Ultralydsmålinger og kliniske resultater hos raske personer samt patienter med mild og moderat karpaltunnelsyndrom

A) STUDIET BEGRUNDELSE:

Nervus medianus løber langs med armens mediale aspekt, passerer anterior for albuen, fortsætter mellem de to hoveder af pronator teres musklen i underarmen, fortsætter mod håndleddet og passerer gennem karpaltunnelen før den går ind i hånden.

Karpaltunnelen er en anatomisk struktur dannet af carpalbenene, der omfatter den proximale række (scaphoid, lunate, triquetrum, pisiform) og den distale række (trapezium, trapezoid, capitatum, hamatum). Taget af tunnelen er kendt som flexor retinaculum, som fæster lateralt til scaphoid og trapezium benene og medialt til hamatum og pisiform benene.

De primære strukturer, der passerer gennem karpaltunnelen, omfatter de fire flexor digitorum superficialis sener, fire flexor digitorum profundus sener, flexor pollicis longus senen og nervus medianus. Nervus medianus innerverer volaroverfladen af de første tre fingre og den radiale halvdel af fjerde finger, inklusive neglesengene på disse fingre.

Median neuropati er den mest almindelige perifere neuropati, og det hyppigste sted for indfangning er karpaltunnelen ved håndleddet. Mekanisk kompression af nerven fører til lokal iskæmi og demyelinering af nervefibre, hvilket resulterer i paræstesi, smerte og motorisk dysfunktion. Paræstesi er oprindeligt mere udtalt om natten og kan senere forekomme i løbet af dagen. I fremskredne tilfælde kan motorfunktioner også blive påvirket.

Carpal tunnel syndrom (CTS) er mere udbredt hos kvinder, selvom forholdet mellem mænd og kvinder varierer på tværs af studier. Nyere studier tyder på, at kvinder er tre gange mere tilbøjelige til at udvikle CTS sammenlignet med mænd. CTS observeres mest almindeligt hos personer i alderen 50-54 år. Dens ætiologi og patofysiologi er multifaktoriel, inklusive idiopatiske årsager (mest almindelige), anatomiske variationer, genetisk disposition, traumer, fedme, rumoptagende læsioner i håndleddet, bindevævssygdomme, hypermobilitet, metaboliske og endokrine sygdomme, graviditet, amning og overgangsalder.

På trods af dens udbredelse og velkarakteriserede kliniske præsentation forbliver den optimale diagnostiske strategi for CTS usikker. Klinisk historie og fysisk undersøgelse forbliver uundværlige for diagnosen, selvom deres diagnostiske nøjagtighed er variabel. CTS-diagnose primært afhænger af klinisk historie og undersøgelse. Der er ingen standardiseret definition, men klinikere bruger generelt en kombination af specifikke symptomer, der indikerer syndromet.

Selvom kliniske diagnostiske kriterier varierer, omfatter almindelige symptomer hos CTS-patienter nattelig paræstesi, der vækker patienten, symptomlindring ved at ryste eller presse hænderne, smerte eller paræstesi udløst af greb eller kraftig håndbrug og sensoriske symptomer, der påvirker første, anden, tredje finger eller den relevante del af fjerde finger.

Følsomheden og specificiteten af diagnostiske test for CTS varierer i litteraturen. Almindeligt anvendte diagnostiske manøvrer omfatter Tinels tegn, Phalen test, omvendt Phalen test, karpaltunnel kompressionstest og flick-tegnet. Nuværende evidens tyder på, at elektrodiagnostisk evaluering repræsenterer guldstandarden for CTS-diagnose. Den hyppigst anvendte metode i elektrodiagnostisk vurdering er nerveledningsundersøgelse (NCS), som giver kvantitative data og øger diagnostisk sikkerhed ud over klinisk observation. Elektrodiagnostisk testning fungerer som en objektiv markør for at bekræfte mononeuropati.

