Schützende Belüftung mit FLOW-gesteuerter Belüftung (PROFLOW)

Die Optimierung der intraoperativen Beatmung ist bei Patienten unter Vollnarkose wichtig, wenn die physiologische Atmung durch eine unphysiologische künstliche Beatmung ersetzt wird. Insbesondere bei Patienten, die sich einer robotergestützten laparoskopischen Operation unterziehen, kann die intraoperative Beatmung aufgrund von Veränderungen in der Compliance des Atmungssystems und damit verbundenen Problemen beim Gasaustausch aufgrund des Pneumoperitoneums und der oft extremen Körperpositionierung eine Herausforderung darstellen. Intraoperative Lungenschutzstrategien wurden in den letzten Jahren stetig verbessert, um Komplikationen durch mechanische Beatmung zu reduzieren, postoperative Lungenkomplikationen bleiben jedoch ein Risikofaktor für erhöhte Morbidität und Mortalität. Dieser Pilotversuch wird durchgeführt, um die Sicherheit und Durchführbarkeit von intraoperativem FCV während robotergestützter laparoskopischer Bauch-, urologischer oder gynäkologischer Eingriffe zu bewerten und wird das Design eines zukünftigen Versuchs beeinflussen, der die Wirksamkeit von intraoperativem FCV im Vergleich zu PCV in diesen Fällen testen wird Patienten. In einer internationalen multizentrischen, randomisierten klinischen Pilotstudie wird die intraoperative flusskontrollierte Beatmung (FCV) mit der druckkontrollierten Beatmung (PCV) bei Patienten verglichen, bei denen eine robotergestützte laparoskopische Bauch-, urologische oder gynäkologische Operation geplant ist. Dieser Pilotversuch soll die Sicherheit und Durchführbarkeit von FCV testen und das Design eines zukünftigen Versuchs unterstützen, der die Wirksamkeit von FCV im Hinblick auf postoperative Ergebnisse, einschließlich postoperativer Lungenkomplikationen, testet. Die Beatmungsmodi werden mit CE-gekennzeichneten Medizingeräten (Anästhesiebeatmungsgeräten oder medizinischen Beatmungsgeräten) durchgeführt, diese Medizingeräte selbst werden jedoch nicht untersucht. Alle in den teilnehmenden Studienzentren im Einsatz befindlichen CE-gekennzeichneten Standard-Medizinprodukte verschiedener Hersteller werden in voller Übereinstimmung mit der Gebrauchsanweisung verwendet.

Da Beatmungsstrategien von Natur aus gewisse Risiken bergen, im Rahmen der Allgemeinanästhesie und Chirurgie jedoch weiterhin unverzichtbar sind, ist es ethisch gerechtfertigt, zunächst einen Pilotversuch durchzuführen. Die potenziellen Vorteile von FCV sind erheblich und erfordern eine Untersuchung. Daher halten es die Forscher für angemessen, FCV mit bestehenden Strategien wie PCV zu vergleichen, da die Forscher bedeutende Verbesserungen der Patientenergebnisse bei minimalem zusätzlichem Risiko erwarten.

Die Forscher gehen davon aus, dass FCV eine sichere und praktikable Beatmungsstrategie bei Patienten ist, die sich einer robotergestützten laparoskopischen Operation unterziehen.

Das Hauptziel dieser Studie besteht darin, die Sicherheit von intraoperativem FCV bei Patienten zu bewerten, die sich einer robotergestützten laparoskopischen Operation unterziehen, mit einem Schwerpunkt auf: Gasaustausch, einschließlich Sauerstoffanreicherung und Decarboxylierung; Minutenbeatmung, während aller Phasen der intraoperativen Beatmung; wichtige Beatmungsgeräteeinstellungen und Beatmungsparameter; Atemwegskomplikationen, einschließlich Pneumothorax und hämodynamische Komplikationen, einschließlich Hypotonie und Arrhythmien.

Die sekundären Ziele bestehen darin, die Machbarkeit von intraoperativem FCV und das Studienprotokoll bei Patienten zu bewerten, die sich einer robotergestützten laparoskopischen Operation unterziehen, einschließlich einer Bewertung des Einsatzes von FCV. Der Bedarf an Rettungsbeatmungsstrategien, d. h. ob FCV (sowie PCV) in allen Phasen der intraoperativen Beatmung eingesetzt werden kann; und Einhaltung des Studienprotokolls, Auslassungen im eCRF und die Durchführbarkeit der Nachverfolgung, d. h. wie gut jede PPC erfasst werden kann.

