De geïntegreerde tests voor seksueel overdraagbare infecties bij vrouwen voor de bestrijding van HIV-epidemieën via PrEP (IN-STEP)-onderzoek (IN-STEP)

Wereldwijd zijn de nieuwe HIV-infecties geconcentreerd in Oost- en Zuidelijk Afrika en worden ze grotendeels opgelopen door vrouwen buiten de bekende sleutelpopulaties. Het identificeren van Afrikaanse vrouwen die het grootste risico lopen op HIV-besmetting en het succesvol betrekken van hen bij HIV-preventiediensten, met name pre-exposure profylaxe (PrEP)-programma's, is een urgente mondiale gezondheidsprioriteit. De programma's van de Amerikaanse president voor AIDS Relief (PEPFAR) in Afrika zijn doorgaans afhankelijk van zelfgerapporteerde risicoscreeningsinstrumenten (SRST) om zich te richten op HIV-tests en individuen door te verwijzen voor PrEP. Deze hulpmiddelen presteren echter vaak slecht in validatiestudies, waardoor veel vrouwen met een hoog risico op HIV-verwerving over het hoofd worden gezien. Dit is gedeeltelijk te wijten aan onderrapportage van risicofactoren, maar ook omdat veel Afrikaanse vrouwen een verhoogd HIV-risico lopen uitsluitend door monogame relaties met mannelijke partners met een hoog risico (d.w.z. netwerkgebaseerd risico). Bovendien stopt de overgrote meerderheid van de Afrikaanse vrouwen die zijn verwezen naar en zich inschrijven voor PrEP-programma's binnen enkele maanden na aanvang van het gebruik van PrEP. Hoewel het stopzetten van PrEP in verband is gebracht met verschillende factoren, is het gebrek aan zelf ervaren HIV-risico geïdentificeerd als een belangrijke belemmering voor het gebruik van PrEP onder Afrikaanse vrouwen met een cis-gender.

Hier veronderstellen de onderzoekers dat vergeleken met SRST alleen, SRST, geïntegreerd met diagnostische tests voor geneesbare seksueel overdraagbare infecties (cSTI), het PrEP-gebruik (opname, therapietrouw en persistentie) onder Afrikaanse vrouwen met een cis-gender-gender zal vergroten. De onderzoekers veronderstellen verder dat dit toegenomen PrEP-gebruik zal plaatsvinden via twee primaire mechanismen: (1) verbeterde identificatie van vrouwen met een hoog risico op HIV via objectieve biomarkerscreening, en (2) verbeterde zelf-waargenomen HIV-gevoeligheid bij vrouwen met cSTI's. Tientallen jaren van onderzoek hebben sterke en consistente verbanden aangetoond tussen cSTI's en het risico op het oplopen van HIV bij vrouwen, maar het testen en behandelen van cSTI's is grotendeels weggelaten uit de Afrikaanse HIV-programma's, deels vanwege een gebrek aan betaalbare cSTI-diagnostiek en laboratoriumcapaciteit. Naast dat het risicofactoren zijn voor het verwerven van HIV, zijn cSTI's ook een belangrijke oorzaak van reproductieve morbiditeit bij vrouwen, doodgeboorte en neonatale morbiditeit en mortaliteit. Met de komst van goedkopere multiplex cSTI-tests en point-of-care-diagnostiek is er een nieuwe mogelijkheid om te bepalen of geïntegreerde cSTI-tests bij vrouwen de beheersing van de HIV-epidemie kunnen verbeteren.

