Går vidare! En skräddarsydd behandling i en primärvårdsmiljö för individer med ångestsyndrom?

Var tredje patient i väntrummet på en svensk primärvårdscentral söker hjälp för vanliga psykiska störningar inklusive ångest (1). Ångestsyndrom minskar avsevärt livskvalitet och daglig funktion och är, bland psykiska störningar, den näst vanligaste orsaken till år med funktionshinder och den sjätte ledande orsaken till funktionshinder globalt sett. Ångestsyndrom är också förknippade med förhöjda risker för smärta, hjärt-kärlsjukdom (CVD) och för tidig död (2), vilket understryker vikten av att hitta effektiva behandlingsstrategier som kan åtgärdas i primärvården.

Specifika forskningsfrågor:

• Kan en skräddarsydd behandling och sekundärprevention i en primärvård minska symtom på ångest, vårdkonsumtion, sjukskrivning, smärta och förebygga högt blodtryck hos individer med ångestsyndrom?
• Finns det långsiktiga effekter vid 1 års uppföljning gällande utfallsmåtten?
• Är behandlingen/sekundärförebyggande strategin förknippad med hälsoekonomiska fördelar?

Betydelse och vetenskaplig nyhet: Trots den höga bördan av ångest finns det stora kunskapsluckor när det gäller sekundärförebyggande åtgärder. Denna intervention syftar till att minska ångest, förbättra livskvalitet, arbetsförmåga och hälsa hos primärvårdspatienter med ångestsyndrom. Lite forskning har fokuserat på livsstilsförbättringar eller träning specifikt vid behandling av ångest. I Sverige finns riktlinjer från Socialstyrelsen för behandling av depression med träning, men i dagsläget saknas riktlinjer för behandling av ångestsyndrom. Även resultat från denna studie kan utöka den nuvarande förståelsen och praxisen inom området behandling och sekundärprevention av ångestsyndrom inom primärvården.

Detta projekt syftar till att kombinera evidensbaserade interventioner för att skräddarsy en livsstilsintervention med olika steg med fokus på patientkontroll och delaktighet eftersom individen väljer interventionsarm. Vi kommer att kombinera och utvärdera två evidensbaserade livsstilsinterventioner: den modifierade eHealth Lift/Care-chefen enligt regionala kliniska riktlinjer och PHYSBI, en lovande ny strategi med ett intensivt träningsprogram, ett nytt tillvägagångssätt för behandling av ångestsyndrom. Om ett enkelt interventionsprogram i primärvården kan lindra oro, förbättra livskvalitet, kognitiva prestationer och arbetsförmåga, förebygga smärta och högt blodtryck kan detta ha en stor positiv inverkan både på individnivå och ur ett samhällsperspektiv. Vi hoppas kunna öka tillgängligheten till personcentrerade, evidensbaserade och kostnadseffektiva åtgärder för att främja både fysisk och psykisk hälsa hos patienter med ångestsyndrom. Dessutom är insatserna utformade för att enkelt kunna implementeras i vanliga primärvårdsaktiviteter.

Design av studie: En parallell kluster randomiserad kontrollerad studiedesign med tre bedömningspunkter (baslinje, post-intervention och 1 års uppföljning).

Miljö: Primärvårdscentraler i Västra Götalandsregionen (VGR), Sverige Deltagare: Patienter i åldern 18-65 år diagnostiserade med ångestsyndrom som går på 20 primärvårdscentraler (PCC) inom VGR. Deltagarna kommer att rekryteras av personal vid PCC (läkare, psykologer, sjuksköterskor), genom informationsmaterial vid PCC (affischer, flygblad och utdelningsblad) och genom att använda primärvårdssystemet Medrave för att identifiera och kontakta lämpliga patienter. Behörighetskriterier finns på andra ställen i ClinicalTrials.gov protokoll. Deltagarna kommer att underteckna ett skriftligt informerat samtycke och informeras om möjligheten att när som helst dra sig ur studien utan nackdelar.

