"Ultrazvuková měření a klinické výsledky u zdravých jedinců, pacientů s mírným a středně závažným syndromem karpálního tunelu"

A) RACIONÁL STUDIE:

Střední nerv probíhá podél mediální strany paže, přechází před loket, pokračuje mezi dvěma hlavami svalu pronator teres na předloktí, postupuje směrem k zápěstí a prochází karpálním tunelem před vstupem do ruky.

Karpální tunel je anatomická struktura tvořená karpálními kostmi, zahrnující proximální řadu (scaphoid, lunate, triquetrum, pisiform) a distální řadu (trapezium, trapezoid, capitate, hamate). Strop tunelu je znám jako flexor retinaculum, připevňující se laterálně ke kosti scaphoid a trapezium a mediálně ke kostem hamate a pisiform.

Hlavní struktury procházející karpálním tunelem zahrnují čtyři šlachy flexor digitorum superficialis, čtyři šlachy flexor digitorum profundus, šlachu flexor pollicis longus a střední nerv. Střední nerv inervuje volární povrch prvních tří prstů a radiální polovinu čtvrtého prstu, včetně nehtových lůžek těchto prstů.

Neuropatie středního nervu je nejčastější periferní neuropatie a nejčastějším místem útlaku je karpální tunel na zápěstí. Mechanická komprese nervu vede k lokální ischemii a demyelinizaci nervových vláken, což má za následek parestezii, bolest a motorickou dysfunkci. Parestezie je zpočátku výraznější v noci a později se může vyskytovat i během dne. V pokročilých případech mohou být ovlivněny i motorické funkce.

Syndrom karpálního tunelu (CTS) je častější u žen, ačkoli poměr mužů k ženám se v různých studiích liší. Nedávné studie naznačují, že ženy mají třikrát vyšší pravděpodobnost vzniku CTS ve srovnání s muži. CTS je nejčastěji pozorován u jedinců ve věku 50–54 let. Jeho etiologie a patofyziologie jsou multifaktoriální, včetně idiopatických příčin (nejčastějších), anatomických variací, genetické predispozice, traumatu, obezity, prostorově obsazujících lézí na zápěstí, onemocnění pojivové tkáně, hypermobility, metabolických a endokrinních onemocnění, těhotenství, laktace a menopauzy.

Navzdory jeho prevalenci a dobře charakterizovanému klinickému obrazu zůstává optimální diagnostická strategie pro CTS nejistá. Klinická anamnéza a fyzikální vyšetření zůstávají pro diagnózu nezbytné, ačkoli jejich diagnostická přesnost je variabilní. Diagnóza CTS primárně závisí na klinické anamnéze a vyšetření. Neexistuje standardizovaná definice, ale klinici obecně používají kombinaci specifických příznaků indikujících syndrom.

Ačkoli klinická diagnostická kritéria se liší, běžné příznaky u pacientů s CTS zahrnují noční parestezii, která pacienta budí, úlevu od příznaků třesením nebo stlačováním rukou, bolest nebo parestezii vyvolanou uchopením nebo silným používáním ruky a senzorické příznaky postihující první, druhý, třetí prst nebo příslušnou část čtvrtého prstu.

Senzitivita a specificita diagnostických testů pro CTS se v literatuře liší. Běžně používané diagnostické manévry zahrnují Tinelův příznak, Phalenův test, reverzní Phalenův test, test komprese karpálního tunelu a příznak mávání. Současné důkazy naznačují, že elektrodiagnostické vyšetření představuje zlatý standard pro diagnostiku CTS. Nejčastěji používanou metodou v elektrodiagnostickém hodnocení je studie nervového vedení (NCS), která poskytuje kvantitativní data a zvyšuje diagnostickou jistotu nad rámec klinického pozorování. Elektrodiagnostické testování slouží jako objektivní marker pro potvrzení mononeuropatie.

