"Ultrasound-mätningar och kliniska utfall hos friska individer samt patienter med lätt till måttligt karpaltunnelsyndrom"

A) STUDIEMOTIV:

Nervus medianus löper längs armens mediala sida, passerar framför armbågen, fortsätter mellan de två huvuden av pronator teres-muskeln i underarmen, fortsätter mot handleden och passerar genom karpaltunneln innan den går in i handen.

Karpaltunneln är en anatomisk struktur som bildas av karpalbenen, bestående av den proximala raden (scaphoid, lunatum, triquetrum, pisiform) och den distala raden (trapezium, trapezoideum, capitatum, hamatum).
Tunnelns tak kallas flexorretinaklet, som fäster lateralt på scaphoid- och trapeziumbenen och medialt på hamatum- och pisiformbenen.

De huvudsakliga strukturerna som passerar genom karpaltunneln inkluderar de fyra senorna för flexor digitorum superficialis, de fyra senorna för flexor digitorum profundus, senan för flexor pollicis longus och nervus medianus.
Nervus medianus innerverar volar-ytan på de tre första fingrarna och den radiala halvan av det fjärde fingret, inklusive dessa fingrars nagelbäddar.

Medianusneuropati är den vanligaste perifera neuropatin, och den vanligaste platsen för inklämning är karpaltunneln vid handleden.
Mekanisk kompression av nerven leder till lokal ischemi och demyelinering av nervfibrer, vilket resulterar i parestesi, smärta och motorisk dysfunktion.
Parestesi är initialt mer uttalad på natten och kan senare uppträda under dagen.
I avancerade fall kan även motoriska funktioner påverkas.

Karpaltunnelsyndrom (KTS) är vanligare hos kvinnor, även om förhållandet mellan män och kvinnor varierar mellan studier.
Nya studier tyder på att kvinnor är tre gånger mer benägna att utveckla KTS jämfört med män.
KTS observeras oftast hos individer i åldern 50–54 år.
Dess etiologi och patofysiologi är multifaktoriell, inklusive idiopatiska orsaker (vanligast), anatomiska variationer, genetisk predisposition, trauma, fetma, volymökande lesioner i handleden, bindvävssjukdomar, hypermobilitet, metaboliska och endokrina sjukdomar, graviditet, amning och klimakterium.

Trots dess prevalens och väletablerade kliniska presentation förblir den optimala diagnostiska strategin för KTS osäker.
Klinisk anamnes och fysisk undersökning är fortfarande oumbärliga för diagnos, även om deras diagnostiska noggrannhet varierar.
KTS-diagnos förlitar sig främst på klinisk anamnes och undersökning.
Det finns ingen standardiserad definition, men kliniker använder vanligtvis en kombination av specifika symtom som indikerar syndromet.

Även om kliniska diagnostiska kriterier varierar, inkluderar vanliga symtom hos KTS-patienter nattlig parestesi som väcker patienten, symtomlindring genom att skaka eller klämma händerna, smärta eller parestesi utlöst av grepp eller kraftfull handanvändning, och sensoriska symtom som påverkar första, andra, tredje fingrarna eller den relevanta delen av det fjärde fingret.

Känsligheten och specificiteten för diagnostiska tester för KTS varierar i litteraturen.
Vanligt använda diagnostiska manövrar inkluderar Tinels tecken, Phalens test, omvänd Phalen-test, karpaltunnelkompressionstest och flick-tecknet.
Nuvarande evidens tyder på att elektrodiagnostisk utvärdering representerar guldstandarden för KTS-diagnos.
Den mest frekvent använda metoden i elektrodiagnostisk utvärdering är nervledningsstudie (NCS), som ger kvantitativa data och ökar diagnostisk säkerhet utöver klinisk observation.
Elektrodiagnostisk testning fungerar som en objektiv markör för att bekräfta mononeuropati.