Randomisering: Intervention eller Care as usual/Control (CAU). Klusterrandomisering på PCC-nivå till PCC kopplade till primärvårdsrehabiliteringscenter (PHCR). Det kommer att utföras av en oberoende statistiker vid Akademistatistik/Göteborgs universitet med hjälp av en datorbaserad metod. Randomisering kommer att ske med hänsyn till socioekonomi (hög eller låg) och storlek (över eller under 5000 listade patienter) av PCC. PCC:erna kommer att delas in i fyra block: hög socioekonomi/liten storlek, hög socioekonomi/stor storlek, låg socioekonomi/liten storlek och låg socioekonomi/stor storlek. Inom varje block kommer interventionen såväl som CAU/kontroll att randomiseras till antingen två eller tre PCC, vilket resulterar i 10 PCC med intervention och 10 PCC med CAU/kontroll.

Interventionen: De 10 PCC:erna som randomiserats till intervention kommer att erbjuda alla patienter med en registrerad ångestdiagnos i PCC:s elektroniska patientregister såväl som patienter som nyligen diagnostiserats med någon av de ovan listade störningarna att delta i ett interventionsprogram. Patienten väljer interventionsarm och fokus ligger på personcentrering, kontroll, empowerment och delaktighet.

De två interventionsalternativen är:

1. Modified eHealth Lift, en digital utveckling av Hälsolyftet, en evidensbaserad livsstilsintervention för hälsofrämjande och förebyggande åtgärder inom primärvården. Denna intervention kommer att utföras tillsammans med vårdchefskontakt enligt regionala kliniska riktlinjer.
2. PHYSBIs medelhög intensitetsarm, ett individualiserat 12-veckors träningsprogram för ångestsjukdomar inklusive 3 tillfällen/vecka. Den måttliga intensitetsarmen hos PHYSBI, som också kommer att innehålla element av hög intensitet, motsvarar 3,0-8,9 metaboliska ekvivalenter, Borg Rating of Perceived Exertion 12-17 och 60-94% av maximal puls. Interventionen inkluderar kardiorespiratorisk träning och styrketräning i en gruppsession (3). Studiens fysioterapeuter utformar individuella träningsprogram under en enda en-till-en session med patienterna.

CAU (PCC:s randomiserade till icke-intervention): På svenska PCC kan vården som vanligt (CAU) för patienter med ångestsyndrom bestå av besök hos olika sjukvårdspersonal (såsom läkare, sjuksköterskor, psykologer, terapeuter, fysioterapeuter). Behandlingen ska följa de regionala riktlinjerna som bygger på de nationella evidensbaserade kliniska riktlinjerna för ångestsyndrom (Nationella riktlinjer för vård av depression och ångestsyndrom, Socialstyrelsen, Stockholm 2020). Dessa riktlinjer inkluderar psykopedagogiskt stöd, psykoterapi (kognitiv beteendeterapi (KBT) ansikte mot ansikte eller internetmedierad), psykofarmaceutisk behandling och/eller sjukskrivning (helst delvis).

Resultatmått: Individuella data om symtom på ångest, depression, allmän hälsa, smärta, sömn, trötthet, arbetsförmåga, fysisk aktivitet och upplevd livskvalitet kommer att erhållas genom fastställda självskattningsskalor och samlas in för varje interventionsarm. Patienter kommer att självrapportera rökning, samtidiga sjukdomar, smärta, användning av receptbelagda läkemedel och fysisk aktivitet med hjälp av ett frågeformulär utformat av forskargruppen. Vi kommer även att hämta data från sjukvårdsdatabasen VEGA (Databas för vårdkonsumtion i VGR), det nationella patientregistret, det regionala ordinationsregistret Digitalis, det nationella receptregistret och MiDAS-databasen på Försäkringskassan (inkluderar uppgifter om sjukskrivningar >14 dagar). Specifikation av resultat kan hittas på andra ställen i ClinicalTrials.gov protokoll.

Tidslinje och arbetsplan: Under 2024 kommer en registrering för klinisk prövning att skickas in. Vi har redan etablerade kontakter med gym, PHCR och Primärvårdscentralerna Forskning och utveckling. Under 2024 kommer samarbeten med primärvårdsorganisationen, PHCR och vårdcentraler att ytterligare etableras. En styrgrupp kommer att bildas och RCT-procedurerna testas. Under hösten 2024 kommer PCC:erna att bjudas in att delta. Vid interventions-PCC:erna kommer rekryteringen av patienter att underlättas genom en forskningssjuksköterska. Vid varje PCC hanterar en unik vårdchefschef som är implementerad på alla PCC i VGR sedan 2016 (4) det modifierade eHälsolyftet och sjukgymnasterna implementerar PHYSBI. PHCRs kommer att utföra PHYSBI-armen och de inblandade PCC:erna kommer att implementera den modifierade eHealth Lift-armen kontinuerligt under interventionsåret 2025. Studiens startdatum förväntas vara i januari 2025 och primärt slutdatum i december 2026 (1 års uppföljning). Resultatdata kommer att samlas in under hela perioden 2025-2026. Under 2026-2027 kommer data att bearbetas, analyseras och vetenskapliga artiklar produceras.

