"Ultrasound Measures and Clinical Outcomes in Healthy Individuals, Mild and Moderate Carpal Tunnel Syndrome Patients"

A) RAGIONALE DELLO STUDIO:

Il nervo mediano decorre lungo l'aspetto mediale del braccio, passa anteriormente al gomito, continua tra le due teste del muscolo pronatore rotondo nell'avambraccio, progredisce verso il polso e attraversa il tunnel carpale prima di entrare nella mano.

Il tunnel carpale è una struttura anatomica formata dalle ossa carpali, comprendente la fila prossimale (scafoide, semilunare, piramidale, pisiforme) e la fila distale (trapezio, trapezoide, capitato, uncinato). Il tetto del tunnel è noto come retinacolo dei flessori, che si attacca lateralmente alle ossa scafoide e trapezio e medialmente alle ossa uncinato e pisiforme.

Le strutture principali che attraversano il tunnel carpale includono i quattro tendini del flessore superficiale delle dita, i quattro tendini del flessore profondo delle dita, il tendine del flessore lungo del pollice e il nervo mediano. Il nervo mediano innerva la superficie palmare delle prime tre dita e la metà radiale della quarta dita, compresi i letti ungueali di queste dita.

La neuropatia del mediano è la neuropatia periferica più comune, e il sito di intrappolamento più frequente è il tunnel carpale al polso. La compressione meccanica del nervo porta a ischemia locale e demielinizzazione delle fibre nervose, risultando in parestesia, dolore e disfunzione motoria. La parestesia è inizialmente più pronunciata di notte e può successivamente verificarsi durante il giorno. Nei casi avanzati, anche le funzioni motorie possono essere compromesse.

La sindrome del tunnel carpale (STC) è più prevalente nelle donne, sebbene il rapporto maschio-femmina vari negli studi. Studi recenti suggeriscono che le donne hanno tre volte più probabilità di sviluppare STC rispetto agli uomini. La STC è più comunemente osservata in individui di età compresa tra 50 e 54 anni. La sua eziologia e fisiopatologia sono multifattoriali, includendo cause idiopatiche (più comuni), variazioni anatomiche, predisposizione genetica, trauma, obesità, lesioni occupanti spazio nel polso, disturbi del tessuto connettivo, ipermobilità, malattie metaboliche ed endocrine, gravidanza, allattamento e menopausa.

Nonostante la sua prevalenza e presentazione clinica ben caratterizzata, la strategia diagnostica ottimale per la STC rimane incerta. L'anamnesi clinica e l'esame fisico rimangono indispensabili per la diagnosi, sebbene la loro accuratezza diagnostica sia variabile. La diagnosi di STC si basa principalmente sull'anamnesi clinica e sull'esame. Non esiste una definizione standardizzata, ma i clinici generalmente utilizzano una combinazione di sintomi specifici indicativi della sindrome.

Sebbene i criteri diagnostici clinici varino, i sintomi comuni nei pazienti con STC includono parestesia notturna che sveglia il paziente, sollievo dei sintomi scuotendo o stringendo le mani, dolore o parestesia scatenati dalla presa o dall'uso forzato della mano e sintomi sensoriali che interessano il primo, secondo, terzo dito o la porzione rilevante del quarto dito.

La sensibilità e la specificità dei test diagnostici per la STC variano nella letteratura. Le manovre diagnostiche comunemente utilizzate includono il segno di Tinel, il test di Phalen, il test di Phalen inverso, il test di compressione del tunnel carpale e il segno dello scatto. L'attuale evidenza suggerisce che la valutazione elettrodiagnostica rappresenta il gold standard per la diagnosi di STC. Il metodo più frequentemente impiegato nella valutazione elettrodiagnostica è lo studio della conduzione nervosa (NCS), che fornisce dati quantitativi e aumenta la certezza diagnostica oltre l'osservazione clinica. Il test elettrodiagnostico serve come marcatore oggettivo per confermare la mononeuropatia.