Typiskt baseras KTS-diagnos på anamnes och fysisk undersökning, med NCS som ett komplementärt verktyg för att bekräfta kliniska fynd.
American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) rekommenderar fortfarande elektrodiagnostisk utvärdering som guldstandarden vid kliniskt misstänkt KTS.
Elektrodiagnostisk utvärdering uppvisar hög känslighet (>85%) och specificitet (~95%) för KTS-bekräftelse, vilket gör den tillförlitlig och reproducerbar.
Även om NCS direkt mäter förändringar i nervfunktion, kan det vara obehagligt för patienter och kan visa begränsad korrelation med klinisk svårighetsgrad.
När NCS inte tolereras eller är icke-informativ, kan ultraljud (UL) identifiera patologi och enkelt lokalisera strukturer.

Till skillnad från funktionella studier, ger UL värdefull anatomisk information om vävnader.
Den är bärbar, möjliggör bedömning av intraneuralt blodflöde och möjliggör detaljerad utvärdering av nervus medianus hela förlopp.
UL tillåter direkt visualisering av nerven, vilket möjliggör bedömning av dess position inom karpaltunneln och relationer med omgivande strukturer.
KTS representerar den vanligaste inklämningsneuropatin där UL nyligen har framträtt som ett värdefullt diagnostiskt verktyg.
Nya studier indikerar att UL kan ha känslighet och specificitet jämförbar med, eller till och med överstigande, elektrodiagnostiska studier, med utmärkt intra- och interobservatörs reliabilitet.

Evidensbaserade riktlinjer föreslår att ultraljudsmätning av nervus medianus tvärsnittsarea (CSA) vid handleden är lämplig och kan presenteras som ett diagnostiskt test för KTS.
Flera studier rapporterar hög känslighet och specificitet för UL vid KTS-diagnos.

Typiska UL-fynd i KTS inkluderar nervplattning vid inklämningsplatsen med proximal svullnad (Notch-tecken).
Ytterligare egenskaper kan inkludera hypoekogenicitet på grund av ökad intraneural vätska, förlust av fascikulärt mönster och ökad vaskularitet inom tunneln som indikerar inflammation.
Olika UL-parametrar har utvärderats för diagnostiskt värde, inklusive hypervaskularitet, nervus medianus-notchen, nervus medianus-ulnaris-förhållande och plattningsförhållande, även om de flesta senaste studier fokuserar på CSA-noggrannhet.

Mätning av nervus medianus CSA vid proximala karpaltunneln (vid scaphoid-pisiform-nivå) används ofta i KTS-sonografisk diagnos och är den enklaste parametern att visualisera.
Flera meta-analyser indikerar att proximal CSA uppvisar högsta diagnostiska tillförlitligheten bland ultraljudsparametrar.
CSA-förhållanden, såsom handled-till-underarm-förhållande (WFR), ingång-till-utgång-förhållande (IOR) och nervplattningsförhållande, hjälper till att kontrollera för patientvariation.
Högsta känslighet och specificitet har rapporterats för WFR, mätt ungefär 12 cm proximalt från distala handledsvecket.

Expertkonsensus rekommenderar att inkludera WFR i nervus medianus-UL, särskilt för patienter med mycket små eller stora nerver, och CSA-mätning bör inkluderas.
Panelmedlemmar noterade också att CSA kan vara vilseledande hos patienter över 70 år.
Några studier som jämför elektrodiagnostisk utvärdering och UL rapporterar liknande känslighet och specificitet för båda teknikerna.

I klinisk praktik beror valet mellan UL och elektrodiagnostisk utvärdering på det specifika scenariot, med målet att uppnå maximal diagnostisk noggrannhet.
Kliniker kan föredra UL framför elektrodiagnostik för att bekräfta diagnos hos patienter som inte tolererar NCS eller i resursbegränsade miljöer med bärbara, batteridrivna UL-enheter.
En signifikant korrelation har också rapporterats mellan nervus medianus-storlek vid karpaltunneln och elektrodiagnostisk svårighetsgrad, även om metodologiska skillnader bidrar till varierande tröskelvärden mellan studier.