Typisk er CTS-diagnose baseret på historie og fysisk undersøgelse, med NCS som et komplementært værktøj til at bekræfte kliniske fund. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) anbefaler stadig elektrodiagnostisk evaluering som guldstandarden ved klinisk mistanke om CTS. Elektrodiagnostisk evaluering viser høj følsomhed (>85%) og specificitet (~95%) for CTS-bekræftelse, hvilket gør den pålidelig og reproducerbar. Selvom NCS direkte måler nervefunktionsændringer, kan det være ubehageligt for patienter og kan vise begrænset korrelation med klinisk sværhedsgrad. Når NCS ikke tolereres eller er ikke-informativ, kan ultralydsscanning (US) identificere patologi og let lokalisere strukturer.

I modsætning til funktionelle studier giver US værdifuld anatomisk information om væv. Den er bærbar, tillader vurdering af intraneural blodgennemstrømning og muliggør detaljeret evaluering af hele nervus medianus forløb. US tillader direkte visualisering af nerven, hvilket gør det muligt at vurdere dens position inden for karpaltunnelen og forhold til omgivende strukturer. CTS repræsenterer den mest almindelige indfangningsneuropati, hvor US for nylig er opstået som et værdifuldt diagnostisk værktøj. Nyere studier indikerer, at US kan have følsomhed og specificitet sammenlignelig med eller endda overstigende elektrodiagnostiske studier, med fremragende intra- og interobservatør pålidelighed.

Evidensbaserede retningslinjer tyder på, at ultralydsmåling af nervus medianus tværsnitsareal (CSA) ved håndleddet er passende og kan præsenteres som en diagnostisk test for CTS. Flere studier rapporterer høj følsomhed og specificitet af US for CTS-diagnose.

Typiske US-fund i CTS omfatter nervefladning på indfangningsstedet med proximal hævelse (Notch-tegn). Yderligere træk kan omfatte hypoekogenitet på grund af øget intraneural væske, tab af fascikulært mønster og øget vaskularitet inden for tunnelen, der indikerer inflammation. Forskellige US-parametre er blevet evalueret for diagnostisk værdi, inklusive hypervaskularitet, nervus medianus hak, nervus medianus-ulnaris forhold og fladningsforhold, selvom de fleste nyere studier fokuserer på CSA-nøjagtighed.

Måling af nervus medianus CSA ved den proximale karpaltunnel (på niveau med scaphoid-pisiform benene) er bredt anvendt i CTS-sonografisk diagnose og er den nemmeste parameter at visualisere. Flere metaanalyser indikerer, at proximal CSA demonstrerer den højeste diagnostiske pålidelighed blandt ultralydsparametre. CSA-forhold, såsom håndled-til-underarm forhold (WFR), indløb-til-udløb forhold (IOR) og nervefladningsforhold, hjælper med at kontrollere for patientvariabilitet. Højeste følsomhed og specificitet er rapporteret for WFR, målt cirka 12 cm proximal for distale håndledsfure.

Ekspertkonsensus anbefaler at inkludere WFR i nervus medianus US, især for patienter med meget små eller store nerver, og CSA-måling bør inkluderes. Panelmedlemmer bemærkede også, at CSA kan være vildledende hos patienter over 70 år. Nogle studier, der sammenligner elektrodiagnostisk evaluering og US, rapporterer lignende følsomhed og specificitet for begge teknikker.

I klinisk praksis afhænger valget mellem US og elektrodiagnostisk evaluering af det specifikke scenarie med det formål at opnå maksimal diagnostisk nøjagtighed. Klinikere kan foretrække US frem for elektrodiagnostik for at bekræfte diagnose hos patienter, der ikke tåler NCS, eller i ressourcestærkt begrænsede miljøer med bærbare, batteridrevne US-enheder. En signifikant korrelation er også rapporteret mellem nervus medianus størrelse ved karpaltunnelen og elektrodiagnostisk sværhedsgrad, selvom metodologiske forskelle bidrager til variable tærskelværdier på tværs af studier.

Samlet set fremhæver nuværende litteratur og retningslinjer US's stigende rolle i CTS-diagnose. I dette studie har forskere til formål at vurdere den diagnostiske nytte af US-målinger af nervus medianus CSA ved den proximale karpaltunnel (scaphoid-pisiform niveau) og WFR (proximal underarm til distalt håndled) hos raske individer og patienter med mild til moderat CTS.

