Ventilazione protettiva con ventilazione controllata dal FLUSSO (PROFLOW)

L'ottimizzazione della ventilazione intraoperatoria è importante nei pazienti in anestesia generale, quando la respirazione fisiologica è sostituita da una ventilazione artificiale non fisiologica. Soprattutto nei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica assistita da robot, la ventilazione intraoperatoria può essere difficile, a causa dei cambiamenti nella compliance del sistema respiratorio e dei problemi associati nello scambio di gas, dovuti al pneumoperitoneo e al posizionamento spesso estremo del corpo. Le strategie di protezione polmonare intraoperatoria sono costantemente migliorate negli ultimi anni per ridurre le complicanze derivanti dalla ventilazione meccanica, ma le complicanze polmonari postoperatorie rimangono un fattore di rischio per un aumento della morbilità e della mortalità. Questo studio pilota sarà condotto per valutare la sicurezza e la fattibilità dell'FCV intraoperatorio durante la chirurgia addominale, urologica o ginecologica laparoscopica assistita da robot e informerà la progettazione di uno studio futuro che testerà l'efficacia dell'FCV intraoperatorio rispetto al PCV in questi pazienti. In uno studio pilota clinico randomizzato multicentrico internazionale, la ventilazione intraoperatoria a flusso controllato (FCV) sarà confrontata con la ventilazione a pressione controllata (PCV) in pazienti in attesa di chirurgia laparoscopica addominale, urologica o ginecologica assistita da robot. Questo studio pilota è progettato per testare la sicurezza e la fattibilità dell'FCV e per informare la progettazione di uno studio futuro che testerà l'efficacia dell'FCV per quanto riguarda gli esiti postoperatori, comprese le complicanze polmonari postoperatorie. Le modalità di ventilazione vengono eseguite con dispositivi medici con marchio CE (ventilatori per anestesia o ventilatori medici), tuttavia questi dispositivi medici stessi non sono oggetto di indagine. Tutti i dispositivi medici standard con marchio CE di vari produttori in uso presso i centri di studio partecipanti saranno utilizzati nel pieno rispetto delle istruzioni per l'uso.

Dato che le strategie di ventilazione comportano intrinsecamente alcuni rischi, pur rimanendo essenziali nel contesto dell’anestesia generale e della chirurgia, è eticamente giustificato condurre prima uno studio pilota. I potenziali benefici dell’FCV sono significativi e meritano indagini. Pertanto, i ricercatori ritengono opportuno confrontare il FCV con le strategie esistenti come il PCV, poiché i ricercatori prevedono miglioramenti significativi negli esiti dei pazienti con un rischio aggiuntivo minimo.

I ricercatori ipotizzano che la FCV sia una strategia di ventilazione sicura e fattibile nei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica assistita da robot.

L'obiettivo primario di questo studio è valutare la sicurezza della FCV intraoperatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica robotizzata, con particolare attenzione a: scambio di gas, comprese sia l'ossigenazione che la decarbossilazione; ventilazione minuto, durante tutte le fasi della ventilazione intraoperatoria; impostazioni chiave del ventilatore e parametri di ventilazione; complicanze respiratorie, compreso pneumotorace e complicazioni emodinamiche, comprese ipotensione e aritmie.

Gli obiettivi secondari sono valutare la fattibilità della FCV intraoperatoria e il protocollo di studio nei pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica robot-assistita, inclusa una valutazione dell'uso della FCV. La necessità di strategie di ventilazione di salvataggio, vale a dire se il FCV (così come il PCV) possa essere utilizzato durante tutte le fasi della ventilazione intraoperatoria; e conformità con il protocollo di studio, omissioni nella eCRF e fattibilità del follow-up, ovvero quanto bene ogni PPC può essere catturato.

