesthesie, wanneer fysiologische ademhaling wordt vervangen door niet-fysiologische kunstmatige ventilatie. Vooral bij patiënten die een robotgeassisteerde laparoscopische operatie ondergaan, kan intraoperatieve beademing een uitdaging zijn, vanwege veranderingen in de compliantie van het ademhalingssysteem en de daarmee samenhangende problemen bij de gasuitwisseling, als gevolg van het pneumoperitoneum en de vaak extreme lichaamspositie. Intraoperatieve longbeschermingsstrategieën zijn de afgelopen jaren gestaag verbeterd om complicaties als gevolg van mechanische beademing te verminderen, maar postoperatieve longcomplicaties blijven een risicofactor voor verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Deze proefstudie zal worden uitgevoerd om de veiligheid en haalbaarheid van intra-operatieve FCV tijdens robotgeassisteerde laparoscopische abdominale, urologische of gynaecologische chirurgie te evalueren, en zal de basis vormen voor het ontwerp van een toekomstige studie die de werkzaamheid van intra-operatieve FCV zal testen in vergelijking met PCV in deze gevallen. patiënten. In een internationale gerandomiseerde klinische pilotstudie in meerdere centra zal intraoperatieve stroomgecontroleerde ventilatie (FCV) worden vergeleken met drukgecontroleerde ventilatie (PCV) bij patiënten die een robotgeassisteerde laparoscopische abdominale, urologische of gynaecologische operatie zullen ondergaan. Deze pilotstudie is bedoeld om de veiligheid en haalbaarheid van FCV te testen en om het ontwerp van een toekomstige studie te informeren waarin de werkzaamheid van FCV wordt getest met betrekking tot postoperatieve uitkomsten, inclusief postoperatieve longcomplicaties. De beademingsmodi worden uitgevoerd met CE-gemarkeerde medische apparaten (anesthesieventilatoren of medische ventilatoren), maar deze medische apparaten zelf worden niet onderzocht. Alle CE-gemarkeerde standaard medische hulpmiddelen van verschillende fabrikanten die in gebruik zijn bij de deelnemende studiecentra zullen worden gebruikt in volledige overeenstemming met de gebruiksinstructies.

Gegeven dat beademingsstrategieën inherent bepaalde risico's met zich meebrengen, maar toch essentieel blijven in de context van algemene anesthesie en chirurgie, is het ethisch verantwoord om eerst een pilotstudie uit te voeren. De potentiële voordelen van FCV zijn aanzienlijk en rechtvaardigen onderzoek. Daarom vinden de onderzoekers het passend om FCV te vergelijken met bestaande strategieën zoals PCV, omdat de onderzoekers betekenisvolle verbeteringen in de patiëntresultaten verwachten met minimaal extra risico.

De onderzoekers veronderstellen dat FCV een veilige en haalbare beademingsstrategie is bij patiënten die door robots geassisteerde laparoscopische chirurgie ondergaan.

Het primaire doel van deze studie is het evalueren van de veiligheid van intra-operatieve FCV bij patiënten die robotgeassisteerde laparoscopische chirurgie ondergaan, met de nadruk op: gasuitwisseling, inclusief zowel oxygenatie als decarboxylatie; minuutventilatie, tijdens alle fasen van intraoperatieve ventilatie; belangrijkste ventilatorinstellingen en ventilatieparameters; respiratoire complicaties, waaronder pneumothorax, en hemodynamische complicaties, waaronder hypotensie en aritmieën.

De secundaire doelstellingen zijn het beoordelen van de haalbaarheid van intraoperatieve FCV en het onderzoeksprotocol bij patiënten die robotgeassisteerde laparoscopische chirurgie ondergaan, inclusief een evaluatie van het gebruik van FCV. De behoefte aan reddingsbeademingsstrategieën, d.w.z. of FCV (evenals PCV) kan worden gebruikt tijdens alle fasen van intraoperatieve beademing; en naleving van het onderzoeksprotocol, omissies in de eCRF en de haalbaarheid van follow-up, d.w.z. hoe goed elke PPC kan worden vastgelegd.

De verkennende secundaire doelstelling betreft het primaire eindpunt van een toekomstig gerandomiseerd klinisch onderzoek waarin de werkzaamheid van FCV wordt getest, dat wil zeggen de effecten ervan op postoperatieve longcomplicaties. Hierin bepalen de onderzoekers de exacte incidentie en de effectgrootte van de interventie.

