Andiamo avanti! Un trattamento su misura in un contesto di assistenza primaria per individui con disturbi d'ansia?

Un paziente su tre nella sala d'attesa di un centro sanitario di base svedese cerca aiuto per disturbi mentali comuni, inclusa l'ansia (1). I disturbi d’ansia riducono sostanzialmente la qualità della vita e il funzionamento quotidiano e sono, tra i disturbi mentali, la seconda causa di anni vissuti con disabilità e la sesta causa di disabilità a livello globale. I disturbi d’ansia sono anche associati a rischi elevati di dolore, malattie cardiovascolari (CVD) e mortalità prematura (2), sottolineando l’importanza di trovare strategie di trattamento efficaci che possano essere affrontate nell’assistenza primaria.

Domande di ricerca specifiche:

• Un trattamento su misura e la prevenzione secondaria in un contesto di assistenza primaria possono ridurre i sintomi di ansia, consumo di assistenza sanitaria, assenze per malattia, dolore e prevenire l’ipertensione nei soggetti con disturbi d’ansia?
• Ci sono effetti a lungo termine a 1 anno di follow-up per quanto riguarda le misure di esito?
• La strategia di trattamento/prevenzione secondaria è associata a benefici economici per la salute?

Significato e novità scientifica: nonostante l’elevato carico di ansia, ci sono grandi lacune nelle conoscenze per quanto riguarda le misure preventive secondarie. Questo intervento mira a ridurre l’ansia, migliorare la qualità della vita, la capacità lavorativa e la salute nei pazienti di assistenza sanitaria di base con disturbi d’ansia. Poche ricerche si sono concentrate sui miglioramenti dello stile di vita o sull’esercizio fisico specificamente nel trattamento dell’ansia. In Svezia esistono linee guida del National Board of Health and welfare per il trattamento della depressione con l’esercizio fisico, ma attualmente mancano linee guida per il trattamento dei disturbi d’ansia. Inoltre, i risultati di questo studio potrebbero ampliare le attuali conoscenze e pratiche nel campo del trattamento e della prevenzione secondaria dei disturbi d'ansia nell'ambito delle cure primarie.

Questo progetto mira a combinare interventi basati sull’evidenza per personalizzare un intervento sullo stile di vita con diverse fasi incentrate sul controllo e sulla partecipazione del paziente poiché l’individuo sceglie il braccio di intervento. Combineremo e valuteremo due interventi sullo stile di vita basati sull'evidenza: l'eHealth Lift/Care manager modificato secondo le linee guida cliniche regionali e PHYSBI, una nuova promettente strategia con un programma di formazione intensivo, un nuovo approccio per il trattamento dei disturbi d'ansia. Se un semplice programma di intervento nell’assistenza primaria può alleviare l’ansia, migliorare la qualità della vita, le prestazioni cognitive e la capacità lavorativa, prevenire il dolore e l’ipertensione, ciò potrebbe avere un grande impatto positivo sia a livello individuale che da una prospettiva sociale. Ci auguriamo di aumentare la disponibilità di misure centrate sulla persona, basate sull’evidenza ed economicamente vantaggiose per promuovere la salute fisica e mentale nei pazienti con disturbi d’ansia. Inoltre, gli interventi sono progettati per essere facilmente implementati nelle normali attività di assistenza primaria.

Disegno dello studio: disegno di uno studio randomizzato e controllato a cluster parallelo con tre punti di valutazione (baseline, post-intervento e 1 anno di follow-up).

Ambiente: Centri di assistenza primaria nella regione Västra Götaland (VGR), Svezia Partecipanti: pazienti di età compresa tra 18 e 65 anni con diagnosi di disturbi d'ansia che frequentano 20 centri di assistenza primaria (PCC) all'interno della VGR. I partecipanti saranno reclutati dal personale dei PCC (medici, psicologi, infermieri), attraverso materiale informativo presso i PCC (poster, volantini e dispense) e utilizzando il sistema di cure primarie Medrave per identificare e contattare i pazienti idonei. I criteri di idoneità possono essere trovati altrove in ClinicalTrials.gov protocollo. I partecipanti firmeranno un consenso informato scritto e informati sulla possibilità di ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza svantaggi.