Tipicamente, la diagnosi di STC si basa sull'anamnesi e sull'esame fisico, con l'NCS che serve come strumento complementare per confermare i reperti clinici. L'American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) raccomanda ancora la valutazione elettrodiagnostica come gold standard nella STC clinicamente sospetta. La valutazione elettrodiagnostica dimostra alta sensibilità (>85%) e specificità (~95%) per la conferma della STC, rendendola affidabile e riproducibile. Sebbene l'NCS misuri direttamente i cambiamenti della funzione nervosa, può essere scomodo per i pazienti e può mostrare una correlazione limitata con la gravità clinica. Quando l'NCS non è tollerato o non è informativo, l'ecografia (US) può identificare la patologia e localizzare facilmente le strutture.

A differenza degli studi funzionali, l'US fornisce preziose informazioni anatomiche sui tessuti. È portatile, consente la valutazione del flusso sanguigno intraneurale e permette una valutazione dettagliata dell'intero decorso del nervo mediano. L'US consente la visualizzazione diretta del nervo, permettendo di valutare la sua posizione all'interno del tunnel carpale e le relazioni con le strutture circostanti. La STC rappresenta la neuropatia da intrappolamento più comune in cui l'US è recentemente emersa come uno strumento diagnostico prezioso. Studi recenti indicano che l'US può avere sensibilità e specificità comparabili, o addirittura superiori, agli studi elettrodiagnostici, con eccellente affidabilità intra e inter-osservatore.

Linee guida basate sull'evidenza suggeriscono che la misurazione ecografica dell'area della sezione trasversa (CSA) del nervo mediano al polso è appropriata e può essere presentata come test diagnostico per la STC. Molti studi riportano alta sensibilità e specificità dell'US per la diagnosi di STC.

I reperti ecografici tipici nella STC includono l'appiattimento del nervo nel sito di intrappolamento con gonfiore prossimale (segno di Notch). Caratteristiche aggiuntive possono includere ipoecogenicità dovuta all'aumento del fluido intraneurale, perdita del pattern fascicolare e aumento della vascolarità all'interno del tunnel che indica infiammazione. Vari parametri ecografici sono stati valutati per il valore diagnostico, inclusa l'ipermobilità, il notch del nervo mediano, il rapporto nervo mediano-ulnare e il rapporto di appiattimento, sebbene la maggior parte degli studi recenti si concentri sull'accuratezza della CSA.

La misurazione della CSA del nervo mediano al tunnel carpale prossimale (a livello delle ossa scafoide-pisiforme) è ampiamente utilizzata nella diagnosi ecografica della STC ed è il parametro più facile da visualizzare. Diverse meta-analisi indicano che la CSA prossimale dimostra la massima affidabilità diagnostica tra i parametri ecografici. I rapporti di CSA, come il rapporto polso-avambraccio (WFR), il rapporto ingresso-uscita (IOR) e il rapporto di appiattimento del nervo, aiutano a controllare la variabilità del paziente. La massima sensibilità e specificità sono state riportate per il WFR, misurato circa 12 cm prossimalmente alla piega distale del polso.

Il consenso degli esperti raccomanda di includere il WFR nell'ecografia del nervo mediano, specialmente per pazienti con nervi molto piccoli o grandi, e la misurazione della CSA dovrebbe essere inclusa. I membri del panel hanno anche notato che la CSA può essere fuorviante in pazienti oltre i 70 anni. Alcuni studi che confrontano la valutazione elettrodiagnostica e l'US riportano sensibilità e specificità simili per entrambe le tecniche.

Nella pratica clinica, la scelta tra US e valutazione elettrodiagnostica dipende dallo scenario specifico, con l'obiettivo di raggiungere la massima accuratezza diagnostica. I clinici possono preferire l'US all'elettrodiagnostica per confermare la diagnosi in pazienti intolleranti all'NCS o in contesti con risorse limitate con dispositivi ecografici portatili a batteria. È stata anche riportata una correlazione significativa tra la dimensione del nervo mediano al tunnel carpale e la gravità elettrodiagnostica, sebbene differenze metodologiche contribuiscano a valori soglia variabili tra gli studi.