Om de centrale hypothese te testen, zullen de onderzoekers een individueel gerandomiseerde effectiviteitsimplementatiestudie uitvoeren van SRST plus cSTI-diagnostische tests voor chlamydia, gonorroe, trichomonas en syfilis, vergeleken met SRST alleen om het PrEP-gebruik onder Afrikaanse cis-gender vrouwen in de leeftijd van 15 tot 39 jaar te verhogen. . De voorlopige observationele gegevens van de onderzoekers suggereren dat er een hoge last is van niet-gediagnosticeerde cSTI's onder Afrikaanse vrouwen met een hoog risico op HIV en dat het toevoegen van cSTI-diagnostische tests aan bestaande screeningsinspanningen voor PrEP het aantal voor PrEP in aanmerking komende vrouwen bijna zou verdubbelen. Uit voorlopige gegevens blijkt ook dat vrouwen met cSTI-symptomen vaker denken dat ze een hoog HIV-risico lopen, en dat vrouwen met de diagnose cSTI's vaker PrEP gebruiken. De proef zal worden geïntegreerd in de Rakai Community Cohort Study (RCCS), een op de bevolking gebaseerd HIV-surveillancecohort in het Victoriameer-bekken van Oeganda in Oost-Afrika, een regio met een van de hoogste gevallen van vrouwelijke HIV-gevallen ter wereld. Met behulp van een op de bevolking gebaseerd ontwerp zullen de onderzoekers kunnen bepalen welke groepen en in welke programmatische settings cSTI-testen het grootste voordeel zouden opleveren voor de beheersing van HIV-epidemieën en de algehele volksgezondheid. Specifieke doelstellingen zijn:

1. Het uitvoeren van een individueel gerandomiseerde effectiviteitsimplementatiestudie van SRST- en cSTI-testen om het PrEP-gebruik onder Afrikaanse vrouwen met een hoog HIV-risico te verhogen. ~4.500 HIV-negatieve vrouwen zullen 1:1 worden gerandomiseerd naar screening op PrEP-geschiktheid op basis van SRST plus cSTI-testen (interventie) versus screening op basis van alleen SRST (controlegroep). De primaire uitkomsten zijn de opname van PrEP na screening en therapietrouw en persistentie na 6 maanden, beoordeeld aan de hand van enquêtes, klinische dossiers en testen op medicijnniveau.
2. Het uitvoeren van een mixed-methods, implementatie-wetenschappelijke evaluatie van cSTI-testen bij vrouwen om het PrEP-gebruik voor HIV-preventie te verbeteren. Geleid door het Reach, Effectiveness, Adoption, Implementation, and Maintenance (RE-AIM) raamwerk zullen de onderzoekers kwalitatieve en kwantitatieve methoden gebruiken om de mechanismen, barrières en facilitators te beoordelen voor het verbeteren van PrEP-resultaten door middel van cSTI-testen en hoe dit varieert per cSTI. pathogeen, SRST-resultaten en demografische profielen. Aan het RCCS zullen implementatie-wetenschappelijke modules worden toegevoegd. Na 1 en 6 maanden zullen er kwalitatieve diepte-interviews worden uitgevoerd op een steekproef van deelnemers na screening in beide onderzoeksarmen.
3. Het bepalen van de meest efficiënte cSTI-teststrategieën voor vrouwen op populatieniveau om de HIV-incidentie in Afrikaanse omgevingen te verminderen. De onderzoekers zullen gegevens en resultaten uit Doelstellingen 1 en 2 gebruiken om wiskundige modellen te ontwikkelen die verschillende cSTI-testbenaderingen zullen evalueren om de HIV-incidentie op populatieniveau te verminderen door te overwegen op welke cSTI's gescreend moet worden, in welke gezondheidszorgomgeving en tegen welke kostendrempels. .

IMPACT: Het voorgestelde onderzoek zal een nieuw en rigoureus inzicht verschaffen in de vraag of geïntegreerde diagnostische cSTI-tests het gebruik van PrEP door vrouwen kunnen vergemakkelijken om de HIV-incidentie te verminderen door de identificatie van achtergestelde vrouwen met een hoog risico op HIV-verwerving en het vergroten van hun zelf waargenomen HIV-gevoeligheid . De onderzoeksresultaten zullen bruikbare informatie op gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) en op populatieniveau opleveren ter ondersteuning van de strategische uitvoering van HIV-preventie-interventies met grote impact door middel van geïntegreerde HIV- en cSTI-programmering.