Das explorative Sekundärziel betrifft den primären Endpunkt einer zukünftigen randomisierten klinischen Studie, in der die Wirksamkeit von FCV getestet wird, d. h. seine Auswirkungen auf postoperative Lungenkomplikationen. Hierin bestimmen die Forscher die genaue Inzidenz und definieren die Effektgröße der Intervention.

Der primäre Endpunkt dieses Pilotversuchs ist eine Reihe von Sicherheitsparametern für FCV, darunter: Gasaustausch: (stündlich) PaO2, PaCO2, SpO2 und endexspiratorisches CO2; Atemminutenvolumen: (stündliches) Gesamtminutenvolumen; Beatmungsgeräteeinstellungen und Beatmungsparameter: (stündliches) Atemzugvolumen, Atemfrequenz, PEEP und PIP, FiO2, Antriebsdruck und mechanische Leistung der Beatmung sowie Compliance und Elastizität des Atmungssystems; Intraoperative Atemwegskomplikationen: (zu jedem Zeitpunkt) Pneumothorax. Intraoperative hämodynamische Komplikationen: (zu jedem Zeitpunkt) Auftreten einer Hypotonie, definiert als ein mittlerer arterieller Druck (MAP) unter 65 mm Hg, der länger als 1 Minute anhält (nach Aussage des behandelnden Anästhesisten nicht im Zusammenhang mit dem chirurgischen Verlauf oder den Anästhesieeingriffen); und (stündliche) Vasopressorunterstützung und -dosis; und (zu jedem Zeitpunkt) Auftreten von Arrhythmien und Intervention bei Arrhythmien.

Sekundäre Endpunkte konzentrieren sich auf die Bewertung der Machbarkeit einer intraoperativen FCV und des Studienprotokolls, einschließlich: Einhaltung des Beatmungsprotokolls; und Einhaltung des Studienprotokolls; und Vollständigkeit des eCRF und Nachverfolgung von PPCs.

Der explorative sekundäre Endpunkt vergleicht FCV mit PCV-Beatmung im Hinblick auf vordefinierte und zuvor verwendete postoperative (pulmonale) Komplikationen in den ersten sieben postoperativen Tagen, darunter: leichtes Atemversagen, definiert als das Auftreten einer oder mehrerer der folgenden Erkrankungen nach mehr als: zwei Tage postoperativ: Auftreten einer Sauerstoffsättigung (SpO2) < 90 % oder eines Sauerstoffpartialdrucks im arteriellen Blut (PaO2) < 7,9 kPa (oder < 50 mm Hg) auf Raumluft, reagiert aber auf zusätzlichen Sauerstoff; oder ein plötzlicher Anstieg des zusätzlichen Sauerstoffbedarfs zur Aufrechterhaltung einer angemessenen Sättigung (SpO2 > 90 %) bei Patienten, die routinemäßig eine postoperative Sauerstofftherapie erhalten; oder ein beliebiger zusätzlicher Sauerstoffgehalt; schweres Atemversagen, definiert als die Notwendigkeit einer nichtinvasiven oder invasiven mechanischen Beatmung oder ein PaO2 < 60 mm Hg (oder < 7,9 kPa) oder SpO2 < 90 % trotz zusätzlicher Sauerstoffzufuhr bei spontan atmenden Patienten; Dyspnoe, definiert als die Wahrnehmung eines unangenehmen, abnormalen Atembewusstseins oder einer Atembeschränkung (Kurzatmigkeit, Unfähigkeit, tief durchzuatmen, oder Engegefühl in der Brust) durch den Patienten; produktiver Husten, definiert als Husten, der Auswurf oder Schleim produziert; Bronchospasmus, definiert als neu entdecktes exspiratorisches Keuchen, das mit Bronchodilatatoren behandelt wird; Verdacht auf Lungeninfektion, definiert als Einnahme von Antibiotika und Erfüllung mindestens eines der folgenden Kriterien: neuer oder veränderter Auswurf, neue oder veränderte Lungentrübungen im Röntgenbild des Brustkorbs, wenn klinisch angezeigt, Trommelfelltemperatur > 38,3 °C, Anzahl weißer Blutkörperchen > 12.000/μl ; Lungeninfiltrat, definiert als einseitige oder beidseitige Infiltrate im Röntgenbild des Brustkorbs; Aspirationspneumonitis, definiert als Atemversagen nach Einatmen von erbrochenem Mageninhalt; Atelektase, definiert als Lungentrübung mit Verschiebung des Mediastinums, Hilums oder Hemidiaphragmas in Richtung des betroffenen Bereichs und kompensatorischer Überblähung in der angrenzenden nicht atelektatischen Lunge im Röntgenbild des Brustkorbs; ARDS (gemäß der neuen globalen Definition von ARDS); Pleuraerguss, definiert als Abstumpfung des costophrenischen Winkels, Verlust der scharfen Silhouette des ipsilateralen Hemidiaphragmas in aufrechter Position, Anzeichen einer Verschiebung benachbarter anatomischer Strukturen oder (in Rückenlage) eine verschwommene Trübung in einem Hemithorax mit erhaltenen Gefäßschatten auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs ; Pneumothorax, definiert als Luft im Pleuraraum ohne Gefäßbett, das die viszerale Pleura im Röntgenbild des Brustkorbs umgibt; kardiopulmonales Ödem, definiert als klinische Anzeichen einer Stauung, einschließlich Dyspnoe, Ödeme, Rasselgeräusche und jugularvenöse Ausdehnung, wobei die Röntgenaufnahme des Brustkorbs eine Zunahme der Gefäßmarkierungen und diffuse alveoläre interstitielle Infiltrate zeigt; und Tod im Krankenhaus (definiert als Tod jeglicher Ursache während des Krankenhausaufenthalts)

