Pomiary ultrasonograficzne i wyniki kliniczne u osób zdrowych oraz pacjentów z łagodnym i umiarkowanym zespołem cieśni nadgarstka

A) UZASADNIENIE BADANIA:

Nerw pośrodkowy przebiega wzdłuż przyśrodkowej strony ramienia, przechodzi do przodu od łokcia, kontynuuje między dwiema głowami mięśnia nawrotnego obłego w przedramieniu, postępuje w kierunku nadgarstka i przechodzi przez kanał nadgarstka przed wejściem do ręki.

Kanał nadgarstka jest strukturą anatomiczną utworzoną przez kości nadgarstka, obejmującą szereg bliższy (kość łódeczkowata, księżycowata, trójgraniasta, grochowata) i szereg dalszy (czworoboczna większa, czworoboczna mniejsza, główkowata, haczykowata). Dno kanału znane jest jako troczek zginaczy, przyczepiający się bocznie do kości łódeczkowatej i czworobocznej większej oraz przyśrodkowo do kości haczykowatej i grochowatej.

Główne struktury przechodzące przez kanał nadgarstka obejmują cztery ścięgna mięśnia zginacza powierzchownego palców, cztery ścięgna mięśnia zginacza głębokiego palców, ścięgno mięśnia zginacza długiego kciuka oraz nerw pośrodkowy. Nerw pośrodkowy unerwia powierzchnię dłoniową pierwszych trzech palców i promieniową połowę czwartego palca, w tym łożyska paznokci tych palców.

Neuropatia nerwu pośrodkowego jest najczęstszą neuropatią obwodową, a najczęstszym miejscem uwięźnięcia jest kanał nadgarstka w nadgarstku. Mechaniczny ucisk nerwu prowadzi do miejscowego niedokrwienia i demielinizacji włókien nerwowych, powodując parestezje, ból i zaburzenia ruchowe. Parestezje początkowo są bardziej nasilone w nocy, a później mogą występować w ciągu dnia. W zaawansowanych przypadkach mogą być również dotknięte funkcje ruchowe.

Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) występuje częściej u kobiet, chociaż stosunek mężczyzn do kobiet różni się w badaniach. Ostatnie badania sugerują, że kobiety są trzy razy bardziej narażone na rozwój ZCN w porównaniu z mężczyznami. ZCN najczęściej obserwuje się u osób w wieku 50-54 lat. Jego etiologia i patofizjologia są wieloczynnikowe, obejmując przyczyny idiopatyczne (najczęstsze), warianty anatomiczne, predyspozycje genetyczne, urazy, otyłość, zmiany zajmujące przestrzeń w nadgarstku, choroby tkanki łącznej, hipermobilność, choroby metaboliczne i endokrynologiczne, ciążę, laktację i menopauzę.

Pomimo powszechności i dobrze scharakteryzowanego obrazu klinicznego, optymalna strategia diagnostyczna ZCN pozostaje niepewna. Wywiad kliniczny i badanie fizykalne pozostają niezbędne do diagnozy, chociaż ich dokładność diagnostyczna jest zmienna. Diagnoza ZCN opiera się głównie na wywiadzie klinicznym i badaniu. Nie ma znormalizowanej definicji, ale klinicyści zazwyczaj stosują kombinację specyficznych objawów wskazujących na zespół.

Chociaż kryteria diagnostyczne kliniczne są różne, powszechne objawy u pacjentów z ZCN obejmują nocne parestezje budzące pacjenta, ulgę w objawach poprzez potrząsanie lub ściskanie rąk, ból lub parestezje wywołane chwytaniem lub intensywnym używaniem ręki oraz objawy czuciowe dotykające pierwszego, drugiego, trzeciego palca lub odpowiedniej części czwartego palca.

Czułość i specyficzność testów diagnostycznych dla ZCN różnią się w literaturze. Powszechnie stosowane manewry diagnostyczne obejmują objaw Tinela, test Phalena, odwrócony test Phalena, test kompresji kanału nadgarstka i znak trzepotania. Obecne dowody sugerują, że ocena elektrodiagnostyczna stanowi złoty standard w diagnostyce ZCN. Najczęściej stosowaną metodą w ocenie elektrodiagnostycznej jest badanie przewodnictwa nerwowego (NCS), które dostarcza danych ilościowych i zwiększa pewność diagnostyczną poza obserwacją kliniczną. Badanie elektrodiagnostyczne służy jako obiektywny marker do potwierdzenia mononeuropatii.