Het primaire eindpunt van deze pilotproef is een reeks veiligheidsparameters voor FCV, waaronder: gasuitwisseling: (uurlijks) PaO2, PaCO2, SpO2 en end-tidal CO2; minuutventilatie: (uur) totaal minuutvolume; ventilatorinstellingen en beademingsparameters: (uurlijks) teugvolume, ademhalingsfrequentie, PEEP en PIP, FiO2, aandrijfdruk en mechanisch vermogen van de beademing, en compliantie en elasticiteit van het ademhalingssysteem; intraoperatieve respiratoire complicaties: (op elk tijdstip) pneumothorax. intraoperatieve hemodynamische complicaties: (op elk tijdstip) optreden van hypotensie, gedefinieerd als een gemiddelde arteriële druk (MAP) lager dan 65 mm Hg, die langer dan 1 minuut duurt (niet gerelateerd aan het chirurgische beloop of de anesthesie-interventies, volgens de behandelende anesthesioloog); en (uurlijks) vasopressorondersteuning en dosis; en (op elk tijdstip) het optreden van aritmieën, en interventie voor aritmieën.

Secundaire eindpunten zijn gericht op het evalueren van de haalbaarheid van intraoperatieve FCV en het onderzoeksprotocol, waaronder: naleving van het beademingsprotocol; en naleving van het studieprotocol; en volledigheid van de eCRF en follow-up van PPC's.

Het verkennende secundaire eindpunt zal FCV vergelijken met PCV-beademing met betrekking tot vooraf gedefinieerde en eerder gebruikte postoperatieve (pulmonale) complicaties in de eerste zeven postoperatieve dagen, waaronder: milde respiratoire insufficiëntie, gedefinieerd als het optreden van een of meer van de volgende aandoeningen na meer dan twee dagen postoperatief: het optreden van zuurstofsaturatie (SpO2) < 90% of partiële zuurstofdruk in het arteriële bloed (PaO2) < 7,9 kPa (of < 50 mm Hg) op kamerlucht, maar reageert op aanvullende zuurstof; of een plotselinge toename van de behoefte aan aanvullende zuurstof om voldoende saturatie te behouden (SpO2 > 90%) bij patiënten die routinematige postoperatieve zuurstoftherapie krijgen; of enig niveau van aanvullende zuurstof; ernstig respiratoir falen, gedefinieerd als de behoefte aan niet-invasieve of invasieve mechanische ventilatie, of een PaO2 < 60 mm Hg (of < 7,9 kPa) of SpO2 <90% ondanks aanvullende zuurstof bij spontaan ademende patiënten; kortademigheid, gedefinieerd als de perceptie van de patiënt van een ongemakkelijk abnormaal bewustzijn van ademhaling of ademhalingsbeperking (kortademigheid, onvermogen om diep adem te halen of beklemmend gevoel op de borst); productieve hoest, gedefinieerd als hoest waarbij sputum of slijm ontstaat; bronchospasme, gedefinieerd als nieuw gedetecteerde expiratoire piepende ademhaling behandeld met bronchusverwijders; vermoedelijke longinfectie, gedefinieerd als het ontvangen van antibiotica en voldoen aan ten minste één van de volgende criteria: nieuw of veranderd sputum, nieuwe of veranderde longvertroebeling op thoraxfoto indien klinisch geïndiceerd, trommelvliestemperatuur > 38,3°C, aantal witte bloedcellen > 12.000/μl ; longinfiltraat, gedefinieerd als elk unilateraal of bilateraal infiltraat op thoraxradiografie; aspiratiepneumonitis, gedefinieerd als ademhalingsfalen na het inademen van uitgebraakte maaginhoud; atelectase, gedefinieerd als vertroebeling van de longen met verschuiving van het mediastinum, hilum of hemidiafragma naar het getroffen gebied, en compenserende overinflatie in de aangrenzende niet-atelectatische long op röntgenfoto's van de borstkas; ARDS (volgens de nieuwe mondiale definitie van ARDS); pleurale effusie, gedefinieerd als afstomping van de costofrene hoek, verlies van het scherpe silhouet van het ipsilaterale hemidiafragma in rechtopstaande positie, bewijs van verplaatsing van aangrenzende anatomische structuren of (in rugligging) een wazige opaciteit in één hemithorax met behouden vasculaire schaduwen op thoraxradiografie ; pneumothorax, gedefinieerd als lucht in de pleurale ruimte zonder vasculair bed rondom de viscerale pleura op röntgenfoto's van de borstkas; cardiopulmonaal oedeem, gedefinieerd als klinische tekenen van congestie, waaronder kortademigheid, oedeem, ruis en uitzetting van de halsader, waarbij de thoraxfoto een toename in vasculaire markeringen en diffuse alveolaire interstitiële infiltraten aantoont; en overlijden in het ziekenhuis (gedefinieerd als overlijden door welke oorzaak dan ook tijdens ziekenhuisopname)

