Ventilação protetora com ventilação controlada por FLOW (PROFLOW)

A otimização da ventilação intraoperatória é importante em pacientes sob anestesia geral, quando a respiração fisiológica é substituída por ventilação artificial não fisiológica. Especialmente em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica assistida por robô, a ventilação intraoperatória pode ser desafiadora, devido a alterações na complacência do sistema respiratório e problemas associados nas trocas gasosas, devido ao pneumoperitônio e, muitas vezes, ao posicionamento corporal extremo. As estratégias intraoperatórias de proteção pulmonar têm melhorado constantemente nos últimos anos para reduzir as complicações da ventilação mecânica, mas as complicações pulmonares pós-operatórias continuam a ser um fator de risco para aumento da morbidade e mortalidade. Este ensaio piloto será conduzido para avaliar a segurança e a viabilidade do FCV intraoperatório durante cirurgia laparoscópica abdominal, urológica ou ginecológica assistida por robô, e informará o desenho de um ensaio futuro que testará a eficácia do FCV intraoperatório em comparação com o PCV nestes pacientes. Em um ensaio piloto clínico multicêntrico randomizado internacional, a ventilação intraoperatória controlada por fluxo (FCV) será comparada com a ventilação controlada por pressão (PCV) em pacientes agendados para cirurgia laparoscópica abdominal, urológica ou ginecológica assistida por robô. Este ensaio piloto foi projetado para testar a segurança e a viabilidade do FCV e para informar o desenho de um ensaio futuro testando a eficácia do FCV em relação aos resultados pós-operatórios, incluindo complicações pulmonares pós-operatórias. Os modos de ventilação são conduzidos com dispositivos médicos com marcação CE (ventiladores de anestesia ou ventiladores médicos), no entanto, estes dispositivos médicos em si não estão sob investigação. Todos os dispositivos médicos padrão com marcação CE de diversos fabricantes em uso nos centros de estudo participantes serão usados ​​em total conformidade com as instruções de uso.

Dado que as estratégias de ventilação acarretam inerentemente certos riscos, mas continuam a ser essenciais no contexto da anestesia geral e da cirurgia, é eticamente justificado realizar primeiro um ensaio piloto. Os benefícios potenciais do FCV são significativos e merecem investigação. Portanto, os investigadores consideram apropriado comparar o FCV com estratégias existentes, como PCV, uma vez que os investigadores antecipam melhorias significativas nos resultados dos pacientes com risco adicional mínimo.

Os investigadores levantam a hipótese de que o FCV é uma estratégia de ventilação segura e viável em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica assistida por robô.

O objetivo principal deste estudo é avaliar a segurança da FCV intraoperatória em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica assistida por robô, com foco em: troca gasosa, incluindo oxigenação e descarboxilação; ventilação minuto, durante todas as fases da ventilação intraoperatória; principais configurações do ventilador e parâmetros de ventilação; complicações respiratórias, incluindo pneumotórax e complicações hemodinâmicas, incluindo hipotensão e arritmias.

Os objetivos secundários são avaliar a viabilidade do FCV intraoperatório e o protocolo do estudo em pacientes submetidos à cirurgia laparoscópica assistida por robô, incluindo uma avaliação do uso de FCV. A necessidade de estratégias de ventilação de resgate, ou seja, se a FCV (assim como a PCV) pode ser utilizada durante todas as fases da ventilação intraoperatória; e conformidade com o protocolo do estudo, omissões na eCRF e a viabilidade de acompanhamento, ou seja, quão bem cada PPC pode ser capturado.

O objetivo secundário exploratório diz respeito ao desfecho primário de um futuro ensaio clínico randomizado testando a eficácia do FCV, ou seja, seus efeitos nas complicações pulmonares pós-operatórias. Aqui, os investigadores determinarão a incidência exata e definirão o tamanho do efeito da intervenção.

O endpoint primário deste ensaio piloto é um conjunto de parâmetros de segurança para FCV, incluindo: troca gasosa: (de hora em hora) PaO2, PaCO2, SpO2 e CO2 expirado; ventilação minuto: volume minuto total (horário); configurações do ventilador e parâmetros de ventilação: volume corrente (horário), frequência respiratória, PEEP e PIP, FiO2, pressão motriz e potência mecânica de ventilação e complacência e elastância do sistema respiratório; complicações respiratórias intraoperatórias: (qualquer momento) pneumotórax. complicações hemodinâmicas intraoperatórias: (qualquer momento) ocorrência de hipotensão, definida como pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 mm Hg, com duração superior a 1 minuto (não relacionada ao curso cirúrgico ou intervenções anestésicas, de acordo com o anestesiologista responsável); e suporte e dose vasopressora (de hora em hora); e (qualquer momento) ocorrência de arritmias e intervenção para arritmias.

Os desfechos secundários se concentram na avaliação da viabilidade da FCV intraoperatória e do protocolo do estudo, incluindo: adesão ao protocolo de ventilação; e adesão ao protocolo do estudo; e integridade da eCRF e acompanhamento dos PPCs.