Zazwyczaj diagnoza ZCN opiera się na wywiadzie i badaniu fizykalnym, a NCS służy jako narzędzie uzupełniające do potwierdzenia wyników klinicznych. Amerykańskie Towarzystwo Nerwowo-Mięśniowe i Elektrodiagnostyczne (AANEM) nadal zaleca ocenę elektrodiagnostyczną jako złoty standard w klinicznie podejrzewanym ZCN. Ocena elektrodiagnostyczna wykazuje wysoką czułość (>85%) i specyficzność (~95%) dla potwierdzenia ZCN, co czyni ją wiarygodną i powtarzalną. Chociaż NCS bezpośrednio mierzy zmiany funkcji nerwu, może być niekomfortowe dla pacjentów i może wykazywać ograniczoną korelację z nasileniem klinicznym. Gdy NCS nie jest tolerowane lub jest nieinformatywne, ultrasonografia (USG) może zidentyfikować patologię i łatwo zlokalizować struktury.

W przeciwieństwie do badań funkcjonalnych, USG dostarcza cennych informacji anatomicznych o tkankach. Jest przenośne, pozwala na ocenę przepływu krwi wewnątrznerwowego i umożliwia szczegółową ocenę całego przebiegu nerwu pośrodkowego. USG umożliwia bezpośrednią wizualizację nerwu, pozwalając na ocenę jego pozycji w kanale nadgarstka i relacji z otaczającymi strukturami. ZCN reprezentuje najczęstszą neuropatię uwięźnięcia, w której USG ostatnio pojawiło się jako cenne narzędzie diagnostyczne. Ostatnie badania wskazują, że USG może mieć czułość i specyficzność porównywalną lub nawet przewyższającą badania elektrodiagnostyczne, z doskonałą niezawodnością wewnątrz- i międzyobserwatorową.

Wytyczne oparte na dowodach sugerują, że ultrasonograficzny pomiar pola przekroju poprzecznego (CSA) nerwu pośrodkowego w nadgarstku jest odpowiedni i może być przedstawiany jako test diagnostyczny dla ZCN. Liczne badania zgłaszają wysoką czułość i specyficzność USG w diagnostyce ZCN.

Typowe wyniki USG w ZCN obejmują spłaszczenie nerwu w miejscu uwięźnięcia z obrzękiem bliższym (znak wcięcia). Dodatkowe cechy mogą obejmować hipoechogeniczność z powodu zwiększonego płynu wewnątrznerwowego, utratę wzoru pęczkowego i zwiększone unaczynienie w kanale wskazujące na stan zapalny. Różne parametry USG zostały ocenione pod kątem wartości diagnostycznej, w tym hiperwaskularyzacja, wcięcie nerwu pośrodkowego, stosunek nerwu pośrodkowego do łokciowego i wskaźnik spłaszczenia, chociaż większość najnowszych badań koncentruje się na dokładności CSA.

Pomiar CSA nerwu pośrodkowego w proksymalnym kanale nadgarstka (na poziomie kości łódeczkowato-grochowatej) jest szeroko stosowany w ultrasonograficznej diagnozie ZCN i jest najłatwiejszym parametrem do wizualizacji. Kilka metaanaliz wskazuje, że proksymalny CSA wykazuje najwyższą niezawodność diagnostyczną wśród parametrów ultrasonograficznych. Wskaźniki CSA, takie jak stosunek nadgarstka do przedramienia (WFR), stosunek wejścia do wyjścia (IOR) i wskaźnik spłaszczenia nerwu, pomagają kontrolować zmienność między pacjentami. Najwyższa czułość i specyficzność zostały zgłoszone dla WFR, mierzonego około 12 cm proksymalnie od dalszej bruzdy nadgarstka.

