OCHRANNÁ ventilace s ventilací řízenou průtokem (PROFLOW)

Optimalizace intraoperační ventilace je důležitá u pacientů v celkové anestezii, kdy je fyziologické dýchání nahrazeno nefyziologickou umělou ventilací. Zejména u pacientů podstupujících roboticky asistovanou laparoskopickou operaci může být intraoperační ventilace náročná kvůli změnám poddajnosti dýchacího systému a souvisejícím problémům při výměně plynů v důsledku pneumoperitonea a často extrémní polohy těla. Peroperační strategie ochrany plic se v posledních letech neustále zlepšuje, aby se snížily komplikace způsobené mechanickou ventilací, ale pooperační plicní komplikace zůstávají rizikovým faktorem pro zvýšenou morbiditu a mortalitu. Tato pilotní studie bude provedena za účelem vyhodnocení bezpečnosti a proveditelnosti intraoperativního FCV během roboticky asistované laparoskopické břišní, urologické nebo gynekologické chirurgie a bude informovat o návrhu budoucí studie, která bude testovat účinnost intraoperativního FCV ve srovnání s PCV v těchto případech. pacientů. V mezinárodní multicentrické randomizované klinické pilotní studii bude intraoperační průtokově řízená ventilace (FCV) porovnána s tlakově řízenou ventilací (PCV) u pacientů plánovaných na roboticky asistovanou laparoskopickou břišní, urologickou nebo gynekologickou operaci. Tato pilotní studie je navržena tak, aby otestovala bezpečnost a proveditelnost FCV a informovala o návrhu budoucí studie testující účinnost FCV s ohledem na pooperační výsledky, včetně pooperačních plicních komplikací. Režimy ventilace jsou prováděny se zdravotnickými zařízeními s označením CE (anesteziologické ventilátory nebo lékařské ventilátory), avšak tyto lékařské přístroje samotné nejsou předmětem zkoumání. Všechny standardní zdravotnické prostředky s označením CE od různých výrobců používané v zúčastněných studijních centrech budou používány plně v souladu s návodem k použití.

Vzhledem k tomu, že ventilační strategie v sobě nesou určitá rizika, přesto zůstávají zásadní v kontextu celkové anestezie a chirurgie, je eticky oprávněné provést nejprve pilotní studii. Potenciální přínosy FCV jsou významné a vyžadují vyšetřování. Zkoušející proto považují za vhodné porovnat FCV se stávajícími strategiemi, jako je PCV, protože vyšetřovatelé očekávají významná zlepšení výsledků pacientů s minimálním dodatečným rizikem.

Vyšetřovatelé předpokládají, že FCV je bezpečná a proveditelná ventilační strategie u pacientů podstupujících roboticky asistovanou laparoskopickou operaci.

Primárním cílem této studie je zhodnotit bezpečnost intraoperačního FCV u pacientů podstupujících roboticky asistovanou laparoskopickou operaci se zaměřením na: výměnu plynů, včetně oxygenace a dekarboxylace; minutová ventilace, během všech fází intraoperační ventilace; klíčová nastavení ventilátoru a parametry ventilace; respirační komplikace, včetně pneumotoraxu a hemodynamické komplikace, včetně hypotenze a arytmií.

Sekundárními cíli je posouzení proveditelnosti intraoperačního FCV a protokolu studie u pacientů podstupujících roboticky asistovanou laparoskopickou operaci, včetně vyhodnocení použití FCV. Potřeba záchranných ventilačních strategií, tj. zda lze FCV (stejně jako PCV) použít během všech fází intraoperační ventilace; a dodržování protokolu studie, vynechání v eCRF a proveditelnost následného sledování, tj. jak dobře lze zachytit každý PPC.

Průzkumný sekundární cíl se týká primárního cíle budoucí randomizované klinické studie testující účinnost FCV, tj. jeho účinky na pooperační plicní komplikace. Zde vyšetřovatelé určí přesnou incidenci a definují velikost účinku zásahu.

