O estudo integrado de testes de infecções sexualmente transmissíveis femininas para controle de epidemias de HIV por meio de PrEP (IN-STEP) (IN-STEP)

Globalmente, as novas infecções por VIH concentram-se na África Oriental e Austral e são em grande parte adquiridas por mulheres fora das populações-chave conhecidas. Identificar as mulheres africanas com maior risco de contrair o VIH e envolvê-las com sucesso em serviços de prevenção do VIH, particularmente em programas de profilaxia pré-exposição (PrEP), é uma prioridade urgente de saúde global. Os programas do Plano de Emergência do Presidente dos EUA para o Alívio da SIDA (PEPFAR) em África baseiam-se normalmente em ferramentas de rastreio de risco autorreferido (SRST) para direcionar os testes de VIH e encaminhar indivíduos para a PrEP. No entanto, estas ferramentas muitas vezes têm um desempenho fraco em estudos de validação, deixando de lado muitas mulheres com alto risco de contrair o VIH. Isto deve-se em parte à subnotificação de factores de risco, mas também porque muitas mulheres africanas correm um risco aumentado de VIH apenas através de relações monogâmicas com parceiros masculinos de alto risco (ou seja, risco baseado em rede). Além disso, mesmo entre as mulheres africanas encaminhadas e inscritas em programas de PrEP, a grande maioria deixa de utilizar a PrEP vários meses após o início. Embora a descontinuação da PrEP tenha sido associada a vários factores, a falta de autopercepção do risco de VIH foi identificada como uma grande barreira ao uso da PrEP entre as mulheres africanas do género cis.

Aqui, os investigadores levantam a hipótese de que, em comparação com o SRST sozinho, o SRST integrado com testes de diagnóstico para doenças sexualmente transmissíveis curáveis ​​(cSTI) aumentará o uso de PrEP (absorção, adesão e persistência) entre mulheres africanas do gênero cis. Os investigadores levantam ainda a hipótese de que este aumento no uso da PrEP ocorrerá por meio de dois mecanismos principais: (1) melhor identificação de mulheres com alto risco de HIV por meio de triagem objetiva de biomarcadores, e (2) maior autopercepção da suscetibilidade ao HIV entre mulheres com cSTIs. Décadas de investigação demonstraram ligações fortes e consistentes entre as ISTc e o risco de aquisição do VIH pelas mulheres, mas o teste e o tratamento das IST têm sido largamente omitidos dos programas africanos de VIH, em parte devido à falta de diagnóstico de IST e de capacidade laboratorial a preços acessíveis. Além de serem factores de risco para a aquisição do VIH, as ITSc são também uma causa significativa de morbilidade reprodutiva feminina, nado-morto e morbilidade e mortalidade neonatal. Com o advento de testes multiplex de ISTc e diagnósticos no local de atendimento, de baixo custo, há uma nova oportunidade para determinar se o teste integrado de ISTc feminina pode melhorar o controle da epidemia de HIV.

Para testar a hipótese central, os investigadores conduzirão um ensaio de implementação de eficácia randomizado individualmente de SRST mais testes de diagnóstico de cSTI para clamídia, gonorréia, trichomonas e sífilis em comparação com SRST sozinho para aumentar o uso de PrEP entre mulheres africanas do gênero cis com idade entre 15 e 39 anos . Os dados observacionais preliminares dos investigadores sugerem que existe um elevado fardo de ISTc não diagnosticadas entre as mulheres africanas com alto risco de contrair VIH e que a adição de testes de diagnóstico de ISTc aos esforços existentes de rastreio de elegibilidade para a PrEP quase duplicaria o número de mulheres elegíveis para a PrEP. Os dados preliminares também mostram que as mulheres com sintomas de ISTc têm maior probabilidade de se considerarem de alto risco de contrair VIH e que as mulheres diagnosticadas com ISTc têm maior probabilidade de utilizar a PrEP. O ensaio será integrado no Rakai Community Cohort Study (RCCS), uma coorte de vigilância do VIH baseada na população na bacia do Lago Vitória, no Uganda, na África Oriental, uma região com uma das maiores taxas de casos de VIH em mulheres em todo o mundo. Utilizando um desenho baseado na população, os investigadores serão capazes de determinar que grupos e em que contextos programáticos os testes de cSTI trariam o maior benefício para o controlo da epidemia do VIH e para a saúde geral da população. Os objetivos específicos são:

1. Conduzir um ensaio de implementação de eficácia individualmente randomizado de SRST mais testes de cSTI para aumentar o uso de PrEP entre mulheres africanas com alto risco de HIV. Cerca de 4.500 mulheres HIV negativas serão randomizadas 1:1 para triagem de elegibilidade para PrEP com base em SRST mais teste de cSTI (intervenção) versus triagem baseada apenas em SRST (braço de controle). Os resultados primários serão a captação da PrEP após triagem e adesão e persistência em 6 meses avaliada por meio de pesquisa, registros clínicos e testes de nível de medicamento.
2. Realizar uma avaliação científica de implementação de métodos mistos de testes de cSTI em mulheres para melhorar o uso da PrEP para prevenção do HIV. Guiados pela estrutura de Alcance, Eficácia, Adoção, Implementação e Manutenção (RE-AIM), os investigadores usarão métodos qualitativos e quantitativos para avaliar os mecanismos, barreiras e facilitadores para melhorar os resultados da PrEP por meio de testes de cSTI e como isso varia de acordo com cSTI patógeno, resultados de SRST e perfis demográficos. Módulos de implementação com foco científico serão adicionados ao RCCS. Entrevistas qualitativas aprofundadas serão conduzidas em 1 e 6 meses em uma amostra de participantes após a triagem em ambos os braços do estudo.
3. Determinar as estratégias mais eficientes de testagem de ISTc femininas a nível da população para reduzir a incidência do VIH em contextos africanos. Os investigadores usarão dados e resultados dos Objetivos 1 e 2 para informar modelos matemáticos que avaliarão diferentes abordagens de teste de ISTc para reduzir a incidência de HIV em nível populacional, considerando quais ISTs rastrear, em quais ambientes de saúde e a que limites de custo .

IMPACTO: A pesquisa proposta fornecerá uma compreensão nova e rigorosa sobre se os testes de diagnóstico integrados de cSTI podem facilitar o uso da PrEP pelas mulheres, a fim de reduzir a incidência do HIV através da identificação de mulheres carentes com alto risco de aquisição do HIV e do aumento da sua autopercepção de suscetibilidade ao HIV . Os resultados do estudo fornecerão informações acionáveis ​​em nível de Ensaio Randomizado Controlado (ECR) e em nível populacional para informar a implementação estratégica de intervenções de prevenção de HIV de alto impacto por meio de programação integrada de HIV e cSTI.