Konsensus ekspertów zaleca włączenie WFR do USG nerwu pośrodkowego, szczególnie dla pacjentów z bardzo małymi lub dużymi nerwami, i pomiar CSA powinien być uwzględniony. Członkowie panelu zauważyli również, że CSA może być mylące u pacjentów powyżej 70 lat. Niektóre badania porównujące ocenę elektrodiagnostyczną i USG zgłaszają podobną czułość i specyficzność dla obu technik.

W praktyce klinicznej wybór między USG a oceną elektrodiagnostyczną zależy od konkretnego scenariusza, mając na celu osiągnięcie maksymalnej dokładności diagnostycznej. Klinicyści mogą preferować USG nad elektrodiagnostyką, aby potwierdzić diagnozę u pacjentów nietolerujących NCS lub w warunkach ograniczonych zasobów z przenośnymi, zasilanymi bateryjnie urządzeniami USG. Znacząca korelacja została również zgłoszona między wielkością nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka a nasileniem elektrodiagnostycznym, chociaż różnice metodologiczne przyczyniają się do zmiennych wartości progowych w badaniach.

Podsumowując, obecna literatura i wytyczne podkreślają rosnącą rolę USG w diagnostyce ZCN. W tym badaniu badacze zamierzają ocenić użyteczność diagnostyczną pomiarów USG CSA nerwu pośrodkowego w proksymalnym kanale nadgarstka (poziom kości łódeczkowato-grochowatej) i WFR (proksymalne przedramię do dalszego nadgarstka) u zdrowych osób i pacjentów z łagodnym do umiarkowanego ZCN.

W Stanach Zjednoczonych ZCN powoduje roczny koszt około 2 miliardów dolarów i związane z tym straty produktywności. Szacuje się, że częstość występowania w ciągu życia wśród pracowników wynosi 7%, z około 5 milionami dotkniętych pracowników, z których ~70% ma ZCN związany z pracą. Poprzednie koszty odszkodowań pracowniczych związane z ZCN sięgnęły miliardów dolarów, skłaniając do opublikowania Wytycznej Diagnostyki i Leczenia Zespołu Cieśni Nadgarstka Związanego z Pracą. Biorąc pod uwagę jego wpływ na jakość życia i funkcjonalność, badacze planują zbadać korelacje między parametrami USG a bólem, nasileniem objawów, jakością życia i funkcjonalnością u kwalifikujących się uczestników.

B) CELE BADANIA:

Celem tego badania jest zbadanie wartości progowych diagnostycznych parametrów ultrasonograficznych u zdrowych osób i u pacjentów z łagodnym do umiarkowanego zespołem cieśni nadgarstka (ZCN) potwierdzonym przez ocenę kliniczną i elektrofizjologiczną. Konkretnie, badanie oceni: (1) pole przekroju poprzecznego (CSA) nerwu pośrodkowego przy proksymalnym wejściu do kanału nadgarstka (poziom kości łódeczkowato-grochowatej), oraz (2) stosunek nadgarstka do przedramienia (WFR), zdefiniowany jako stosunek CSA nerwu pośrodkowego w proksymalnym kanale nadgarstka do CSA około 12 cm proksymalnie w przedramieniu.

Dodatkowo, badanie ma na celu ocenę korelacji między tymi parametrami ultrasonograficznymi a wynikami klinicznymi i elektrofizjologicznymi, a także zgłaszanymi przez pacjentów wynikami, w tym bólem, nasileniem objawów, funkcją ręki i jakością życia, mierzonymi za pomocą Wizualnej Skali Analogowej (VAS), Bostońskiego Kwestionariusza Cieśni Nadgarstka (BCTQ) i Short Form-36 (SF-36).

C) PRZEWIDYWANE WYNIKI:

Oczekuje się, że osoby z łagodnym do umiarkowanego zespołem cieśni nadgarstka (ZCN), potwierdzonym przez ocenę kliniczną i elektrofizjologiczną, będą wykazywać zwiększone parametry ultrasonograficzne w porównaniu ze zdrowymi kontrolami. Konkretnie, oczekuje się wzrostu pola przekroju poprzecznego (CSA) nerwu pośrodkowego przy proksymalnym wejściu do kanału nadgarstka (poziom kości łódeczkowato-grochowatej) i w stosunku nadgarstka do przedramienia (WFR), zdefiniowanego jako stosunek CSA w proksymalnym kanale nadgarstka do CSA około 12 cm proksymalnie w przedramieniu.