I USA resulterer CTS i en årlig omkostning på cirka 2 milliarder dollars og tilhørende produktivitets tab. Livstidsprævalens blandt arbejdstagere er estimeret til 7%, med omkring 5 millioner arbejdstagere berørte, hvoraf ~70% har arbejdsrelateret CTS. Tidligere CTS-relaterede arbejdsskadeerstatningsomkostninger har nået milliarder af dollars, hvilket har fremprovokeret udgivelsen af Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline. På grund af dens indvirkning på livskvalitet og funktionalitet planlægger forskere at undersøge korrelationer mellem US-parametre og smerte, symptom sværhedsgrad, livskvalitet og funktionalitet hos berettigede deltagere.

B) STUDIETS FORMÅL:

Formålet med dette studie er at undersøge de diagnostiske tærskelværdier for ultralydsparametre hos raske individer og hos patienter med mild til moderat carpal tunnel syndrom (CTS) bekræftet af klinisk og elektrofysiologisk evaluering. Specifikt vil studiet vurdere: (1) tværsnitsarealet (CSA) af nervus medianus ved den proximale indgang til karpaltunnelen (scaphoid-pisiform niveau), og (2) håndled-til-underarm forholdet (WFR), defineret som forholdet mellem nervus medianus CSA ved den proximale karpaltunnel og CSA cirka 12 cm proximal i underarmen.

Derudover sigter studiet mod at evaluere korrelationen mellem disse ultralydsparametre og kliniske og elektrofysiologiske fund samt patientrapporterede resultater, herunder smerte, symptom sværhedsgrad, håndfunktion og livskvalitet, målt ved Visual Analog Scale (VAS), Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) og Short Form-36 (SF-36).

C) FORVENTEDE RESULTATER:

Det forventes, at individer med mild til moderat carpal tunnel syndrom (CTS), bekræftet af klinisk og elektrofysiologisk evaluering, vil demonstrere forøgede ultralydsparametre sammenlignet med raske kontroller. Specifikt forventes en stigning i tværsnitsarealet (CSA) af nervus medianus ved den proximale indgang til karpaltunnelen (scaphoid-pisiform niveau) og i håndled-til-underarm forholdet (WFR), defineret som forholdet mellem CSA ved den proximale karpaltunnel og CSA cirka 12 cm proximal i underarmen.

CSA- og WFR-værdier forventes at korrelere med sygdoms sværhedsgrad. Baseret på disse fund kan ultralydsscanning tjene som et potentielt alternativ til elektrofysiologisk evaluering for diagnose og stadieinddeling af CTS. Bestemmelse af diagnostiske tærskelværdier i overensstemmelse med klinisk stadieinddeling kan muliggøre CTS-klassifikation baseret på kombinerede ultralyds- og kliniske fund.

Sammenlignet med elektrofysiologiske studier tilbyder ultralydsscanning flere fordele, herunder direkte visualisering af anatomiske strukturer, kortere undersøgelsestid, forbedret patientkomfort og reduceret ressourcetilbrug, hvilket gør det til en mere praktisk og omkostningseffektiv diagnostisk tilgang.

Yderligere forventes stigende sygdoms sværhedsgrad at være forbundet med højere smerte- og symptomskår og nedsat håndfunktion og livskvalitet. Følgelig forventes CSA- og WFR-målinger at give værdifulde biomarkører ikke kun for CTS-diagnose, men også for at vurdere sygdommens kliniske indvirkning.

D) DELTAGER SIKKERHED OG PÅLIDELIGHED:

Ingen væsentlige problemer forventes vedrørende deltagersikkerhed eller pålidelighed under studie vurderingsprocessen.

E) STUDIEPROTOKOL:

Dette analytiske tværsnitsstudie planlægges at inkludere deltagere i alderen 18-60 år, der præsenterer sig på Fysisk Medicin og Rehabilitering ambulantklinikker på Istanbul Universitet, Istanbul Medicinsk Fakultet, Esnaf Hospital mellem 17. juli 2025 og 30. december 2025. Berettigede deltagere vil bestå af raske individer og patienter diagnosticeret med mild eller moderat carpal tunnel syndrom (CTS) baseret på kliniske fund og elektrofysiologisk evaluering, der ikke opfylder nogen eksklusionskriterier.