Nel complesso, la letteratura attuale e le linee guida evidenziano il ruolo crescente dell'US nella diagnosi di STC. In questo studio, i ricercatori mirano a valutare l'utilità diagnostica delle misurazioni ecografiche della CSA del nervo mediano al tunnel carpale prossimale (livello scafoide-pisiforme) e del WFR (avambraccio prossimale a polso distale) in individui sani e pazienti con STC da lieve a moderata.

Negli Stati Uniti, la STC comporta un costo annuale di circa 2 miliardi di dollari e perdite di produttività associate. La prevalenza nella vita lavorativa tra i lavoratori è stimata al 7%, con circa 5 milioni di lavoratori colpiti, di cui ~70% hanno STC correlata al lavoro. Precedenti costi di compensazione dei lavoratori correlati alla STC hanno raggiunto miliardi di dollari, spingendo alla pubblicazione della Linea Guida per la Diagnosi e il Trattamento della Sindrome del Tunnel Carpale Correlata al Lavoro. Data l'impatto sulla qualità della vita e sulla funzionalità, i ricercatori pianificano di indagare le correlazioni tra parametri ecografici e dolore, gravità dei sintomi, qualità della vita e funzionalità nei partecipanti idonei.

B) OBIETTIVI DELLO STUDIO:

L'obiettivo di questo studio è indagare i valori soglia diagnostici dei parametri ecografici in individui sani e in pazienti con sindrome del tunnel carpale (STC) da lieve a moderata confermata da valutazione clinica ed elettrofisiologica. Specificamente, lo studio valuterà: (1) l'area della sezione trasversa (CSA) del nervo mediano all'ingresso prossimale del tunnel carpale (livello scafoide-pisiforme), e (2) il rapporto polso-avambraccio (WFR), definito come il rapporto tra la CSA del nervo mediano al tunnel carpale prossimale e la CSA a circa 12 cm prossimale nell'avambraccio.

Inoltre, lo studio mira a valutare la correlazione tra questi parametri ecografici e i reperti clinici ed elettrofisiologici, nonché gli outcome riportati dai pazienti, inclusi dolore, gravità dei sintomi, funzione della mano e qualità della vita, misurati dalla Scala Analogica Visiva (VAS), dal Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) e dallo Short Form-36 (SF-36).

C) OUTCOME PREVISTI:

Si prevede che gli individui con sindrome del tunnel carpale (STC) da lieve a moderata, confermata da valutazione clinica ed elettrofisiologica, dimostreranno parametri ecografici aumentati rispetto ai controlli sani. Specificamente, si anticipa un aumento dell'area della sezione trasversa (CSA) del nervo mediano all'ingresso prossimale del tunnel carpale (livello scafoide-pisiforme) e del rapporto polso-avambraccio (WFR), definito come il rapporto tra CSA al tunnel carpale prossimale e CSA a circa 12 cm prossimale nell'avambraccio.

I valori di CSA e WFR sono attesi correlarsi con la gravità della malattia. Sulla base di questi reperti, l'ecografia può servire come potenziale alternativa alla valutazione elettrofisiologica per la diagnosi e la stadiazione della STC. Determinare valori soglia diagnostici allineati con la stadiazione clinica può permettere la classificazione della STC basata su reperti ecografici e clinici combinati.

Rispetto agli studi elettrofisiologici, l'ecografia offre diversi vantaggi, inclusa la visualizzazione diretta delle strutture anatomiche, tempo di esame più breve, miglior comfort del paziente e ridotto utilizzo di risorse, rendendola un approccio diagnostico più pratico ed economico.

Inoltre, si prevede che l'aumento della gravità della malattia sia associato a punteggi di dolore e sintomi più alti e a diminuita funzione della mano e qualità della vita. Di conseguenza, le misurazioni di CSA e WFR sono anticipate fornire biomarcatori preziosi non solo per la diagnosi di STC ma anche per valutare l'impatto clinico della malattia.

D) SICUREZZA E AFFIDABILITÀ DEI SOGGETTI:

Non sono attesi problemi significativi riguardanti la sicurezza o l'affidabilità dei partecipanti durante il processo di valutazione dello studio.