Primárním koncovým bodem této pilotní studie je soubor bezpečnostních parametrů pro FCV, včetně: výměny plynu: (hodinu) PaO2, PaCO2, SpO2 a CO2 na konci přílivu; minutová ventilace: (hodinový) celkový minutový objem; nastavení ventilátoru a parametry ventilace: (hodinový) dechový objem, dechová frekvence, PEEP a PIP, FiO2, hnací tlak a mechanická síla ventilace a poddajnost a elastance dýchacího systému; intraoperační respirační komplikace: (jakýkoli časový bod) pneumotorax. intraoperační hemodynamické komplikace: (jakýkoli časový bod) výskyt hypotenze, definované jako střední arteriální tlak (MAP) pod 65 mm Hg, trvající déle než 1 minutu (nesouvisející s operačním průběhem nebo anestetickými intervencemi, dle ošetřujícího anesteziologa); a (hodinovou) podporu a dávku vasopresoru; a (jakýkoli časový bod) výskyt arytmií a intervence pro arytmie.

Sekundární cílové parametry se zaměřují na hodnocení proveditelnosti intraoperačního FCV a protokolu studie, včetně: dodržování ventilačního protokolu; a dodržování protokolu studie; a úplnost eCRF a sledování PPC.

Průzkumný sekundární cílový bod porovná FCV s ventilací PCV s ohledem na předem definované a dříve používané pooperační (plicní) komplikace v prvních sedmi pooperačních dnech, včetně: mírného respiračního selhání, definovaného jako výskyt jednoho nebo více z následujících stavů po více než dva dny po operaci: výskyt saturace kyslíkem (SpO2) < 90 % nebo parciální tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO2) < 7,9 kPa (nebo < 50 mm Hg) na vzduchu v místnosti, ale reagující na doplňkový kyslík; nebo náhlé zvýšení potřeby doplňkového kyslíku k udržení adekvátní saturace (SpO2 > 90 %) u pacientů, kteří dostávají rutinní pooperační oxygenoterapii; nebo jakákoli hladina doplňkového kyslíku; těžké respirační selhání, definované jako potřeba neinvazivní nebo invazivní mechanické ventilace nebo PaO2 < 60 mm Hg (nebo < 7,9 kPa) nebo SpO2 < 90 % navzdory doplňkovému kyslíku u spontánně dýchajících pacientů; dušnost, definovaná jako pacientovo vnímání nepříjemného abnormálního uvědomění si dýchání nebo omezení dýchání (dušnost, neschopnost se zhluboka nadechnout nebo tlak na hrudi); produktivní kašel, definovaný jako kašel, který produkuje sputum nebo hlen; bronchospasmus, definovaný jako nově zjištěné výdechové pískoty léčené bronchodilatátory; podezření na plicní infekci, definovanou jako příjem antibiotik a splňující alespoň jedno z následujících kritérií: nové nebo změněné sputum, nové nebo změněné plicní opacity na rentgenovém snímku hrudníku, pokud je to klinicky indikováno, bubínková teplota > 38,3 °C, počet bílých krvinek > 12 000/μl ; plicní infiltrát, definovaný jako jakýkoli jednostranný nebo bilaterální infiltrát na rentgenovém snímku hrudníku; aspirační pneumonitida, definovaná jako respirační selhání po vdechnutí regurgitovaného žaludečního obsahu; atelektáza, definovaná jako zakalení plic s posunem mediastina, hilu nebo hemidiafragmy směrem k postižené oblasti a kompenzační nadměrné nafouknutí v přilehlé neatelektické plíci na rentgenovém snímku hrudníku; ARDS (podle nové globální definice ARDS); pleurální výpotek, definovaný jako otupení kostofrenického úhlu, ztráta ostré siluety ipsilaterální hemibránice ve vzpřímené poloze, známky posunutí přilehlých anatomických struktur nebo (v poloze na zádech) mlhavé opacity v jednom hemitoraxu se zachovanými cévními stíny na rentgenovém snímku hrudníku ; pneumotorax, definovaný jako vzduch v pleurálním prostoru bez cévního řečiště obklopujícího viscerální pleuru na rentgenovém snímku hrudníku; kardiopulmonální edém, definovaný jako klinické příznaky městnání, včetně dušnosti, edému, chroptění a roztažení jugulárních žil, s rentgenovým snímkem hrudníku prokazujícím zvýšení vaskulárních značek a difuzních alveolárních intersticiálních infiltrátů; a smrt v nemocnici (definovaná jako smrt z jakékoli příčiny během hospitalizace)