Sammantaget belyser nuvarande litteratur och riktlinjer UL:s ökande roll i KTS-diagnos.
I denna studie syftar forskarna till att bedöma den diagnostiska nyttan av UL-mätningar av nervus medianus CSA vid proximala karpaltunneln (scaphoid-pisiform-nivå) och WFR (proximal underarm till distal handled) hos friska individer och patienter med mild till måttlig KTS.

I USA resulterar KTS i en årlig kostnad på cirka 2 miljarder dollar och associerade produktivitetsförluster.
Livstidsprevalens bland arbetare uppskattas till 7%, med cirka 5 miljoner arbetare drabbade, varav ~70% har arbetsrelaterad KTS.
Tidigare KTS-relaterade arbetsskadeersättningskostnader har nått miljarder dollar, vilket lett till publiceringen av Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline.
Med tanke på dess inverkan på livskvalitet och funktionalitet planerar forskare att undersöka korrelationer mellan UL-parametrar och smärta, symtomens svårighetsgrad, livskvalitet och funktionalitet hos berättigade deltagare.

B) STUDIEMÅL:

Syftet med denna studie är att undersöka de diagnostiska tröskelvärdena för ultraljudsparametrar hos friska individer och hos patienter med mild till måttlig karpaltunnelsyndrom (KTS) bekräftad av klinisk och elektrofysiologisk utvärdering.
Specifikt kommer studien att bedöma: (1) tvärsnittsarean (CSA) för nervus medianus vid proximala ingången till karpaltunneln (scaphoid-pisiform-nivå), och (2) handled-till-underarm-förhållandet (WFR), definierat som förhållandet mellan nervus medianus CSA vid proximala karpaltunneln och CSA ungefär 12 cm proximalt i underarmen.

Dessutom syftar studien till att utvärdera korrelationen mellan dessa ultraljudsparametrar och kliniska och elektrofysiologiska fynd, samt patientrapporterade utfall, inklusive smärta, symtomens svårighetsgrad, handfunktion och livskvalitet, mätt med Visual Analog Scale (VAS), Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) och Short Form-36 (SF-36).

C) FÖRVÄNTADE RESULTAT:

Det förväntas att individer med mild till måttlig karpaltunnelsyndrom (KTS), bekräftad av klinisk och elektrofysiologisk utvärdering, kommer att uppvisa ökade ultraljudsparametrar jämfört med friska kontroller.
Specifikt förväntas en ökning i tvärsnittsarean (CSA) för nervus medianus vid proximala ingången till karpaltunneln (scaphoid-pisiform-nivå) och i handled-till-underarm-förhållandet (WFR), definierat som förhållandet mellan CSA vid proximala karpaltunneln och CSA ungefär 12 cm proximalt i underarmen.

CSA- och WFR-värden förväntas korrelera med sjukdomens svårighetsgrad.
Baserat på dessa fynd kan ultraljud tjäna som ett potentiellt alternativ till elektrofysiologisk utvärdering för diagnos och stadieindelning av KTS.
Att bestämma diagnostiska tröskelvärden anpassade till klinisk stadieindelning kan möjliggöra KTS-klassificering baserad på kombinerade ultraljuds- och kliniska fynd.

Jämfört med elektrofysiologiska studier erbjuder ultraljud flera fördelar, inklusive direkt visualisering av anatomiska strukturer, kortare undersökningstid, förbättrad patientkomfort och minskad resursanvändning, vilket gör det till ett mer praktiskt och kostnadseffektivt diagnostiskt tillvägagångssätt.

Dessutom förväntas ökande sjukdomssvårighetsgrad vara associerad med högre smärta och symtompoäng, och minskad handfunktion och livskvalitet.
Följaktligen förväntas CSA- och WFR-mätningar ge värdefulla biomarkörer inte bara för KTS-diagnos utan även för att bedöma sjukdomens kliniska inverkan.

D) DELTAGARSÄKERHET OCH PÅLITLIGHET:

Inga betydande problem förväntas angående deltagarsäkerhet eller pålitlighet under studieutvärderingsprocessen.