De patiëntenpopulatie wordt geselecteerd op basis van de volgende criteria:

Inclusiecriteria: leeftijd ≥ 18 jaar; en gepland voor electieve robotgeassisteerde laparoscopische abdominale, urologische of gynaecologische chirurgie in rugligging of Trendelenburg-positie; EN met een verhoogd risico op PPC, volgens de ARISCAT-risicoscore (≥ 26 punten); OF de combinatie van een leeftijd > 40 jaar, een geplande operatie van > 2 uur en de planning voor het ontvangen van een intra-arteriële katheter voor bloeddrukmonitoring tijdens de operatie; en in staat zijn schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven.

Exclusiecriteria: lichaamsgewicht < 40 kg; ASA classificatiesysteem voor fysieke status score IV - VI; eerdere inschrijving voor de huidige studie; het zijn van de onderzoeker van dit onderzoek, zijn/haar familieleden, werknemers en andere afhankelijke personen; bekende zwangerschap of een positieve urinezwangerschapstest (bevestigd door een positieve serumzwangerschapstest), of borstvoeding geven; of geen schriftelijke geïnformeerde toestemming.

De berekening van de steekproefomvang is gebaseerd op de volgende aanname:

Om de juiste steekproefomvang voor dit pilotonderzoek te schatten, hebben de onderzoekers zowel de veiligheid als de haalbaarheid in meerdere centra in overweging genomen. Uitgaande van een doelstelling van 10 tot 15 deelnemers per randomisatiegroep in elk van de vier centra, zou de totale steekproefomvang variëren van 80 tot 120 deelnemers (4 centra x 10-15 deelnemers x 2 randomisatiegroepen). Voor praktische doeleinden en om een ​​robuuste beoordeling van de doelstellingen van het onderzoek te garanderen, hebben de onderzoekers een totale steekproefomvang van 100 deelnemers geselecteerd. Dit aantal brengt de logistieke haalbaarheid in evenwicht met de behoefte aan adequate gegevens om de veiligheidsresultaten te beoordelen.

De statistische analyse zal dienovereenkomstig worden uitgevoerd. Het evenwicht tussen de onderzoeksgroepen zal worden gewaarborgd door randomisatie en een passende steekproefomvang. Basiskenmerken zullen worden beoordeeld door middel van geschikte tests om het evenwicht tussen groepen aan te tonen. De onderzoekers zullen in de eerste plaats een 'intention to treat'-analyse uitvoeren, en een per-protocol-analyse toevoegen als gevoeligheidsanalyse. Tests voor de normale verdeling van de gegevens omvatten QQ-plotbeoordelingen. Potentiële verschillen tussen de twee groepen in de verdeling van dichotome gegevens worden geanalyseerd door chi-kwadraatstatistieken.

Continue gegevens worden geanalyseerd door middel van een parametrische (t-test, ANOVA) of niet-parametrische (Mann-Whitney U) test voor ongepaarde vergelijking, indien van toepassing. Voor alle onderzoekseindpunten zal een subanalyse worden uitgevoerd met betrekking tot geslacht, leeftijd en type operatie.

Te analyseren datasets, analysepopulaties Alle deelnemers zullen worden geanalyseerd in termen van de respectieve eindpuntparameters. De gegevens van patiënten die de studie voortijdig verlaten, worden onafhankelijk van de voltooiing van de studie (intention to treat) geanalyseerd. Voor alle eindpunten van de studie zal een subgroepanalyse met betrekking tot geslacht, leeftijd en type operatie worden uitgevoerd.