Dataanalys och statistik: Majoriteten av utfallsvariablerna är skalvariabler som kan behandlas som kontinuerliga variabler och därför i första hand modelleras med linjär regression. Det är skalor för symtom på ångest, depression, smärta, sömn, allmän hälsa, upplevd livskvalitet, sjukskrivningsdagar, antal vårdkontakter samt antal och typer av utskrivna psykofarmaka. Data kommer att presenteras med hjälp av beskrivande statistik, inklusive medelvärden och standardavvikelser för kontinuerliga variabler, och frekvenser och procentsatser för kategoriska variabler Gruppskillnader efter interventionsstatus (modifierad eHealth Lift, PHYSBI eller CAU) kommer att bedömas med Kruskal-Wallis test och chi- fyrkantiga tester, respektive. Den genomsnittliga förändringen i kontinuerliga utfall kommer att analyseras med linjär regression, med intervention som kategorisk prediktor och baslinjenivåer som kovariater.

När det gäller räknedata kommer vi att testa om Poisson- eller negativa binomialmodeller är mer lämpliga än linjär regression. Korrelationen av utfall mellan patienter från samma PCC kommer att modelleras med hjälp av en hierarkisk linjär modell inklusive PCC som slumpmässig effekt. En mer detaljerad analys av den longitudinella förändringen kommer att baseras på upprepade mätmodeller som också tar hänsyn till korrelationerna inom individer. Interaktionsvillkor för PCC-status och tid kommer att testa om tidstrender skiljer sig åt beroende på interventionsstatus. Binära endpoints såsom sjukfrånvaro kommer att analyseras med logistisk regression med justering för korrelationer som beskrivits för de linjära modellerna. Alla regressionsmodeller kommer att justeras för ålder, kön, samt för variabler på PCC-nivå som socioekonomi, antal patienter listade per PCC (storlek) och andel patienter med ångestdiagnoser.

Effektöverväganden: Vi har utfört effektberäkningar utifrån 20 vårdcentraler fördelade 50:50 dvs 10 kontroller och 10 med två insatser. Men eftersom patienterna får välja mellan de två interventionstyperna (modifierad eHälsolyft eller PHYSBI) kommer vi att överväga en ojämn fördelning av interventionstyper, t.ex. 70:30 % för den modifierade eHealth Lift och PHYSBI. Eftersom de huvudsakliga utfallsmåtten är kontinuerliga betraktar vi Cohens d = medelskillnad/standardavvikelse som utfallsmått, med antagande av liten till medelstor effektstorlek, dvs d = 0,2 - 0,5 [51]. Effektanalys utfördes med användning av en STATA-procedur för envägs ANOVA. För en förändring (baslinje till 3 månader) kan vi observera effektstorlekar med d ≥ 0,2 och en styrka på ≥ 0,9 (signifikansnivå = 0,05) med totalt 320 individer, fördelade på 160 patienter utan intervention, 112 med det modifierade eHälsolyftet och 48 med PHYSBI. Samma urvalsstorlek kommer att ge ännu större statistisk kraft om gruppstorleken för den modifierade eHealth Liften och PHYSBI var mer lika.

Hälsoekonomiska analyser: Kostnadseffektivitetsanalyser kommer att utföras separat, där de två interventionsarmarna jämförs med ingen CAU, inklusive både direkta (sjukvård och läkemedelsanvändning) och indirekta (långtidssjukdomar och frånvaro från arbetet) kostnader. Kostnadseffektivitetsanalyser kommer att baseras på primärdata som samlats in inom projektet och baseras på en kombination av primärdata och sekundärdata från andra källor för livstidsperspektiv. Långtidsanalyserna kommer att utföras med hjälp av en hälsoekonomisk simuleringsmodell som projicerar utfall och kostnadseffektivitet vid 1-årsuppföljningen till en längre tidsperiod (5 år och livslång).