Populace pacientů bude vybrána podle následujících kritérií:

Kritéria pro zařazení: věk ≥ 18 let; a plánované pro elektivní roboticky asistovanou laparoskopickou břišní, urologickou nebo gynekologickou operaci v poloze na zádech nebo v Trendelenburgově poloze; A se zvýšeným rizikem PPC podle rizikového skóre ARISCAT (≥ 26 bodů); NEBO kombinace věku > 40 let, plánované operace trvající > 2 hodiny a plánované zavedení intraarteriálního katétru pro monitorování krevního tlaku během operace; a je schopen dát písemný informovaný souhlas.

Kritéria vyloučení: tělesná hmotnost < 40 kg; Systém klasifikace fyzického stavu ASA skóre IV - VI; předchozí zápis do aktuálního studia; být řešitelem studie této studie, jeho/její rodinní příslušníci, zaměstnanci a jiné závislé osoby; známé těhotenství nebo pozitivní těhotenský test z moči (potvrzený pozitivním těhotenským testem v séru) nebo laktace; nebo žádný písemný informovaný souhlas.

Výpočet velikosti vzorku je založen na následujícím předpokladu:

Aby bylo možné odhadnout vhodnou velikost vzorku pro tuto pilotní studii, vyšetřovatelé zvážili bezpečnost i proveditelnost ve více centrech. Za předpokladu cíle 10 až 15 účastníků na randomizační skupinu v každém ze čtyř center by se celková velikost vzorku pohybovala od 80 do 120 účastníků (4 centra × 10–15 účastníků × 2 randomizační skupiny). Pro praktické účely a pro zajištění důkladného posouzení cílů studie vybrali vyšetřovatelé celkovou velikost vzorku 100 účastníků. Toto číslo vyvažuje logistickou proveditelnost s potřebou odpovídajících údajů pro posouzení výsledků bezpečnosti.

Podle toho bude provedena statistická analýza. Rovnováha mezi studijními skupinami bude zajištěna randomizací a vhodnou velikostí vzorku. Základní charakteristiky budou hodnoceny vhodnými testy, aby se prokázala rovnováha mezi skupinami. Vyšetřovatelé primárně provedou analýzu záměru léčit a přidají analýzu podle protokolu jako analýzu citlivosti. Testy pro normální distribuci dat budou zahrnovat hodnocení QQ grafu. Potenciální rozdíly mezi těmito dvěma skupinami v distribuci dichotomických dat jsou analyzovány pomocí statistiky chí-kvadrát.

Kontinuální data jsou analyzována parametrickým (t-test, ANOVA) nebo neparametrickým (Mann-Whitney U) testem pro nepárové srovnání podle potřeby. Pro všechny koncové body studie bude provedena dílčí analýza týkající se pohlaví, věku a typu operace.

Soubory dat, které mají být analyzovány, analytické populace Všichni účastníci budou analyzováni z hlediska příslušných koncových parametrů. Data pacientů, kteří předčasně opustí studii, jsou analyzována nezávisle na dokončení studie (záměr léčby). Pro všechny koncové body studie bude provedena analýza podskupin s ohledem na pohlaví, věk, typ operace.