Estudio de prueba integrada de infecciones de transmisión sexual femenina para el control de la epidemia de VIH mediante PrEP (IN-STEP) (IN-STEP)

A nivel mundial, las nuevas infecciones por VIH se concentran en África oriental y meridional y en gran medida son adquiridas por mujeres fuera de poblaciones clave conocidas. Identificar a las mujeres africanas con mayor riesgo de contraer el VIH e involucrarlas con éxito en los servicios de prevención del VIH, en particular en los programas de profilaxis previa a la exposición (PrEP), es una prioridad urgente de salud mundial. Los programas del Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR) en África generalmente se basan en herramientas de detección de riesgos autoinformados (SRST) para centrarse en las pruebas del VIH y derivar a las personas a la PrEP. Sin embargo, estas herramientas a menudo funcionan mal en los estudios de validación, y pasan por alto a muchas mujeres con alto riesgo de contraer el VIH. Esto se debe en parte a que no se notifican los factores de riesgo, pero también a que muchas mujeres africanas corren un mayor riesgo de contraer el VIH únicamente a través de relaciones monógamas con parejas masculinas de alto riesgo (es decir, riesgo basado en redes). Además, incluso entre las mujeres africanas remitidas e inscritas en programas de PrEP, la gran mayoría deja de usar PrEP a los pocos meses de iniciarlo. Si bien la interrupción de la PrEP se ha relacionado con varios factores, la falta de riesgo de VIH autopercibido se ha identificado como una barrera importante para el uso de la PrEP entre las mujeres africanas cisgénero.

Aquí, los investigadores plantean la hipótesis de que, en comparación con la SRST sola, la SRST integrada con las pruebas de diagnóstico para enfermedades de transmisión sexual curables (cSTI) aumentará el uso de PrEP (captación, adherencia y persistencia) entre las mujeres africanas cisgénero. Los investigadores plantean además la hipótesis de que este mayor uso de PrEP se producirá a través de dos mecanismos principales: (1) una mejor identificación de las mujeres con alto riesgo de contraer el VIH mediante una detección objetiva de biomarcadores y (2) una mayor susceptibilidad al VIH autopercibida entre las mujeres con ITSc. Décadas de investigación han demostrado vínculos fuertes y consistentes entre las ITSc y el riesgo de contraer el VIH en las mujeres, pero las pruebas y el tratamiento de las ITSc se han omitido en gran medida en los programas africanos de VIH, en parte debido a la falta de capacidad de laboratorio y de diagnóstico de ITSc asequibles. Además de ser factores de riesgo para la adquisición del VIH, las ITSc también son una causa importante de morbilidad reproductiva femenina, mortinatalidad y morbilidad y mortalidad neonatal. Con la llegada de pruebas multiplex de cITS y diagnósticos en el lugar de atención de menor costo, existe una nueva oportunidad para determinar si las pruebas integradas de cITS en mujeres pueden mejorar el control de la epidemia de VIH.

Para probar la hipótesis central, los investigadores llevarán a cabo un ensayo de implementación de eficacia aleatorizado individualmente de SRST más pruebas de diagnóstico de cSTI para clamidia, gonorrea, tricomonas y sífilis en comparación con SRST solo para aumentar el uso de PrEP entre mujeres africanas cisgénero de 15 a 39 años. . Los datos de observación preliminares de los investigadores sugieren que existe una gran carga de ITS no diagnosticadas entre las mujeres africanas con alto riesgo de contraer VIH y que agregar pruebas de diagnóstico de ITS a los esfuerzos existentes de detección de elegibilidad para PrEP casi duplicaría el número de mujeres elegibles para PrEP. Los datos preliminares también muestran que las mujeres con síntomas de ITSc tienen más probabilidades de percibirse a sí mismas como en alto riesgo de contraer VIH, y que las mujeres diagnosticadas con ITSc tienen más probabilidades de usar PrEP. El ensayo se integrará en el Estudio de cohorte comunitaria de Rakai (RCCS), una cohorte de vigilancia del VIH basada en la población en la cuenca del lago Victoria de Uganda, en África oriental, una región con una de las mayores cargas de casos de VIH en mujeres del mundo. Utilizando un diseño basado en la población, los investigadores podrán determinar qué grupos y en qué entornos programáticos las pruebas de ITS producirían el mayor beneficio para el control de la epidemia del VIH y la salud general de la población. Los objetivos específicos son:

1. Realizar un ensayo de implementación de efectividad individualmente aleatorio de SRST más pruebas cSTI para aumentar el uso de PrEP entre mujeres africanas con alto riesgo de contraer VIH. ~4500 mujeres VIH negativas serán asignadas al azar 1:1 a pruebas de elegibilidad para PrEP basadas en SRST más pruebas de cSTI (intervención) versus pruebas de detección basadas únicamente en SRST (brazo de control). Los resultados primarios serán la adopción de PrEP después de la detección y la adherencia y persistencia a los 6 meses evaluados mediante encuestas, registros clínicos y pruebas de nivel de fármaco.
2. Realizar una evaluación científica de implementación con métodos mixtos de pruebas femeninas de ITSc para mejorar el uso de PrEP para la prevención del VIH. Guiados por el marco de alcance, eficacia, adopción, implementación y mantenimiento (RE-AIM), los investigadores utilizarán métodos cualitativos y cuantitativos para evaluar los mecanismos, barreras y facilitadores para mejorar los resultados de la PrEP a través de pruebas de cSTI y cómo esto varía según la cSTI. patógeno, resultados SRST y perfiles demográficos. Se agregarán módulos de implementación centrados en la ciencia al RCCS. Se realizarán entrevistas cualitativas en profundidad al mes 1 y 6 en una muestra de participantes después de la selección en ambos brazos del estudio.
3. Determinar las estrategias de pruebas de ITSc femeninas a nivel poblacional más eficientes para reducir la incidencia del VIH en entornos africanos. Los investigadores utilizarán datos y resultados de los Objetivos 1 y 2 para informar modelos matemáticos que evaluarán diferentes enfoques de pruebas de ITSc para reducir la incidencia del VIH a nivel poblacional al considerar qué ITSc detectar, en qué entornos de atención médica y a qué umbrales de costo. .

IMPACTO: La investigación propuesta proporcionará una comprensión novedosa y rigurosa de si las pruebas de diagnóstico integradas de ITSc pueden facilitar el uso femenino de PrEP para reducir la incidencia del VIH mediante la identificación de mujeres desatendidas con alto riesgo de contraer el VIH y la mejora de su susceptibilidad al VIH autopercibida. . Los resultados del estudio proporcionarán información procesable a nivel de ensayo controlado aleatorio (ECA) y a nivel de población para informar la ejecución estratégica de intervenciones de prevención del VIH de alto impacto a través de programas integrados de VIH e ITS.