Typicky je diagnóza CTS založena na anamnéze a fyzikálním vyšetření, přičemž NCS slouží jako doplňkový nástroj k potvrzení klinických nálezů. Americká asociace neuromuskulární a elektrodiagnostické medicíny (AANEM) stále doporučuje elektrodiagnostické vyšetření jako zlatý standard u klinicky podezřelého CTS. Elektrodiagnostické vyšetření vykazuje vysokou senzitivitu (>85 %) a specificitu (~95 %) pro potvrzení CTS, což je činí spolehlivým a reprodukovatelným. Ačkoli NCS přímo měří změny nervové funkce, může být pro pacienty nepohodlné a může vykazovat omezenou korelaci s klinickou závažností. Když NCS není tolerováno nebo není informativní, ultrasonografie (US) může identifikovat patologii a snadno lokalizovat struktury.

Na rozdíl od funkčních studií poskytuje US cenné anatomické informace o tkáních. Je přenosná, umožňuje hodnocení nitronervového průtoku krve a umožňuje podrobné vyhodnocení celého průběhu středního nervu. US umožňuje přímou vizualizaci nervu, což umožňuje posoudit jeho polohu v karpálním tunelu a vztahy s okolními strukturami. CTS představuje nejčastější útlumovou neuropatii, u níž se US nedávno ukázala jako cenný diagnostický nástroj. Nedávné studie naznačují, že US může mít senzitivitu a specificitu srovnatelnou nebo dokonce převyšující elektrodiagnostické studie, s vynikající intra- a interpozorovatelskou spolehlivostí.

Důkazem podložené směrnice naznačují, že ultrasonografické měření průřezové plochy (CSA) středního nervu na zápěstí je vhodné a může být prezentováno jako diagnostický test pro CTS. Mnoho studií uvádí vysokou senzitivitu a specificitu US pro diagnostiku CTS.

Typické US nálezy u CTS zahrnují zploštění nervu v místě útlaku s proximálním otokem (příznak zářezu). Další rysy mohou zahrnovat hypoechogenicitu způsobenou zvýšeným nitronervovým tekutinovým objemem, ztrátu fascikulárního vzoru a zvýšenou vaskularitu v tunelu indikující zánět. Různé US parametry byly hodnoceny pro diagnostickou hodnotu, včetně hypervaskularity, zářezu středního nervu, poměru středního a ulnárního nervu a poměru zploštění, ačkoli většina nedávných studií se zaměřuje na přesnost CSA.

Měření CSA středního nervu na proximálním karpálním tunelu (na úrovni kostí scaphoid-pisiform) je široce používáno v sonografické diagnostice CTS a je nejsnadněji vizualizovatelným parametrem. Několik metaanalýz naznačuje, že proximální CSA vykazuje nejvyšší diagnostickou spolehlivost mezi ultrasonografickými parametry. Poměry CSA, jako je poměr zápěstí k předloktí (WFR), poměr vstupu k výstupu (IOR) a poměr zploštění nervu, pomáhají kontrolovat variabilitu pacientů. Nejvyšší senzitivita a specificita byly hlášeny pro WFR, měřený přibližně 12 cm proximálně od distální zápěstní rýhy.

Odborný konsenzus doporučuje zahrnout WFR do US středního nervu, zejména u pacientů s velmi malými nebo velkými nervy, a měření CSA by mělo být zahrnuto. Členové panelu také poznamenali, že CSA může být zavádějící u pacientů nad 70 let. Některé studie porovnávající elektrodiagnostické vyšetření a US uvádějí podobnou senzitivitu a specificitu pro obě techniky.

V klinické praxi závisí volba mezi US a elektrodiagnostickým vyšetřením na konkrétním scénáři s cílem dosáhnout maximální diagnostické přesnosti. Klinici mohou upřednostňovat US před elektrodiagnostikou k potvrzení diagnózy u pacientů netolerujících NCS nebo v prostředích s omezenými zdroji s přenosnými, na baterii napájenými US zařízeními. Byla také hlášena významná korelace mezi velikostí středního nervu v karpálním tunelu a elektrodiagnostickou závažností, ačkoli metodologické rozdíly přispívají k variabilním prahovým hodnotám napříč studiemi.

V souhrnu současná literatura a směrnice zdůrazňují rostoucí roli US v diagnostice CTS. V této studii se výzkumníci snaží posoudit diagnostickou užitečnost US měření CSA středního nervu na proximálním karpálním tunelu (úroveň scaphoid-pisiform) a WFR (proximální předloktí k distálnímu zápěstí) u zdravých jedinců a pacientů s mírným až středně závažným CTS.