Wartości CSA i WFR oczekuje się, że będą korelować z ciężkością choroby. Na podstawie tych ustaleń, ultrasonografia może służyć jako potencjalna alternatywa dla oceny elektrofizjologicznej w diagnostyce i stopniowaniu ZCN. Określenie wartości progowych diagnostycznych zgodnych z stopniowaniem klinicznym może pozwolić na klasyfikację ZCN na podstawie połączonych wyników ultrasonograficznych i klinicznych.

W porównaniu z badaniami elektrofizjologicznymi, ultrasonografia oferuje kilka zalet, w tym bezpośrednią wizualizację struktur anatomicznych, krótszy czas badania, poprawiony komfort pacjenta i zmniejszone wykorzystanie zasobów, czyniąc ją bardziej praktycznym i opłacalnym podejściem diagnostycznym.

Ponadto, oczekuje się, że zwiększająca się ciężkość choroby będzie związana z wyższymi wynikami bólu i objawów oraz zmniejszoną funkcją ręki i jakością życia. W konsekwencji, pomiary CSA i WFR oczekuje się, że dostarczą cennych biomarkerów nie tylko do diagnozy ZCN, ale także do oceny klinicznego wpływu choroby.

D) BEZPIECZEŃSTWO I NIEZAWODNOŚĆ UCZESTNIKÓW:

Nie przewiduje się istotnych problemów dotyczących bezpieczeństwa lub niezawodności uczestników podczas procesu oceny badania.

E) PROTOKÓŁ BADANIA:

To analityczne badanie przekrojowe planuje się, aby objąć uczestników w wieku 18-60 lat, którzy zgłoszą się do poradni Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji Uniwersytetu Stambulskiego, Wydziału Medycyny Stambulskiej, Szpitala Esnaf między 17 lipca 2025 a 30 grudnia 2025. Kwalifikujący się uczestnicy będą składać się ze zdrowych osób i pacjentów zdiagnozowanych z łagodnym lub umiarkowanym zespołem cieśni nadgarstka (ZCN) na podstawie wyników klinicznych i oceny elektrofizjologicznej, którzy nie spełniają żadnych kryteriów wykluczenia.

Przed udziałem wszyscy uczestnicy otrzymają pisemną i ustną informację dotyczącą celów, procedur i czasu trwania badania, a pisemną świadomą zgodę uzyska się za pomocą "Formularza Świadomej Zgody". Po ocenach uczestnicy wypełnią kwestionariusze oceniające ból, nasilenie objawów, funkcjonalność i jakość życia. Intensywność bólu będzie oceniana za pomocą Wizualnej Skali Analogowej (VAS), nasilenie objawów i stan funkcjonalny za pomocą Bostońskiego Kwestionariusza Cieśni Nadgarstka (BCTQ), a zdrowotna jakość życia za pomocą Short Form-36 (SF-36).

BCTQ składa się z dwóch podskal: pierwsza sekcja zawiera 11 pozycji oceniających nasilenie objawów w skali 1-5 punktów (1 = minimalne objawy, 5 = maksymalne objawy), a druga sekcja zawiera 8 pozycji oceniających zdolność funkcjonalną, również ocenianą 1-5 (wyższe wyniki wskazują na niższą funkcję). Średnie wyniki są obliczane oddzielnie dla nasilenia objawów i zdolności funkcjonalnej. VAS mierzy intensywność bólu w skali 0-10 (0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy ból). SF-36 składa się z 36 pozycji obejmujących osiem wymiarów zdrowia, ocenianych od 0 (najgorszy) do 100 (najlepszy), i jest zatwierdzony do użytku w populacjach ogólnych. Wszystkie kwestionariusze będą wypełniane samodzielnie przez uczestników.

