Hjärtbedömning för utvärdering av återkommande stroke vid förmaksflimmer (CARE-AF)

Bakgrund

Förmaksflimmer (AF) är den vanligaste hjärtarytmi som påverkar upp till 10% av äldre. Ischemisk stroke är den huvudsakliga komplikationen av AF och kardioembolism är en av de främsta orsakerna till ischemisk stroke och står för ungefär en tredjedel av fallen. Oral antikoagulantbehandling (OAC) är en hörnsten i strokeförebyggande hos patienter med AF. Enligt randomiserade kontrollerade studier av direkta orala antikoagulantia kvarstår en återstående risk för ischemisk stroke på 1-2% per år för så kallade "genombrottsstroke", trots tillräckligt intag av OAC. Majoriteten (> 70%) av dessa genombrottslag är hjärtemboliska till sin natur och endast en minoritet är relaterade till medicineringsfrågor (t.ex. avvikelse) eller andra, icke-AF-relaterade etiologier. Risk för återfall av stroke efter ett sådant genombrott stroke ökar markant till 8-9% per år vilket indikerar en särskilt högrisk situation. Varför OAC misslyckas hos vissa patienter, men inte i andra förblir lika dåligt förstått, liksom orsaken till att den efterföljande risken för stroke är så hög.

Nuvarande riskstratifieringsverktyg, såsom den allmänt använda CHA2DS2-VA (SC) -Score, misslyckas med att förutsäga strokrisk i en sådan högriskkohort, eftersom de var avsedda att vägleda initieringen av OAC hos patienter med låg till måttlig risk. In light of new therapeutic strategies currently being investigated, such as percutaneous left atrial appendage occlusion in patients with breakthrough strokes (ELAPSE - NCT05976685) or in AF-patients deemed high-risk (LAAOS IV - NCT05963698), improved risk stratification and characterization of high-risk AF patients is highly warranted.

Flera kliniska faktorer, såsom de som återspeglas i CHA2DS2-VA (SC) -score, och särskilt en hög AF-burden är förknippad med ökad risk för hjärtembolisk stroke. Flera hjärt -serumbiomarkörer tros vara surrogat inte bara av hjärtfunktion utan också av hjärtembolisk risk. Återspeglar ventrikulär och förmaksväggspänning, myokardiell skada, oxidativ stress och trombogenicitet, förhöjd NT-ProBNP, MR-Proanp, högkänsliga troponin T och D-dimerer har alla varit associerade med kardioembolisk strob i olika AF- och icke-AF-populationer. Som huvudplatsen för trombusbildning är det vänstra atriumet (LA) och mer specifikt dess bilaga (LAA) av särskilt intresse för patogenesen av hjärtembolism. Uttalat LA-enlargement, jämfört med en normal storlek LA, korrelerar med en ökad risk för hjärtembolism hos AF-patienter. Som över 80% av trombiformen inom LAA har flera LAA-karakteristik, såsom långsammare LAA-flödeshastighet och större LAA-arbetsområde också visat sig vara förknippade med högre strokrisk. Även om det finns data om var och en av dessa faktorer har de bara undersökts i låga till måttliga riskpopulationer, såsom AF-patienter utan föregående stroke, OAC-naiva patienter eller till och med inom den allmänna befolkningen som helhet. Deras roll i AF-patienter med hög risk och i genombrott är okänd.

Hypotes

Utredarna antar att specifika kliniska faktorer, serum hjärtbiomarkörer och markörer för LA- och LAA-morfologi och funktion är förknippade med genombrott stroke / OAC-failure och kan förbättra riskstratifieringen.

Metoder

Care-AF är en enskilda, prospektiv kohortstudie som genomfördes vid strokecentret av Inselspital, University Hospital Bern, Schweiz. Patienter med en index ischemisk stroke och AF (genombrott och icke-genombrottsfall) kommer att registreras. Utredarna kommer att samla in kliniska data, serumhjärtbiomarkörer och ekokardiografiska index för LA och LAA. Alla patienter kommer att få standardiserade årliga uppföljningar fram till slutet av studien, definierade som 12 månader efter den senaste deltagarnas inkludering. Den primära slutpunkten är ischemisk stroke eller systemisk emboli under uppföljningen. Först, i en tvärsnittsdesign, kommer studien att bedöma sambandet mellan serumhjärtbiomarkörer och ekokardiografiska index bland patienter med genombrott kontra icke-genombrottsslag som indexhändelse, tillämpa multivariata regressionsmodeller. För det andra kommer utredarna att utföra en longitudinell analys som bedömer sambandet mellan de variabler som nämns ovan och genombrottslag som indexhändelse med den primära slutpunkten med hjälp av multivariat Cox -regressionsmodeller. Studien syftar till att registrera minst 500 patienter, vilket ger tillräcklig kraft för att upptäcka ett kliniskt meningsfullt justerat riskförhållande för återkommande stroke på 1,5 med 80% effekt på en alfa -nivå på 5%.

Slutsats

Resultaten av detta projekt kommer att förbättra förståelsen för rollen för specifika kliniska faktorer, biomarkörer för hjärtserum och ekokardiografiska index i restrisken för stroke hos patienter med AF vid antikoaguleringsterapi. De kan förbättra den nuvarande riskstratifieringen och ha potential att hjälpa till att vägleda terapeutiska beslut i högrisksituationer med tanke på att utveckla terapeutiska möjligheter.