Ve Spojených státech má CTS za následek roční náklady přibližně 2 miliardy dolarů a související ztráty produktivity. Celoživotní prevalence mezi pracovníky se odhaduje na 7 %, přičemž je postiženo asi 5 milionů pracovníků, z nichž ~70 % má pracovně související CTS. Předchozí náklady na pracovní kompenzace související s CTS dosáhly miliard dolarů, což vedlo k publikaci Směrnice pro diagnostiku a léčbu pracovně souvisejícího syndromu karpálního tunelu. Vzhledem k jeho dopadu na kvalitu života a funkčnost plánují výzkumníci vyšetřit korelace mezi US parametry a bolestí, závažností příznaků, kvalitou života a funkčností u způsobilých účastníků.

B) CÍLE STUDIE:

Cílem této studie je prozkoumat diagnostické prahové hodnoty ultrasonografických parametrů u zdravých jedinců a u pacientů s mírným až středně závažným syndromem karpálního tunelu (CTS) potvrzeným klinickým a elektrofyziologickým hodnocením. Konkrétně studie posoudí: (1) průřezovou plochu (CSA) středního nervu na proximálním vstupu do karpálního tunelu (úroveň scaphoid-pisiform), a (2) poměr zápěstí k předloktí (WFR), definovaný jako poměr CSA středního nervu na proximálním karpálním tunelu k CSA přibližně 12 cm proximálně na předloktí.

Dále studie usiluje o vyhodnocení korelace mezi těmito ultrasonografickými parametry a klinickými a elektrofyziologickými nálezy, stejně jako výsledky hlášenými pacienty, včetně bolesti, závažnosti příznaků, funkce ruky a kvality života, měřených pomocí vizuální analogové škály (VAS), Bostonského dotazníku karpálního tunelu (BCTQ) a Krátkého formuláře-36 (SF-36).

C) OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY:

Očekává se, že jedinci s mírným až středně závažným syndromem karpálního tunelu (CTS), potvrzeným klinickým a elektrofyziologickým hodnocením, budou vykazovat zvýšené ultrasonografické parametry ve srovnání se zdravými kontrolami. Konkrétně se očekává zvýšení průřezové plochy (CSA) středního nervu na proximálním vstupu do karpálního tunelu (úroveň scaphoid-pisiform) a poměru zápěstí k předloktí (WFR), definovaného jako poměr CSA na proximálním karpálním tunelu k CSA přibližně 12 cm proximálně na předloktí.

Očekává se, že hodnoty CSA a WFR budou korelovat se závažností onemocnění. Na základě těchto zjištění může ultrasonografie sloužit jako potenciální alternativa k elektrofyziologickému hodnocení pro diagnostiku a staging CTS. Stanovení diagnostických prahových hodnot v souladu s klinickým stagingem může umožnit klasifikaci CTS na základě kombinovaných ultrasonografických a klinických nálezů.

Ve srovnání s elektrofyziologickými studiemi nabízí ultrasonografie několik výhod, včetně přímé vizualizace anatomických struktur, kratší doby vyšetření, lepšího komfortu pacienta a sníženého využití zdrojů, což z ní činí praktičtější a nákladově efektivnější diagnostický přístup.

Dále se očekává, že rostoucí závažnost onemocnění bude spojena s vyššími skóre bolesti a příznaků a sníženou funkcí ruky a kvalitou života. V důsledku toho se očekává, že měření CSA a WFR poskytnou cenné biomarkery nejen pro diagnostiku CTS, ale také pro posouzení klinického dopadu onemocnění.

D) BEZPEČNOST A SPOLEHLIVOST SUBJEKTŮ:

Během procesu hodnocení studie se neočekávají významné problémy týkající se bezpečnosti nebo spolehlivosti účastníků.

E) STUDIJNÍ PROTOKOL:

Tato analytická průřezová studie plánuje zahrnout účastníky ve věku 18–60 let, kteří se dostaví do ambulantních klinik fyzikální medicíny a rehabilitace Istanbulské univerzity, Lékařské fakulty v Istanbulu, Nemocnice Esnaf mezi 17. červencem 2025 a 30. prosincem 2025. Způsobilí účastníci se budou skládat ze zdravých jedinců a pacientů diagnostikovaných s mírným nebo středně závažným syndromem karpálního tunelu (CTS) na základě klinických nálezů a elektrofyziologického hodnocení, kteří nesplňují žádná vylučovací kritéria.