Før deltagelse vil alle forsøgspersoner modtage skriftlig og mundtlig information vedrørende studieformål, procedurer og varighed, og skriftlig informeret samtykke vil blive indhentet ved hjælp af "Informeret Samtykkeformular". Efter vurderingerne vil deltagerne udfylde spørgeskemaer, der evaluerer smerte, symptom sværhedsgrad, funktionalitet og livskvalitet. Smerteintensitet vil blive vurderet ved hjælp af Visual Analog Scale (VAS), symptom sværhedsgrad og funktionel status med Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) og sundhedsrelateret livskvalitet med Short Form-36 (SF-36).

BCTQ består af to subskalaer: den første sektion inkluderer 11 emner, der vurderer symptom sværhedsgrad på en 1-5 punkts skala (1 = minimale symptomer, 5 = maksimale symptomer), og den anden sektion inkluderer 8 emner, der vurderer funktionel kapacitet, også scoret 1-5 (højere score indikerer lavere funktion). Gennemsnitsscore beregnes separat for symptom sværhedsgrad og funktionel kapacitet. VAS måler smerteintensitet på en 0-10 skala (0 = ingen smerte, 10 = værst tænkelige smerte). SF-36 består af 36 emner, der dækker otte sundhedsdimensioner, scoret fra 0 (værst) til 100 (bedst), og er valideret til brug i generelle populationer. Alle spørgeskemaer vil blive selvadministreret af deltagerne.

Klinisk evaluering, elektrofysiologiske målinger og VAS, BCTQ, SF-36 og ultralydsscanning (USG) vurderinger vil blive udført uafhængigt af to separate evaluatorer. Efter bekræftelse af berettigelse vil den første evaluator registrere kliniske og elektrofysiologiske fund og administrere spørgeskemaerne. Deltagere vil blive tildelt sekventielle numre af den første evaluator. Den anden evaluator (afhandlingsvejleder), blind for de kliniske og elektrofysiologiske resultater, vil udføre alle USG-målinger i henhold til deltagernumre og registrere tværsnitsareal (CSA) og håndled-til-underarm forhold (WFR) data. Alle data vil blive holdt uafhængige og fortrolige for at sikre evaluator blindhed og objektivitet.

Alle vurderinger (elektrofysiologiske målinger, spørgeskemaer og USG) vil blive udført på samme dag.

Ultralydsprocedurer:

USG vil blive udført ved hjælp af et Canon Aplio 500 system (Canon Medical Systems, Japan) med en højfrekvent lineær probe (7-18 MHz). Deltagere vil sidde med underarmen suphineret, albuer flekteret i 90°, håndled i neutral position og håndmuskler afslappede. Hænder vil hvile på en pude på lårene for stabilisering. Nervus medianus vil blive scannet fra albuen til håndleddet for anatomiske variationer. Ved den proximale karpaltunnel (scaphoid-pisiform niveau) vil CSA-målinger blive opnået manuelt mindst tre gange. Derudover vil nervus medianus CSA cirka 12 cm proximal for distale håndledsfure blive målt, og håndled-til-underarm forholdet (WFR) beregnet.

Elektrofysiologiske procedurer:

Elektrofysiologiske evalueringer vil blive udført ved hjælp af et fire-kanals Nihon-Kohden elektromyografi system (MEM-4200K, Neuropack 8, Tokyo, Japan) i henhold til retningslinjerne fra American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM).

Evaluatoren, der udfører elektrofysiologi, vil være blind for USG-resultater.