E) PROTOCOLLO DELLO STUDIO:

Questo studio trasversale analitico è pianificato per includere partecipanti di età 18-60 anni che si presentano agli ambulatori di Medicina Fisica e Riabilitazione dell'Università di Istanbul, Facoltà di Medicina di Istanbul, Ospedale Esnaf tra il 17 luglio 2025 e il 30 dicembre 2025. I partecipanti idonei consisteranno in individui sani e pazienti diagnosticati con sindrome del tunnel carpale (STC) lieve o moderata basata su reperti clinici e valutazione elettrofisiologica, che non soddisfano alcun criterio di esclusione.

Prima della partecipazione, tutti i soggetti riceveranno informazioni scritte e verbali riguardanti gli obiettivi, le procedure e la durata dello studio, e il consenso informato scritto sarà ottenuto utilizzando il "Modulo di Consenso Informato". Dopo le valutazioni, i partecipanti completeranno questionari valutando dolore, gravità dei sintomi, funzionalità e qualità della vita. L'intensità del dolore sarà valutata utilizzando la Scala Analogica Visiva (VAS), la gravità dei sintomi e lo stato funzionale con il Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), e la qualità della vita correlata alla salute con lo Short Form-36 (SF-36).

Il BCTQ consiste di due sottoscale: la prima sezione include 11 item che valutano la gravità dei sintomi su una scala 1-5 (1 = sintomi minimi, 5 = sintomi massimi), e la seconda sezione include 8 item che valutano la capacità funzionale, anche punteggiata 1-5 (punteggi più alti indicano funzione inferiore). I punteggi medi sono calcolati separatamente per gravità dei sintomi e capacità funzionale. La VAS misura l'intensità del dolore su una scala 0-10 (0 = nessun dolore, 10 = dolore peggiore possibile). L'SF-36 consiste di 36 item che coprono otto dimensioni della salute, punteggiati da 0 (peggiore) a 100 (migliore), ed è validato per l'uso in popolazioni generali. Tutti i questionari saranno autosomministrati dai partecipanti.

La valutazione clinica, le misurazioni elettrofisiologiche e le valutazioni VAS, BCTQ, SF-36 ed ecografia (USG) saranno condotte indipendentemente da due valutatori separati. Dopo aver confermato l'idoneità, il primo valutatore registrerà i reperti clinici ed elettrofisiologici e somministrerà i questionari. Ai partecipanti saranno assegnati numeri sequenziali dal primo valutatore. Il secondo valutatore (supervisore di tesi), in cieco rispetto ai risultati clinici ed elettrofisiologici, eseguirà tutte le misurazioni USG secondo i numeri dei partecipanti e registrerà i dati dell'area della sezione trasversa (CSA) e del rapporto polso-avambraccio (WFR). Tutti i dati saranno mantenuti indipendenti e confidenziali per garantire il cieco e l'oggettività del valutatore.

Tutte le valutazioni (misurazioni elettrofisiologiche, questionari e USG) saranno eseguite nello stesso giorno.

Procedure Ecografiche:

L'USG sarà eseguita utilizzando un sistema Canon Aplio 500 (Canon Medical Systems, Giappone) con una sonda lineare ad alta frequenza (7-18 MHz). I partecipanti saranno seduti con l'avambraccio supinato, gomiti flessi a 90°, polsi in posizione neutra e muscoli della mano rilassati. Le mani riposeranno su un cuscino sulle cosce per stabilizzazione. Il nervo mediano sarà scansionato dal gomito al polso per variazioni anatomiche. Al tunnel carpale prossimale (livello scafoide-pisiforme), le misurazioni della CSA saranno ottenute manualmente almeno tre volte. Inoltre, la CSA del nervo mediano a circa 12 cm prossimale alla piega distale del polso sarà misurata e il rapporto polso-avambraccio (WFR) calcolato.

Procedure Elettrofisiologiche:

Le valutazioni elettrofisiologiche saranno eseguite utilizzando un sistema di elettromiografia a quattro canali Nihon-Kohden (MEM-4200K, Neuropack 8, Tokyo, Giappone) seguendo le linee guida dell'American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM).

Il valutatore che esegue l'elettrofisiologia sarà in cieco rispetto ai risultati USG.