Před účastí obdrží všichni subjekty písemné a ústní informace týkající se cílů, postupů a trvání studie a bude získán písemný informovaný souhlas pomocí „Formuláře informovaného souhlasu“. Po vyšetřeních účastníci vyplní dotazníky hodnotící bolest, závažnost příznaků, funkčnost a kvalitu života. Intenzita bolesti bude hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS), závažnost příznaků a funkční stav pomocí Bostonského dotazníku karpálního tunelu (BCTQ) a zdravotně související kvalita života pomocí Krátkého formuláře-36 (SF-36).

BCTQ se skládá ze dvou subškály: první část obsahuje 11 položek hodnotících závažnost příznaků na škále 1–5 bodů (1 = minimální příznaky, 5 = maximální příznaky) a druhá část obsahuje 8 položek hodnotících funkční kapacitu, také hodnocených 1–5 (vyšší skóre indikuje nižší funkci). Průměrná skóre jsou vypočítána samostatně pro závažnost příznaků a funkční kapacitu. VAS měří intenzitu bolesti na škále 0–10 (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší možná bolest). SF-36 se skládá z 36 položek pokrývajících osm dimenzí zdraví, hodnocených od 0 (nejhorší) do 100 (nejlepší), a je validován pro použití v obecných populacích. Všechny dotazníky budou vyplněny účastníky samostatně.

Klinické hodnocení, elektrofyziologická měření a hodnocení VAS, BCTQ, SF-36 a ultrasonografie (USG) budou provedena nezávisle dvěma samostatnými hodnotiteli. Po potvrzení způsobilosti první hodnotitel zaznamená klinické a elektrofyziologické nálezy a podá dotazníky. Účastníkům budou přidělena pořadová čísla prvním hodnotitelem. Druhý hodnotitel (školitel diplomové práce), zaslepený vůči klinickým a elektrofyziologickým výsledkům, provede všechna USG měření podle čísel účastníků a zaznamená data průřezové plochy (CSA) a poměru zápěstí k předloktí (WFR). Všechna data budou uchovávána nezávisle a důvěrně, aby bylo zajištěno zaslepení a objektivita hodnotitelů.

Všechna hodnocení (elektrofyziologická měření, dotazníky a USG) budou provedena ve stejný den.

Ultrasonografické postupy:

USG bude provedeno pomocí systému Canon Aplio 500 (Canon Medical Systems, Japonsko) s vysokofrekvenční lineární sondou (7–18 MHz). Účastníci budou sedět s předloktím v supinaci, lokty ohnutými v 90°, zápěstími v neutrální poloze a svaly ruky uvolněnými. Ruce budou spočívat na polštáři na stehnech pro stabilizaci. Střední nerv bude skenován od lokte k zápěstí kvůli anatomickým variacím. Na proximálním karpálním tunelu (úroveň scaphoid-pisiform) budou získána měření CSA manuálně alespoň třikrát. Dále bude změřena CSA středního nervu přibližně 12 cm proximálně od distální zápěstní rýhy a vypočítán poměr zápěstí k předloktí (WFR).

Elektrofyziologické postupy:

Elektrofyziologická hodnocení budou provedena pomocí čtyřkanálového elektromyografického systému Nihon-Kohden (MEM-4200K, Neuropack 8, Tokio, Japonsko) podle směrnic Americké asociace neuromuskulární a elektrodiagnostické medicíny (AANEM).

Hodnotitel provádějící elektrofyziologii bude zaslepen vůči výsledkům USG.

Distální motorická latence (DML) středního nervu a rychlost vedení budou zaznamenány ze svalu abductor pollicis brevis (APB) s ortodromní stimulací (G1-stimulátor: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Senzorická distální latence (DSL) středního nervu a rychlost vedení budou zaznamenány antidromicky z druhého prstu (G1-stimulátor: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Srovnání senzorické špičkové latence středního a ulnárního nervu bude provedeno ze čtvrtého prstu (antidromicky, G1-stimulátor: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Senzorická DSL ulnárního nervu a rychlost vedení budou zaznamenány z pátého prstu (G1-stimulátor: 11 cm, G1-G2: 4 cm).