Nervus medianus distal motorisk latenstid (DML) og ledningshastighed vil blive registreret fra abductor pollicis brevis (APB) med ortodrom stimulering (G1-stimulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus medianus sensorisk distal latenstid (DSL) og ledningshastighed vil blive registreret antidromisk fra anden finger (G1-stimulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus medianus-ulnaris sensorisk spidslatenstids sammenligning vil blive udført fra fjerde finger (antidromisk, G1-stimulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus ulnaris sensorisk DSL og ledningshastighed vil blive registreret fra femte finger (G1-stimulator: 11 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus ulnaris distal motorisk latenstid og ledningshastighed vil blive registreret fra abductor digiti minimi (ADM) med ortodrom stimulering fra håndleddet og 3 cm distal for mediale epicondyle (G1-stimulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Alle målinger vil blive udført i et rum holdt ved 25°C, hvilket sikrer håndtemperatur over 32°C.

F) STATISTISKE METODER

Beskrivende statistik vil blive præsenteret som gennemsnit ± standardafvigelse, median, minimum og maksimumværdier for kontinuerte variable og som frekvens (n) og procent (%) for kategoriske variable. Normalitet af kontinuerte variable vil blive vurderet ved hjælp af Kolmogorov-Smirnov og Shapiro-Wilk test.

For sammenligninger mellem tre uafhængige grupper:

Parametriske kontinuerte variable vil blive analyseret ved hjælp af envejs ANOVA.

Ikke-parametriske kontinuerte variable vil blive analyseret ved hjælp af Kruskal-Wallis test.

Kategoriske variable vil blive sammenlignet ved hjælp af Chi-i-anden test.

Korrelationsanalyser vil blive udført som følger:

Spearman korrelation for ikke-parametriske kontinuerte variable.

Pearson korrelation for parametriske kontinuerte variable.

Stikprøvestørrelseberegning blev udført ved hjælp af G*Power software (ANOVA: Fixed effects, omnibus, one-way). For tre grupper, antaget en medium effektstørrelse (0,4), α = 0,05 og 80% styrke, blev den mindst nødvendige totale stikprøvestørrelse beregnet til 68 deltagere. I betragtning af potentielle frafald på grund af eksklusionskriterier planlægges 75 deltagere (150 hænder) inkluderet i studiet.

Følsomhed og specificitet vil blive vurderet ved hjælp af Receiver Operating Characteristic (ROC) kurveanalyse. En p-værdi < 0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant, med 95% konfidensintervaller rapporteret, hvor det er passende. Statistiske analyser vil blive udført ved hjælp af IBM SPSS Statistics version 22.0 (Chicago, IL, USA).

G) PLANLAGTE TESTER MED VARIGHED og LABORATORIEINFORMATION:

Elektrofysiologisk Undersøgelse (Nerveledningsundersøgelser) Cirka 20 minutters varighed Eksaminator: Prof. Dr. Sina Arman (Esmailzadeh) Afdeling for Fysisk Medicin og Rehabilitering, Istanbul Universitet, Istanbul Medicinsk Fakultet, Esnaf Hospital Ambulantklinikker, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Tyrkiet Telefonnummer: +90 536 648 1111 E-mail adresse: sinabox@gmail.com

Ultralydsevaluering Cirka 15 minutters varighed Eksaminator: Dr. Cem Can Yücel Afdeling for Fysisk Medicin og Rehabilitering, Istanbul Universitet, Istanbul Medicinsk Fakultet, Esnaf Hospital Ambulantklinikker, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Tyrkiet Telefonnummer: +90 506 645 1834 E-mail adresse: yucelccan19@icloud.com

Noter:

Elektrofysiologisk evaluering vil inkludere nervus medianus og ulnaris nerveledningsundersøgelser i henhold til standardprotokoller.

Ultralydsvurdering vil fokusere på tværsnitsarealet (CSA) af nervus medianus ved den proximale karpaltunnel og håndled-til-underarm forholdet (WFR).

Alle spørgeskemaer vil blive selvadministreret af deltagerne, og validerede tyrkiske versioner vil blive brugt.

Dette studie vil blive udført som et enkeltcenterstudie på Afdelingen for Fysisk Medicin og Rehabilitering, Istanbul Universitet, Istanbul Medicinsk Fakultet, Esnaf Hospital Ambulantklinikker, Istanbul, Tyrkiet.