L'obiettivo secondario esplorativo riguarda l'endpoint primario di un futuro studio clinico randomizzato che testerà l'efficacia dell'FCV, ovvero i suoi effetti sulle complicanze polmonari postoperatorie. Qui i ricercatori determineranno l'incidenza esatta e definiranno la dimensione dell'effetto dell'intervento.

L'endpoint primario di questo studio pilota è un insieme di parametri di sicurezza per FCV, tra cui: scambio di gas: PaO2 (orario), PaCO2, SpO2 e CO2 di fine espirazione; ventilazione minuto: volume minuto totale (orario); impostazioni del ventilatore e parametri di ventilazione: volume corrente (orario), frequenza respiratoria, PEEP e PIP, FiO2, pressione guida e potenza meccanica della ventilazione, compliance ed elastanza del sistema respiratorio; complicanze respiratorie intraoperatorie: (qualsiasi momento) pneumotorace. complicanze emodinamiche intraoperatorie: (in qualsiasi momento) comparsa di ipotensione, definita come pressione arteriosa media (MAP) inferiore a 65 mm Hg, di durata superiore a 1 minuto (non correlata al decorso chirurgico o agli interventi anestetici, secondo l'anestesista curante); e supporto e dose (oraria) di vasopressori; e (in qualsiasi momento) comparsa di aritmie e intervento in caso di aritmie.

Gli endpoint secondari si concentrano sulla valutazione della fattibilità della FCV intraoperatoria e del protocollo di studio, tra cui: aderenza al protocollo di ventilazione; e aderenza al protocollo di studio; e completezza della eCRF e follow-up delle PPC.

L'endpoint secondario esplorativo confronterà la ventilazione FCV con quella PCV rispetto alle complicanze postoperatorie (polmonari) predefinite e precedentemente utilizzate nei primi sette giorni postoperatori, tra cui: lieve insufficienza respiratoria, definita come il verificarsi di una o più delle seguenti condizioni dopo più di due giorni dopo l'intervento: presenza di saturazione di ossigeno (SpO2) < 90% o pressione parziale di ossigeno nel sangue arterioso (PaO2) < 7,9 kPa (o < 50 mm Hg) a temperatura ambiente aria, ma risponde all'ossigeno supplementare; o un improvviso aumento del fabbisogno di ossigeno supplementare per mantenere un'adeguata saturazione (SpO2 > 90%) nei pazienti sottoposti a terapia di ossigeno postoperatoria di routine; o qualsiasi livello di ossigeno supplementare; grave insufficienza respiratoria, definita come necessità di ventilazione meccanica non invasiva o invasiva, o PaO2 < 60 mm Hg (o < 7,9 kPa) o SpO2 <90% nonostante l'ossigeno supplementare nei pazienti che respirano spontaneamente; dispnea, definita come la percezione da parte del paziente di una fastidiosa consapevolezza anormale della respirazione o di limitazione respiratoria (mancanza di respiro, incapacità di fare un respiro profondo o costrizione toracica); tosse produttiva, definita come tosse che produce espettorato o muco; broncospasmo, definito come respiro sibilante espiratorio di nuova rilevazione trattato con broncodilatatori; sospetta infezione polmonare, definita dal trattamento con antibiotici e che soddisfa almeno uno dei seguenti criteri: espettorato nuovo o modificato, opacità polmonari nuove o modificate alla radiografia del torace quando clinicamente indicato, temperatura timpanica > 38,3°C, conta dei globuli bianchi > 12.000/μL ; infiltrato polmonare, definito come qualsiasi infiltrato unilaterale o bilaterale alla radiografia del torace; polmonite da aspirazione, definita come insufficienza respiratoria dopo l'inalazione di contenuto gastrico rigurgitato; atelettasia, definita come opacizzazione polmonare con spostamento del mediastino, dell'ilo o dell'emidiaframma verso l'area interessata e sovrainflazione compensatoria nel polmone adiacente non atelettasico alla radiografia del torace; ARDS (secondo la nuova definizione globale di ARDS); versamento pleurico, definito come smussamento dell'angolo costofrenico, perdita della sagoma netta dell'emidiaframma omolaterale in posizione eretta, evidenza di spostamento delle strutture anatomiche adiacenti o (in posizione supina) un'opacità sfumata in un emitorace con ombre vascolari conservate alla radiografia del torace ; pneumotorace, definito come aria nello spazio pleurico senza letto vascolare che circonda la pleura viscerale alla radiografia del torace; edema cardiopolmonare, definito come segni clinici di congestione, comprendenti dispnea, edema, rantoli e distensione venosa giugulare, con la radiografia del torace che mostra aumento dei segni vascolari e diffusi infiltrati interstiziali alveolari; e morte in ospedale (definita come morte per qualsiasi causa durante il ricovero)