Distální motorická latence ulnárního nervu a rychlost vedení budou zaznamenány ze svalu abductor digiti minimi (ADM) s ortodromní stimulací ze zápěstí a 3 cm distálně od mediálního epikondylu (G1-stimulátor: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Všechna měření budou provedena v místnosti udržované na 25 °C, s teplotou ruky nad 32 °C.

F) STATISTICKÉ METODY

Deskriptivní statistika bude prezentována jako průměr ± směrodatná odchylka, medián, minimální a maximální hodnoty pro spojité proměnné a jako frekvence (n) a procento (%) pro kategorické proměnné. Normalita spojitých proměnných bude hodnocena pomocí Kolmogorovových-Smirnovových a Shapiro-Wilkových testů.

Pro srovnání mezi třemi nezávislými skupinami:

Parametrické spojité proměnné budou analyzovány pomocí jednosměrné ANOVA.

Neparametrické spojité proměnné budou analyzovány pomocí Kruskal-Wallisova testu.

Kategorické proměnné budou porovnány pomocí Chi-kvadrát testu.

Korelační analýzy budou provedeny následovně:

Spearmanova korelace pro neparametrické spojité proměnné.

Pearsonova korelace pro parametrické spojité proměnné.

Výpočet velikosti vzorku byl proveden pomocí softwaru G*Power (ANOVA: Fixed effects, omnibus, one-way). Pro tři skupiny, za předpokladu středního efekt size (0,4), α = 0,05 a 80% síly, byla vypočtena minimální požadovaná celková velikost vzorku jako 68 účastníků. S ohledem na možné výpadky kvůli vylučovacím kritériím je plánováno zařazení 75 účastníků (150 rukou) do studie.

Senzitivita a specificita budou hodnoceny pomocí analýzy křivky ROC (Receiver Operating Characteristic). Hodnota p < 0,05 bude považována za statisticky významnou, s 95% intervaly spolehlivosti uvedenými tam, kde je to vhodné. Statistické analýzy budou provedeny pomocí IBM SPSS Statistics verze 22.0 (Chicago, IL, USA).

G) PLÁNOVANÉ TESTY S DOBOU TRVÁNÍ A LABORATORNÍ INFORMACE:

Elektrofyziologické vyšetření (studie nervového vedení) Přibližně 20 minut trvání Zkoušející: Prof. Dr. Sina Arman (Esmailzadeh) Oddělení fyzikální medicíny a rehabilitace, Istanbulská univerzita, Lékařská fakulta v Istanbulu, Ambulantní kliniky nemocnice Esnaf, Suleymaniye Takvimhane Cad., č.:19, Fatih, Istanbul, Turecko Telefonní číslo: +90 536 648 1111 E-mailová adresa: sinabox@gmail.com

Ultrasonografické hodnocení Přibližně 15 minut Zkoušející: Dr. Cem Can Yücel Oddělení fyzikální medicíny a rehabilitace, Istanbulská univerzita, Lékařská fakulta v Istanbulu, Ambulantní kliniky nemocnice Esnaf, Suleymaniye Takvimhane Cad., č.:19, Fatih, Istanbul, Turecko Telefonní číslo: +90 506 645 1834 E-mailová adresa: yucelccan19@icloud.com

Poznámky:

Elektrofyziologické hodnocení bude zahrnovat studie vedení středního a ulnárního nervu podle standardních protokolů.

Ultrasonografické hodnocení se zaměří na průřezovou plochu (CSA) středního nervu na proximálním karpálním tunelu a poměr zápěstí k předloktí (WFR).

Všechny dotazníky budou vyplněny účastníky samostatně a budou použity validované turecké verze.

Tato studie bude provedena jako jednocentrová studie na Oddělení fyzikální medicíny a rehabilitace, Istanbulská univerzita, Lékařská fakulta v Istanbulu, Ambulantní kliniky nemocnice Esnaf, Istanbul, Turecko.