O endpoint secundário exploratório comparará a ventilação FCV com a ventilação PCV em relação a complicações pós-operatórias (pulmonares) predefinidas e previamente usadas nos primeiros sete dias de pós-operatório, incluindo: insuficiência respiratória leve, definida como a ocorrência de uma ou múltiplas das seguintes condições após mais de dois dias de pós-operatório: ocorrência de saturação de oxigênio (SpO2) < 90% ou pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO2) < 7,9 kPa (ou < 50 mm Hg) na sala ar, mas respondendo ao oxigênio suplementar; ou um aumento repentino na necessidade de oxigênio suplementar para manter a saturação adequada (SpO2 > 90%) em pacientes que recebem oxigenoterapia pós-operatória de rotina; ou qualquer nível de oxigênio suplementar; insuficiência respiratória grave, definida como necessidade de ventilação mecânica não invasiva ou invasiva, ou PaO2 < 60 mm Hg (ou < 7,9 kPa) ou SpO2 < 90% apesar de oxigênio suplementar em pacientes com respiração espontânea; dispneia, definida como a percepção do paciente de uma consciência anormal e desconfortável da respiração ou limitação respiratória (falta de ar, incapacidade de respirar fundo ou aperto no peito); tosse produtiva, definida como tosse que produz expectoração ou muco; broncoespasmo, definido como sibilância expiratória recém-detectada e tratada com broncodilatadores; suspeita de infecção pulmonar, definida como receber antibióticos e preencher pelo menos um dos seguintes critérios: escarro novo ou alterado, opacidades pulmonares novas ou alteradas na radiografia de tórax quando clinicamente indicado, temperatura timpânica > 38,3°C, contagem de leucócitos > 12.000/μL ; infiltrado pulmonar, definido como qualquer infiltrado unilateral ou bilateral na radiografia de tórax; pneumonite aspirativa, definida como insuficiência respiratória após inalação de conteúdo gástrico regurgitado; atelectasia, definida como opacificação pulmonar com deslocamento do mediastino, hilo ou hemidiafragma em direção à área afetada e hiperinsuflação compensatória no pulmão adjacente não atelectásico na radiografia de tórax; SDRA (de acordo com a nova definição global de SDRA); derrame pleural, definido como embotamento do ângulo costofrênico, perda da silhueta nítida do hemidiafragma ipsilateral na posição vertical, evidência de deslocamento de estruturas anatômicas adjacentes ou (em posição supina) uma opacidade nebulosa em um hemitórax com sombras vasculares preservadas na radiografia de tórax ; pneumotórax, definido como ar no espaço pleural sem leito vascular circundando a pleura visceral na radiografia de tórax; edema cardiopulmonar, definido como sinais clínicos de congestão, incluindo dispneia, edema, estertores e distensão venosa jugular, com a radiografia de tórax demonstrando aumento das marcações vasculares e infiltrados intersticiais alveolares difusos; e morte no hospital (definida como morte por qualquer causa durante a hospitalização)

A população de pacientes será selecionada pelos seguintes critérios:

Critérios de inclusão: idade ≥ 18 anos; e programado para cirurgia laparoscópica abdominal, urológica ou ginecológica eletiva assistida por robô em posição supina ou Trendelenburg; E com risco aumentado de CPP, segundo escore de risco ARISCAT (≥ 26 pontos); OU a combinação de idade > 40 anos, cirurgia programada com duração > 2 horas e previsão de recebimento de cateter intra-arterial para monitorização da pressão arterial durante a cirurgia; e capaz de dar consentimento informado por escrito.

Critérios de exclusão: peso corporal < 40 kg; Pontuação IV - VI do Sistema de Classificação do Estado Físico ASA; inscrição anterior no estudo atual; ser o investigador deste estudo, seus familiares, funcionários e demais pessoas dependentes; gravidez conhecida ou teste de gravidez de urina positivo (confirmado por teste de gravidez sérico positivo) ou amamentando; ou nenhum consentimento informado por escrito.

O cálculo do tamanho da amostra é baseado na seguinte suposição:

Para estimar o tamanho apropriado da amostra para este ensaio piloto, os investigadores consideraram a segurança e a viabilidade em vários centros. Assumindo uma meta de 10 a 15 participantes por grupo de randomização em cada um dos quatro centros, o tamanho total da amostra variaria de 80 a 120 participantes (4 centros × 10-15 participantes × 2 grupos de randomização). Para fins práticos e para garantir uma avaliação robusta dos objetivos do ensaio, os investigadores selecionaram uma amostra total de 100 participantes. Este número equilibra a viabilidade logística com a necessidade de dados adequados para avaliar os resultados de segurança.

A análise estatística será realizada em conformidade. O equilíbrio entre os grupos de estudo será garantido por randomização e tamanho de amostra apropriado. As características iniciais serão avaliadas por testes apropriados para demonstrar equilíbrio entre os grupos. Os investigadores realizarão principalmente uma análise de intenção de tratar e adicionarão uma análise por protocolo como análise de sensibilidade. Os testes para distribuição normal dos dados incluirão avaliações de gráficos QQ. As possíveis diferenças entre os dois grupos na distribuição dos dados dicotômicos são analisadas pela estatística qui-quadrado.

Os dados contínuos são analisados ​​por teste paramétrico (teste t, ANOVA) ou não paramétrico (Mann-Whitney U) para comparação não pareada, conforme apropriado. Uma subanálise relacionada a sexo, idade e tipo de cirurgia será realizada para todos os desfechos do estudo.

Conjuntos de dados a serem analisados, populações de análise Todos os participantes serão analisados ​​em termos dos respectivos parâmetros de endpoint. Os dados dos pacientes que abandonam o estudo prematuramente são analisados ​​independentemente da conclusão do estudo (intenção de tratar). Uma análise de subgrupo em relação ao sexo, idade e tipo de cirurgia será realizada para todos os desfechos do estudo.