Den integrerade kvinnliga sexuellt överförda infektionstesten för hiv-epidemikontroll genom PrEP (IN-STEP)-studien (IN-STEP)

Globalt sett är nya hiv-infektioner koncentrerade till östra och södra Afrika och förvärvas till stor del av kvinnor utanför kända nyckelpopulationer. Att identifiera afrikanska kvinnor som löper störst risk för hiv-förvärv och framgångsrikt engagera dem i hiv-förebyggande tjänster, särskilt program för förebyggande av exponering (PrEP), är en akut global hälsoprioritering. Den amerikanska presidentens nödplan för AIDS-hjälp (PEPFAR) i Afrika förlitar sig vanligtvis på självrapporterade riskscreeningsverktyg (SRST) för att inrikta sig på HIV-testning och hänvisa individer till PrEP. Dessa verktyg fungerar dock ofta dåligt i valideringsstudier och saknar många kvinnor med hög risk för hiv-förvärv. Detta beror delvis på underrapportering av riskfaktorer, men också på att många afrikanska kvinnor löper förhöjd HIV-risk enbart genom monogama relationer med manliga partner med hög risk (dvs nätverksbaserad risk). Dessutom, även bland de afrikanska kvinnor som hänvisats till och registrerats i PrEP-program, slutar de allra flesta använda PrEP inom flera månader efter att de påbörjats. Även om utsättning av PrEP har kopplats till olika faktorer, har bristen på självupplevd HIV-risk identifierats som ett stort hinder för PrEP-användning bland afrikanska kvinnor av cis-kön.

Här antar utredarna att jämfört med enbart SRST, kommer SRST integrerat med diagnostiska tester för botbara sexuellt överförbara infektioner (cSTI) att öka PrEP-användningen (upptag, vidhäftning och uthållighet) bland afrikanska kvinnor med cis-kön. Utredarna antar vidare att denna ökade PrEP-användning kommer att ske genom två primära mekanismer: (1) förbättrad identifiering av kvinnor med hög risk för HIV via objektiv biomarkörscreening, och (2) ökad självupplevd HIV-känslighet bland kvinnor med cSTI. Årtionden av forskning har visat starka och konsekventa kopplingar mellan cSTI och kvinnlig HIV-förvärvsrisk, men cSTI-testning och behandling har till stor del utelämnats från afrikanska HIV-program, delvis på grund av brist på överkomlig cSTI-diagnostik och laboratoriekapacitet. Förutom att vara riskfaktorer för hiv-förvärv, är cSTIs också en betydande orsak till kvinnlig reproduktiv sjuklighet, dödfödsel och neonatal sjuklighet och mortalitet. Med intåget av lägre kostnadsmultiplex cSTI-testning och vårdpunktsdiagnostik, finns det en ny möjlighet att avgöra om integrerad kvinnlig cSTI-testning kan förbättra HIV-epidemikontrollen.

För att testa den centrala hypotesen kommer utredarna att genomföra en individuellt randomiserad effektimplementeringsprövning av SRST plus cSTI diagnostisk testning för klamydia, gonorré, trichomonas och syfilis jämfört med SRST enbart för att öka PrEP-användningen bland cis-kön afrikanska kvinnor i åldern 15 till 39 år . Utredarnas preliminära observationsdata tyder på att det finns en hög börda av odiagnostiserade cSTIs bland afrikanska kvinnor med hög risk för HIV och att lägga till cSTI-diagnostiska tester till befintliga PrEP-valbarhetsscreeninginsatser skulle nästan fördubbla antalet PrEP-kvalificerade kvinnor. Preliminära data visar också att kvinnor med cSTI-symtom är mer benägna att uppfatta sig själva som att de löper hög HIV-risk, och att kvinnor som diagnostiserats med cSTI är mer benägna att använda PrEP. Försöket kommer att byggas in i Rakai Community Cohort Study (RCCS), en befolkningsbaserad hiv-övervakningskohort i Victoriasjön i Uganda i östra Afrika, en region med bland de högsta kvinnliga hiv-fallsbördan i världen. Med hjälp av en befolkningsbaserad design kommer utredarna att kunna avgöra vilka grupper och i vilka programmatiska inställningar cSTI-testning skulle ge den största fördelen för hiv-epidemikontroll och övergripande befolkningshälsa. Specifika mål är:

1. Att genomföra en individuellt randomiserad effektimplementeringsprövning av SRST plus cSTI-testning för att öka PrEP-användningen bland afrikanska kvinnor med hög HIV-risk. ~4 500 HIV-negativa kvinnor kommer att randomiseras 1:1 till PrEP-berättigandescreening baserad på SRST plus cSTI-testning (intervention) kontra screening baserad på enbart SRST (kontrollarm). Primära resultat kommer att vara PrEP-upptag efter screening och vidhäftning och uthållighet vid 6 månader bedömd genom undersökning, kliniska journaler och testning av läkemedelsnivå.
2. För att utföra en blandad metod, implementering av vetenskaplig utvärdering av kvinnlig cSTI-testning för att förbättra PrEP-användningen för att förebygga hiv. Med ledning av RE-AIM-ramverket (Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation och Maintenance), kommer utredarna att använda kvalitativa och kvantitativa metoder för att bedöma mekanismer, hinder och underlättar för att förbättra PrEP-resultat genom cSTI-testning och hur detta varierar beroende på cSTI patogen, SRST-utfall och demografiska profiler. Implementeringsvetenskapsfokuserade moduler kommer att läggas till RCCS. Kvalitativa djupintervjuer kommer att genomföras vid 1 och 6 månader med ett urval av deltagare efter screening i båda studiearmarna.
3. För att bestämma de mest effektiva teststrategierna för kvinnlig cSTI på befolkningsnivå för att minska hiv-incidensen i afrikanska miljöer. Utredarna kommer att använda data och resultat från mål 1 och 2 för att informera matematiska modeller som kommer att utvärdera olika testmetoder för cSTI för att minska hiv-incidensen på befolkningsnivå genom att överväga vilka cSTIs som ska screenas för, i vilka hälsovårdsmiljöer och till vilka kostnadströsklar .

PÅVERKAN: Den föreslagna forskningen kommer att ge en ny och rigorös förståelse av huruvida integrerad cSTI-diagnostisk testning kan underlätta kvinnlig PrEP-användning för att minska HIV-incidensen genom identifiering av undertjänade kvinnor med hög risk för HIV-förvärv och förbättring av deras självupplevda HIV-mottaglighet . Studieresultat kommer att tillhandahålla handlingsbar, Randomized Controlled Trial (RCT)-nivå och information på befolkningsnivå för att informera strategisk leverans av hiv-förebyggande insatser med hög effekt genom integrerad HIV- och cSTI-programmering.