E) STUDIEPROTOKOLL:

Denna analytiska tvärsnittsstudie planeras inkludera deltagare i åldern 18–60 år som söker till fysisk medicin och rehabiliterings öppenvårdsmottagningar vid Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital mellan 17 juli 2025 och 30 december 2025.
Berättigade deltagare kommer att bestå av friska individer och patienter diagnostiserade med mild eller måttlig karpaltunnelsyndrom (KTS) baserat på kliniska fynd och elektrofysiologisk utvärdering, som inte uppfyller några uteslutningskriterier.

Innan deltagande kommer alla försökspersoner att få skriftlig och muntlig information om studiens mål, procedurer och varaktighet, och skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas med "Informerat samtyckesformulär".
Efter utvärderingarna kommer deltagarna att fylla i frågeformulär som utvärderar smärta, symtomens svårighetsgrad, funktionalitet och livskvalitet.
Smärtintensitet kommer att bedömas med Visual Analog Scale (VAS), symtomens svårighetsgrad och funktionell status med Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), och hälsorelaterad livskvalitet med Short Form-36 (SF-36).

BCTQ består av två subskalor: den första delen inkluderar 11 frågor som bedömer symtomens svårighetsgrad på en 1–5-punkts skala (1 = minimala symtom, 5 = maximala symtom), och den andra delen inkluderar 8 frågor som bedömer funktionell kapacitet, också poängsatt 1–5 (högre poäng indikerar lägre funktion).
Medelpoäng beräknas separat för symtomens svårighetsgrad och funktionell kapacitet.
VAS mäter smärtintensitet på en 0–10-skala (0 = ingen smärta, 10 = värsta tänkbara smärta).
SF-36 består av 36 frågor som täcker åtta hälso-dimensioner, poängsatta från 0 (sämst) till 100 (bäst), och är validerad för användning i allmänna populationer.
Alla frågeformulär kommer att vara självadministrerade av deltagarna.

Klinisk utvärdering, elektrofysiologiska mätningar och VAS, BCTQ, SF-36 och ultraljudsundersökning (ULG) kommer att utföras oberoende av två separata utvärderare.
Efter att ha bekräftat berättigande kommer den första utvärderaren att registrera kliniska och elektrofysiologiska fynd och administrera frågeformulären.
Deltagare kommer att tilldelas sekventiella nummer av den första utvärderaren.
Den andra utvärderaren (avhandlingshandledare), blind för de kliniska och elektrofysiologiska resultaten, kommer att utföra alla ULG-mätningar enligt deltagarnummer och registrera tvärsnittsarea (CSA) och handled-till-underarm-förhållande (WFR)-data.
All data kommer att hållas oberoende och konfidentiell för att säkerställa utvärderarblindning och objektivitet.

Alla utvärderingar (elektrofysiologiska mätningar, frågeformulär och ULG) kommer att utföras samma dag.

Ultraljudsprocedurer:

ULG kommer att utföras med ett Canon Aplio 500-system (Canon Medical Systems, Japan) med en högfrekvent linjär sond (7–18 MHz).
Deltagare kommer att sitta med underarmen suphinerad, armbågar böjda i 90°, handleder i neutral position och handmuskler avslappnade.
Händerna kommer att vila på en kudde på låren för stabilisering.
Nervus medianus kommer att skannas från armbågen till handleden för anatomiska variationer.
Vid proximala karpaltunneln (scaphoid-pisiform-nivå) kommer CSA-mätningar att erhållas manuellt minst tre gånger.
Dessutom kommer nervus medianus CSA ungefär 12 cm proximalt från distala handledsvecket att mätas, och handled-till-underarm-förhållandet (WFR) beräknas.

Elektrofysiologiska procedurer:

Elektrofysiologiska utvärderingar kommer att utföras med ett fyra-kanalers Nihon-Kohden-elektromyografisystem (MEM-4200K, Neuropack 8, Tokyo, Japan) enligt riktlinjerna från American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM).

Utvärderaren som utför elektrofysiologi kommer att vara blind för ULG-resultat.