La latenza motoria distale (DML) del nervo mediano e la velocità di conduzione saranno registrate dall'abduttore breve del pollice (APB) con stimolazione ortodromica (G1-stimolatore: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

La latenza sensoriale distale (DSL) del nervo mediano e la velocità di conduzione saranno registrate antidromicamente dal secondo dito (G1-stimolatore: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Il confronto della latenza di picco sensoriale mediano-ulnare sarà eseguito dal quarto dito (antidromico, G1-stimolatore: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

La DSL sensoriale del nervo ulnare e la velocità di conduzione saranno registrate dal quinto dito (G1-stimolatore: 11 cm, G1-G2: 4 cm).

La latenza motoria distale del nervo ulnare e la velocità di conduzione saranno registrate dall'abduttore del dito minimo (ADM) con stimolazione ortodromica dal polso e 3 cm distale all'epicondilo mediale (G1-stimolatore: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Tutte le misurazioni saranno eseguite in una stanza mantenuta a 25°C, assicurando temperatura della mano sopra 32°C.

F) METODI STATISTICI

Le statistiche descrittive saranno presentate come media ± deviazione standard, mediana, valori minimi e massimi per variabili continue, e come frequenza (n) e percentuale (%) per variabili categoriali. La normalità delle variabili continue sarà valutata utilizzando i test di Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk.

Per confronti tra tre gruppi indipendenti:

Le variabili continue parametriche saranno analizzate utilizzando ANOVA unidirezionale.

Le variabili continue non parametriche saranno analizzate utilizzando il test di Kruskal-Wallis.

Le variabili categoriali saranno confrontate utilizzando il test del Chi-quadrato.

Le analisi di correlazione saranno condotte come segue:

Correlazione di Spearman per variabili continue non parametriche.

Correlazione di Pearson per variabili continue parametriche.

Il calcolo della dimensione del campione è stato eseguito utilizzando il software G*Power (ANOVA: effetti fissi, omnibus, unidirezionale). Per tre gruppi, assumendo una dimensione dell'effetto media (0.4), α = 0.05 e potenza dell'80%, la dimensione totale minima richiesta del campione è stata calcolata come 68 partecipanti. Considerando potenziali abbandoni dovuti a criteri di esclusione, 75 partecipanti (150 mani) sono pianificati per essere inclusi nello studio.

La sensibilità e la specificità saranno valutate utilizzando l'analisi della curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Un valore p < 0.05 sarà considerato statisticamente significativo, con intervalli di confidenza al 95% riportati dove appropriato. Le analisi statistiche saranno eseguite utilizzando IBM SPSS Statistics versione 22.0 (Chicago, IL, USA).

G) TEST PIANIFICATI CON DURATA E INFORMAZIONI DI LABORATORIO:

Esame Elettrofisiologico (Studi di Conduzione Nervosa) Durata appross. 20 minuti Esaminatore: Prof. Dr. Sina Arman (Esmailzadeh) Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università di Istanbul, Facoltà di Medicina di Istanbul, Ambulatori Ospedale Esnaf, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Turchia Numero di telefono: +90 536 648 1111 Indirizzo email: sinabox@gmail.com

Valutazione Ecografica Durata appross. 15 minuti Esaminatore: Dr. Cem Can Yücel Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università di Istanbul, Facoltà di Medicina di Istanbul, Ambulatori Ospedale Esnaf, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Turchia Numero di telefono: +90 506 645 1834 Indirizzo email: yucelccan19@icloud.com

Note:

La valutazione elettrofisiologica includerà studi di conduzione nervosa mediano e ulnare secondo protocolli standard.

La valutazione ecografica si concentrerà sull'area della sezione trasversa (CSA) del nervo mediano al tunnel carpale prossimale e sul rapporto polso-avambraccio (WFR).

Tutti i questionari saranno autosomministrati dai partecipanti, e saranno utilizzate versioni turche validate.

Questo studio sarà condotto come studio monocentrico presso il Dipartimento di Medicina Fisica e Riabilitazione, Università di Istanbul, Facoltà di Medicina di Istanbul, Ambulatori Ospedale Esnaf, Istanbul, Turchia.