Randomizzazione: Intervento o Cura come al solito/controllo (CAU). Randomizzazione di cluster a livello di PCC verso PCC collegati a centri di riabilitazione sanitaria primaria (PHCR). Sarà eseguito da uno statistico indipendente presso l'Akademistatistik/Università di Göteborg utilizzando un metodo computerizzato. La randomizzazione avverrà tenendo conto della socioeconomia (alta o bassa) e delle dimensioni (oltre o meno di 5000 pazienti elencati) del PCC. I PCC saranno divisi in quattro blocchi: socioeconomia alta/piccola dimensione, socioeconomia alta/grande dimensione, socioeconomia bassa/piccola dimensione e socioeconomia bassa/grande dimensione. All'interno di ciascun blocco, l'intervento e il CAU/controllo saranno randomizzati a due o tre PCC, risultando in 10 PCC con intervento e 10 PCC con CAU/controllo.

L'intervento: i 10 PCC randomizzati all'intervento offriranno a tutti i pazienti con una diagnosi di ansia registrata nel registro elettronico dei pazienti del PCC, nonché ai pazienti con nuova diagnosi di uno qualsiasi dei disturbi sopra elencati, di partecipare a un programma di intervento. Il paziente sceglie il braccio di intervento e l’attenzione è posta sulla centralità della persona, sul controllo, sull’empowerment e sulla partecipazione.

Le due opzioni di intervento sono:

1. L'eHealth Lift modificato, uno sviluppo digitale dell'Health Lift, un intervento sullo stile di vita basato sull'evidenza per la promozione e la prevenzione della salute nell'assistenza sanitaria di base. Questo intervento sarà eseguito insieme al contatto del responsabile sanitario secondo le linee guida cliniche regionali.
2. Il braccio di intensità moderata-alta di PHYSBI, un programma di allenamento personalizzato di 12 settimane per disturbi d'ansia che include 3 occasioni a settimana. Il braccio di intensità moderata di PHYSBI, che conterrà anche elementi di alta intensità, corrisponde a 3.0-8.9 equivalenti metabolici, valutazione Borg dello sforzo percepito 12-17 e 60-94% della frequenza cardiaca massima. L'intervento prevede un allenamento cardiorespiratorio e di resistenza in una sessione di gruppo (3). I fisioterapisti dello studio progettano programmi di esercizi personalizzati durante un'unica sessione individuale con i pazienti.

CAU (PCC randomizzati al non intervento): presso i PCC svedesi, l'assistenza abituale (CAU) per i pazienti con disturbi d'ansia può consistere in visite a vari operatori sanitari (come medici, infermieri, psicologi, terapisti, fisioterapisti). Il trattamento dovrebbe seguire le linee guida regionali, che si basano sulle linee guida cliniche nazionali basate sull’evidenza per i disturbi d’ansia (Linee guida nazionali per la cura della depressione e dei disturbi d’ansia, The Swedish National Board of Health and Welfare, Stoccolma 2020). Queste linee guida includono supporto psicopedagogico, psicoterapia (terapia cognitivo comportamentale (CBT) in presenza o mediata da Internet), trattamento psicofarmaceutico e/o elenco dei malati (preferibilmente parziale).

Misure di risultato: i dati individuali sui sintomi di ansia, depressione, salute generale, dolore, sonno, affaticamento, capacità lavorativa, attività fisica e qualità della vita percepita saranno ottenuti attraverso scale di autovalutazione stabilite e raccolti per ciascun braccio di intervento. I pazienti riferiranno autonomamente fumo, malattie concomitanti, dolore, uso di farmaci prescritti e attività fisica utilizzando un questionario progettato dal gruppo di ricerca. Otterremo anche dati dal database sanitario VEGA (Database per i consumi sanitari in VGR), dal registro nazionale dei pazienti, dal registro regionale dei farmaci prescritti Digitalis, dal registro nazionale dei farmaci prescritti e dal database MiDAS presso Försäkringskassan (include dati sulle assenze per malattia >14 giorni). La specifica dei risultati può essere trovata altrove in ClinicalTrials.gov protocollo.

Tempistica e piano di lavoro: nel corso del 2024 verrà presentata la registrazione di una sperimentazione clinica. Abbiamo già stabilito contatti con le palestre, i PHCR e i centri sanitari primari di Ricerca e Sviluppo. Nel corso del 2024 verranno ulteriormente consolidate le collaborazioni con l'organizzazione sanitaria di base, i PHCR e i centri sanitari. Verrà formato un comitato direttivo e verranno testate le procedure dell'RCT. Durante l'autunno 2024 i PCC saranno invitati a partecipare. Nei PCC di intervento, il reclutamento dei pazienti sarà facilitato attraverso un infermiere ricercatore. In ogni PCC, un unico care manager manager che è stato implementato in tutti i PCC in VGR dal 2016 (4) gestisce l'eHealth Lift modificato e i fisioterapisti implementano PHYSBI. I PHCR eseguiranno il braccio PHYSBI e i PCC coinvolti implementeranno il braccio modificato eHealth Lift in modo continuativo durante l'anno di intervento del 2025. Si prevede che la data di inizio dello studio sarà nel gennaio 2025 e la data di completamento primario nel dicembre 2026 (1 anno di follow-up). I dati sui risultati saranno raccolti durante tutto il periodo 2025-2026. Nel 2026-2027 i dati verranno elaborati, analizzati e verranno prodotti articoli scientifici.