Nervus medianus distala motoriska latens (DML) och ledningshastighet kommer att registreras från abductor pollicis brevis (APB) med ortodrom stimulering (G1-stimulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus medianus sensoriska distala latens (DSL) och ledningshastighet kommer att registreras antidromt från andra fingret (G1-stimulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus medianus-ulnaris sensoriska topplatensjämförelse kommer att utföras från fjärde fingret (antidrom, G1-stimulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus ulnaris sensoriska DSL och ledningshastighet kommer att registreras från femte fingret (G1-stimulator: 11 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus ulnaris distala motoriska latens och ledningshastighet kommer att registreras från abductor digiti minimi (ADM) med ortodrom stimulering från handleden och 3 cm distalt från mediala epikondylen (G1-stimulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Alla mätningar kommer att utföras i ett rum som hålls vid 25°C, med handtemperatur över 32°C.

F) STATISTISKA METODER

Beskrivande statistik kommer att presenteras som medelvärde ± standardavvikelse, median, minimum och maximum för kontinuerliga variabler, och som frekvens (n) och procent (%) för kategoriska variabler.
Normalitet för kontinuerliga variabler kommer att bedömas med Kolmogorov-Smirnov- och Shapiro-Wilk-tester.

För jämförelser mellan tre oberoende grupper:

Parametriska kontinuerliga variabler kommer att analyseras med envägs ANOVA.

Icke-parametriska kontinuerliga variabler kommer att analyseras med Kruskal-Wallis-test.

Kategoriska variabler kommer att jämföras med Chi-två-test.

Korrelationsanalyser kommer att utföras enligt följande:

Spearman-korrelation för icke-parametriska kontinuerliga variabler.

Pearson-korrelation för parametriska kontinuerliga variabler.

Stickprovsstorleksberäkning utfördes med G*Power-programvara (ANOVA: Fixed effects, omnibus, one-way).
För tre grupper, antagande en medeleffektstorlek (0,4), α = 0,05 och 80% styrka, beräknades den minsta erforderliga totala stickprovsstorleken till 68 deltagare.
Med tanke på potentiella utfall på grund av uteslutningskriterier planeras 75 deltagare (150 händer) inkluderas i studien.

Känslighet och specificitet kommer att bedömas med Receiver Operating Characteristic (ROC)-kurvanalys.
Ett p-värde < 0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikant, med 95% konfidensintervall rapporterade där lämpligt.
Statistiska analyser kommer att utföras med IBM SPSS Statistics version 22.0 (Chicago, IL, USA).

G) PLANERADE TEST MED TID OCH LABORATORIEINFORMATION:

Elektrofysiologisk undersökning (Nervledningsstudier) Ca.
20 minuters varaktighet Utvärderare: Prof. Dr. Sina Arman (Esmailzadeh) Institutionen för fysisk medicin och rehabilitering, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital Öppenvårdsmottagningar, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Turkiet Telefonnummer: +90 536 648 1111 E-postadress: sinabox@gmail.com

Ultraljudsutvärdering Ca.
15 minuter Utvärderare: Dr. Cem Can Yücel Institutionen för fysisk medicin och rehabilitering, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital Öppenvårdsmottagningar, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Turkiet Telefonnummer: +90 506 645 1834 E-postadress: yucelccan19@icloud.com

Anteckningar:

Elektrofysiologisk utvärdering kommer att inkludera nervus medianus- och ulnaris-ledningsstudier enligt standardprotokoll.

Ultraljudsbedömning kommer att fokusera på tvärsnittsarean (CSA) för nervus medianus vid proximala karpaltunneln och handled-till-underarm-förhållandet (WFR).

Alla frågeformulär kommer att vara självadministrerade av deltagarna, och validerade turkiska versioner kommer att användas.

Denna studie kommer att genomföras som en enkelcentrumsstudie vid Institutionen för fysisk medicin och rehabilitering, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital Öppenvårdsmottagningar, Istanbul, Turkiet.