La popolazione dei pazienti sarà selezionata in base ai seguenti criteri:

Criteri di inclusione: età ≥ 18 anni; e programmato per chirurgia laparoscopica addominale, urologica o ginecologica elettiva robot-assistita in posizione supina o Trendelenburg; E con un aumentato rischio di PPC, secondo il punteggio di rischio ARISCAT (≥ 26 punti); OPPURE la combinazione di età > 40 anni, intervento chirurgico programmato della durata > 2 ore e programmato di ricevere un catetere intraarterioso per il monitoraggio della pressione arteriosa durante l'intervento; e in grado di dare il consenso informato scritto.

Criteri di esclusione: peso corporeo < 40 kg; Punteggio ASA Physical Status Classification System IV - VI; precedente iscrizione allo studio in corso; essere il ricercatore di questo studio, i suoi familiari, dipendenti e altre persone a carico; gravidanza nota o test di gravidanza sulle urine positivo (confermato da un test di gravidanza su siero positivo) o allattamento; o nessun consenso informato scritto.

Il calcolo della dimensione del campione si basa sul seguente presupposto:

Per stimare la dimensione appropriata del campione per questo studio pilota, i ricercatori hanno considerato sia la sicurezza che la fattibilità in più centri. Assumendo un target da 10 a 15 partecipanti per gruppo di randomizzazione in ciascuno dei quattro centri, la dimensione totale del campione varierebbe da 80 a 120 partecipanti (4 centri × 10-15 partecipanti × 2 gruppi di randomizzazione). Per scopi pratici e per garantire una solida valutazione degli obiettivi dello studio, i ricercatori hanno selezionato un campione totale di 100 partecipanti. Questo numero bilancia la fattibilità logistica con la necessità di dati adeguati per valutare i risultati in termini di sicurezza.

L'analisi statistica verrà eseguita di conseguenza. L'equilibrio tra i gruppi di studio sarà assicurato dalla randomizzazione e da un'adeguata dimensione del campione. Le caratteristiche di base saranno valutate mediante test appropriati per dimostrare l'equilibrio tra i gruppi. Gli investigatori eseguiranno principalmente un'analisi intenzione di trattare e aggiungeranno un'analisi per protocollo come analisi di sensibilità. I test per la distribuzione normale dei dati includeranno valutazioni del grafico QQ. Le potenziali differenze tra i due gruppi nella distribuzione dei dati dicotomici vengono analizzate mediante statistiche chi-quadrato.

I dati continui vengono analizzati mediante test parametrico (t-test, ANOVA) o non parametrico (U di Mann-Whitney) per il confronto non appaiato, a seconda dei casi. Per tutti gli endpoint dello studio verrà eseguita una sottoanalisi relativa a sesso, età e tipo di intervento chirurgico.

Set di dati da analizzare, popolazioni di analisi Tutti i partecipanti verranno analizzati in termini dei rispettivi parametri dell'endpoint. I dati dei pazienti che lasciano prematuramente lo studio vengono analizzati indipendentemente dal completamento dello studio (intenzione al trattamento). Per tutti gli endpoint dello studio verrà eseguita un'analisi dei sottogruppi rispetto a sesso, età e tipo di intervento chirurgico.