Analisi dei dati e statistiche: la maggior parte delle variabili di risultato sono variabili di scala che possono essere trattate come variabili continue e quindi modellate principalmente utilizzando la regressione lineare. Si tratta di scale per sintomi di ansia, depressione, dolore, sonno, salute generale, qualità di vita percepita, giorni di assenza per malattia, numero di contatti sanitari e numero e tipologia di psicofarmaci prescritti. I dati saranno presentati utilizzando statistiche descrittive, comprese medie e deviazioni standard per variabili continue, e frequenze e percentuali per variabili categoriali. Le differenze di gruppo per stato di intervento (eHealth Lift modificato, PHYSBI o CAU) saranno valutate mediante il test Kruskal-Wallis e chi- test quadrati, rispettivamente. La variazione media dei risultati continui sarà analizzata utilizzando la regressione lineare, con l'intervento come predittore categoriale e i livelli di base come covariate.

Nel caso dei dati di conteggio testeremo se i modelli di Poisson o binomiali negativi sono più appropriati della regressione lineare. La correlazione dei risultati tra pazienti dello stesso PCC sarà modellata utilizzando un modello lineare gerarchico che include il PCC come effetto casuale. Un'analisi più dettagliata del cambiamento longitudinale sarà basata su modelli a misure ripetute che tengono conto anche delle correlazioni all'interno degli individui. I termini di interazione per lo stato e il tempo del PCC verificheranno se le tendenze temporali differiscono in base allo stato dell'intervento. Gli endpoint binari come le assenze per malattia verranno analizzati utilizzando la regressione logistica con aggiustamento per le correlazioni come descritto per i modelli lineari. Tutti i modelli di regressione saranno aggiustati per età, sesso, nonché per variabili a livello di PCC come socioeconomia, numero di pazienti elencati per PCC (dimensione) e percentuale di pazienti con diagnosi di ansia.

Considerazioni sulla potenza: abbiamo eseguito calcoli sulla potenza basati su 20 centri sanitari distribuiti 50:50, ovvero 10 controlli e 10 con due interventi. Tuttavia, poiché i pazienti possono scegliere tra i due tipi di intervento (eHealth Lift modificato o PHYSBI), considereremo una distribuzione ineguale dei tipi di intervento, ad es. 70:30 % per l'eHealth Lift e PHYSBI modificati. Poiché le principali misure di risultato sono continue, consideriamo la d di Cohen = differenza media/deviazione standard come misura di risultato, assumendo una dimensione dell'effetto da piccola a media, cioè d = 0,2 - 0,5 [51]. L'analisi della potenza è stata eseguita utilizzando una procedura STATA per ANOVA unidirezionale. Per una variazione (dal basale a 3 mesi) possiamo osservare dimensioni degli effetti con d ≥ 0,2 e una potenza ≥ 0,9 (livello di significatività = 0,05) con un totale di 320 individui, distribuiti come 160 pazienti senza intervento, 112 con l'eHealth Lift modificato e 48 con PHYSBI. La stessa dimensione del campione produrrebbe un potere statistico ancora maggiore se la dimensione del gruppo per l’eHealth Lift modificato e PHYSBI fosse più simile.

Analisi economico-sanitarie: le analisi costo-efficacia saranno eseguite separatamente, confrontando i due bracci di intervento con l'assenza di CAU, includendo sia i costi diretti (assistenza sanitaria e utilizzo farmaceutico) che quelli indiretti (malattia di lunga durata e assenteismo dal lavoro). Le analisi di costo-efficacia si baseranno sui dati primari raccolti nell'ambito del progetto e su una combinazione di dati primari e dati secondari provenienti da altre fonti per prospettive di durata. Le analisi a lungo termine verranno eseguite utilizzando un modello di simulazione economico-sanitaria che proietta i risultati e il rapporto costo-efficacia al follow-up di 1 anno su un periodo di tempo più lungo (5 anni e per tutta la vita).