Lo studio IN-STEP (Test integrato delle infezioni sessualmente trasmissibili nelle donne per il controllo dell’epidemia di HIV attraverso la PrEP) (IN-STEP)

A livello globale, le nuove infezioni da HIV sono concentrate nell’Africa orientale e meridionale e sono in gran parte acquisite da donne al di fuori delle popolazioni chiave conosciute. Identificare le donne africane a più alto rischio di contrarre l’HIV e coinvolgerle con successo nei servizi di prevenzione dell’HIV, in particolare nei programmi di profilassi pre-esposizione (PrEP), è un’urgente priorità sanitaria globale. I programmi PEPFAR (Piano di emergenza per la lotta contro l'AIDS) del presidente degli Stati Uniti in Africa si basano generalmente su strumenti di screening del rischio auto-segnalato (SRST) per individuare i test HIV e indirizzare le persone alla PrEP. Tuttavia, questi strumenti spesso danno scarsi risultati negli studi di validazione, trascurando molte donne ad alto rischio di contrarre l’HIV. Ciò è in parte dovuto alla sottostima dei fattori di rischio, ma anche perché molte donne africane corrono un rischio elevato di HIV esclusivamente attraverso relazioni monogame con partner maschili ad alto rischio (cioè rischio basato sulla rete). Inoltre, anche tra le donne africane indirizzate e iscritte ai programmi PrEP, la stragrande maggioranza smette di usare la PrEP entro diversi mesi dall’inizio. Sebbene l’interruzione della PrEP sia stata collegata a vari fattori, la mancanza di rischio HIV autopercepito è stata identificata come uno dei principali ostacoli all’uso della PrEP tra le donne africane di genere cisgender.

In questo caso, i ricercatori ipotizzano che, rispetto alla sola SRST, la SRST integrata con test diagnostici per le infezioni sessualmente trasmissibili curabili (cSTI) aumenterà l’uso della PrEP (assorbimento, aderenza e persistenza) tra le donne africane di genere cis. I ricercatori ipotizzano inoltre che questo aumento dell’uso della PrEP avverrà attraverso due meccanismi principali: (1) una migliore identificazione delle donne ad alto rischio di HIV tramite uno screening obiettivo di biomarcatori e (2) una maggiore suscettibilità all’HIV autopercepita tra le donne con cSTI. Decenni di ricerca hanno mostrato legami forti e coerenti tra le cSTI e il rischio di contrarre l’HIV nelle donne, ma i test e il trattamento delle cSTI sono stati in gran parte omessi dai programmi africani per l’HIV, in parte a causa della mancanza di capacità diagnostiche e di laboratorio accessibili per le cSTI. Oltre ad essere fattori di rischio per l’acquisizione dell’HIV, le cSTI sono anche una causa significativa di morbilità riproduttiva femminile, di natimortalità e di morbilità e mortalità neonatale. Con l’avvento dei test cSTI multiplex a basso costo e della diagnostica point of care, c’è una nuova opportunità per determinare se i test cSTI integrati per le donne possono migliorare il controllo dell’epidemia di HIV.

Per testare l'ipotesi centrale, i ricercatori condurranno uno studio di implementazione dell'efficacia individualmente randomizzato di SRST più test diagnostici cSTI per clamidia, gonorrea, trichomonas e sifilide rispetto alla sola SRST per aumentare l'uso della PrEP tra le donne africane di genere cis di età compresa tra 15 e 39 anni . I dati osservazionali preliminari dei ricercatori suggeriscono che esiste un elevato carico di cSTI non diagnosticate tra le donne africane ad alto rischio di HIV e che l’aggiunta di test diagnostici cSTI agli attuali sforzi di screening di idoneità alla PrEP quasi raddoppierebbe il numero di donne idonee alla PrEP. I dati preliminari mostrano anche che le donne con sintomi di cSTI hanno maggiori probabilità di percepirsi come ad alto rischio di HIV e che le donne con diagnosi di cSTI hanno maggiori probabilità di utilizzare la PrEP. Lo studio sarà inserito all’interno del Rakai Community Cohort Study (RCCS), una coorte di sorveglianza dell’HIV basata sulla popolazione nel bacino del Lago Vittoria in Uganda, nell’Africa orientale, una regione con il più alto numero di casi di HIV tra le donne in tutto il mondo. Utilizzando un disegno basato sulla popolazione, i ricercatori saranno in grado di determinare quali gruppi e in quali contesti programmatici i test cSTI produrrebbero il massimo beneficio per il controllo dell’epidemia di HIV e la salute generale della popolazione. Obiettivi specifici sono:

1. Condurre uno studio di implementazione dell’efficacia individualmente randomizzato dei test SRST più cSTI per aumentare l’uso della PrEP tra le donne africane ad alto rischio di HIV. ~4.500 donne HIV-negative saranno randomizzate 1:1 allo screening di idoneità alla PrEP basato su SRST più test cSTI (intervento) rispetto allo screening basato sul solo SRST (braccio di controllo). I risultati primari saranno l'assorbimento della PrEP dopo lo screening e l'adesione e la persistenza a 6 mesi valutate attraverso sondaggi, cartelle cliniche e test sui livelli di farmaco.
2. Eseguire una valutazione scientifica dell’implementazione di metodi misti dei test cSTI femminili per migliorare l’uso della PrEP per la prevenzione dell’HIV. Guidati dal quadro Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance (RE-AIM), i ricercatori utilizzeranno metodi qualitativi e quantitativi per valutare i meccanismi, le barriere e i facilitatori per migliorare i risultati della PrEP attraverso i test cSTI e come questi variano in base al cSTI agente patogeno, esiti della SRST e profili demografici. All'RCCS verranno aggiunti moduli incentrati sull'implementazione scientifica. Interviste qualitative approfondite saranno condotte a 1 e 6 mesi su un campione di partecipanti dopo lo screening in entrambi i bracci di studio.
3. Determinare le strategie di test cSTI femminili più efficienti a livello di popolazione per ridurre l’incidenza dell’HIV in contesti africani. I ricercatori utilizzeranno i dati e i risultati degli Obiettivi 1 e 2 per informare modelli matematici che valuteranno diversi approcci di test cSTI per ridurre l’incidenza dell’HIV a livello di popolazione considerando quali cSTI sottoporre a screening, in quali contesti sanitari e a quali soglie di costo .

IMPATTO: La ricerca proposta fornirà una comprensione nuova e rigorosa della possibilità che i test diagnostici cSTI integrati possano facilitare l’uso della PrEP da parte delle donne al fine di ridurre l’incidenza dell’HIV attraverso l’identificazione delle donne svantaggiate ad alto rischio di contrarre l’HIV e il miglioramento della loro auto-percepita predisposizione all’HIV . I risultati dello studio forniranno informazioni attuabili a livello di studi randomizzati e controllati (RCT) e a livello di popolazione per orientare la realizzazione strategica di interventi di prevenzione dell’HIV ad alto impatto attraverso la programmazione integrata di HIV e cSTI.