Die Patientenpopulation wird nach folgenden Kriterien ausgewählt:

Einschlusskriterien: Alter ≥ 18 Jahre; und geplant für elektive robotergestützte laparoskopische Bauch-, urologische oder gynäkologische Operationen in Rücken- oder Trendelenburg-Position; UND mit einem erhöhten PPC-Risiko gemäß ARISCAT-Risikoscore (≥ 26 Punkte); ODER die Kombination aus Alter > 40 Jahren, geplanter Operation mit einer Dauer von > 2 Stunden und geplanter Verwendung eines intraarteriellen Katheters zur Blutdrucküberwachung während der Operation; und in der Lage sind, eine schriftliche Einverständniserklärung abzugeben.

Ausschlusskriterien: Körpergewicht < 40 kg; ASA Physical Status Classification System, Punktzahl IV–VI; bisherige Immatrikulation im aktuellen Studium; als Studienleiter dieser Studie, seine/ihre Familienangehörigen, Mitarbeiter und andere abhängige Personen; bekannte Schwangerschaft oder ein positiver Urinschwangerschaftstest (bestätigt durch einen positiven Serumschwangerschaftstest) oder Stillzeit; oder keine schriftliche Einverständniserklärung.

Die Berechnung der Stichprobengröße basiert auf der folgenden Annahme:

Um die geeignete Stichprobengröße für diesen Pilotversuch abzuschätzen, berücksichtigten die Forscher sowohl die Sicherheit als auch die Durchführbarkeit in mehreren Zentren. Unter der Annahme eines Ziels von 10 bis 15 Teilnehmern pro Randomisierungsgruppe in jedem der vier Zentren würde die Gesamtstichprobengröße zwischen 80 und 120 Teilnehmern liegen (4 Zentren × 10–15 Teilnehmer × 2 Randomisierungsgruppen). Aus praktischen Gründen und um eine fundierte Bewertung der Versuchsziele zu gewährleisten, haben die Forscher eine Gesamtstichprobengröße von 100 Teilnehmern ausgewählt. Diese Zahl bringt die logistische Machbarkeit mit der Notwendigkeit angemessener Daten zur Bewertung der Sicherheitsergebnisse in Einklang.

Die statistische Analyse wird entsprechend durchgeführt. Das Gleichgewicht zwischen den Studiengruppen wird durch Randomisierung und eine angemessene Stichprobengröße sichergestellt. Die Grundmerkmale werden durch geeignete Tests bewertet, um das Gleichgewicht zwischen den Gruppen nachzuweisen. Die Ermittler werden in erster Linie eine Intention-to-Treat-Analyse durchführen und eine Protokollanalyse als Sensitivitätsanalyse hinzufügen. Tests zur Normalverteilung der Daten umfassen QQ-Plot-Bewertungen. Mögliche Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in der Verteilung dichotomer Daten werden durch Chi-Quadrat-Statistik analysiert.

Kontinuierliche Daten werden je nach Bedarf durch parametrischen (t-Test, ANOVA) oder nichtparametrischen (Mann-Whitney U) Test für einen ungepaarten Vergleich analysiert. Für alle Studienendpunkte wird eine Unteranalyse in Bezug auf Geschlecht, Alter und Art der Operation durchgeführt.

Zu analysierende Datensätze, Analysepopulationen Alle Teilnehmer werden hinsichtlich der jeweiligen Endpunktparameter analysiert. Die Daten von Patienten, die die Studie vorzeitig verlassen, werden unabhängig vom Abschluss der Studie (Intention to Treat) ausgewertet. Für alle Studienendpunkte wird eine Subgruppenanalyse hinsichtlich Geschlecht, Alter und Art der Operation durchgeführt.