Ocena kliniczna, pomiary elektrofizjologiczne oraz oceny VAS, BCTQ, SF-36 i ultrasonografii (USG) będą przeprowadzane niezależnie przez dwóch osobnych oceniających. Po potwierdzeniu kwalifikowalności, pierwszy oceniający zarejestruje wyniki kliniczne i elektrofizjologiczne i poda kwestionariusze. Uczestnikom zostaną przypisane kolejne numery przez pierwszego oceniającego. Drugi oceniający (promotor pracy), zaślepiony co do wyników klinicznych i elektrofizjologicznych, wykona wszystkie pomiary USG zgodnie z numerami uczestników i zarejestruje dane pola przekroju poprzecznego (CSA) i stosunku nadgarstka do przedramienia (WFR). Wszystkie dane będą przechowywane niezależnie i poufnie, aby zapewnić zaślepienie oceniającego i obiektywność.

Wszystkie oceny (pomiary elektrofizjologiczne, kwestionariusze i USG) będą wykonane tego samego dnia.

Procedury Ultrasonografii:

USG będzie wykonane za pomocą systemu Canon Aplio 500 (Canon Medical Systems, Japonia) z sondą liniową wysokiej częstotliwości (7-18 MHz). Uczestnicy będą siedzieć z przedramieniem w supinacji, łokciami zgiętymi pod kątem 90°, nadgarstkami w pozycji neutralnej i mięśniami ręki rozluźnionymi. Ręce będą spoczywać na poduszce na udach dla stabilizacji. Nerw pośrodkowy będzie skanowany od łokcia do nadgarstka pod kątem wariantów anatomicznych. W proksymalnym kanale nadgarstka (poziom kości łódeczkowato-grochowatej), pomiary CSA będą uzyskiwane ręcznie co najmniej trzy razy. Dodatkowo, CSA nerwu pośrodkowego około 12 cm proksymalnie od dalszej bruzdy nadgarstka będzie mierzony, a stosunek nadgarstka do przedramienia (WFR) obliczony.

Procedury Elektrofizjologiczne:

Oceny elektrofizjologiczne będą wykonane za pomocą czterokanałowego systemu elektromiograficznego Nihon-Kohden (MEM-4200K, Neuropack 8, Tokio, Japonia) zgodnie z wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Nerwowo-Mięśniowego i Elektrodiagnostycznego (AANEM).

Oceniający wykonujący elektrofizjologię będzie zaślepiony co do wyników USG.

Dystalne opóźnienie ruchowe (DML) nerwu pośrodkowego i prędkość przewodzenia będą rejestrowane z mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka (APB) ze stymulacją ortodromiczną (G1-stymulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Dystalne opóźnienie czuciowe (DSL) nerwu pośrodkowego i prędkość przewodzenia będą rejestrowane antydromiczo z drugiego palca (G1-stymulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Porównanie szczytowego opóźnienia czuciowego nerwu pośrodkowego i łokciowego będzie wykonane z czwartego palca (antydromic, G1-stymulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

DSL nerwu łokciowego i prędkość przewodzenia będą rejestrowane z piątego palca (G1-stymulator: 11 cm, G1-G2: 4 cm).

Dystalne opóźnienie ruchowe nerwu łokciowego i prędkość przewodzenia będą rejestrowane z mięśnia odwodziciela małego palca (ADM) ze stymulacją ortodromiczną z nadgarstka i 3 cm dystalnie od nadkłykcia przyśrodkowego (G1-stymulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Wszystkie pomiary będą wykonane w pomieszczeniu utrzymywanym w temperaturze 25°C, zapewniając temperaturę ręki powyżej 32°C.

F) METODY STATYSTYCZNE

Statystyki opisowe będą przedstawione jako średnia ± odchylenie standardowe, mediana, wartości minimalne i maksymalne dla zmiennych ciągłych, oraz jako częstość (n) i procent (%) dla zmiennych kategorycznych. Normalność zmiennych ciągłych będzie oceniana za pomocą testów Kołmogorowa-Smirnowa i Shapiro-Wilka.

Dla porównań między trzema niezależnymi grupami:

Parametryczne zmienne ciągłe będą analizowane za pomocą jednoczynnikowej ANOVA.

Nieparametryczne zmienne ciągłe będą analizowane za pomocą testu Kruskala-Wallisa.

Zmienne kategoryczne będą porównywane za pomocą testu chi-kwadrat.

Analizy korelacji będą przeprowadzone następująco:

Korelacja Spearmana dla nieparametrycznych zmiennych ciągłych.

Korelacja Pearsona dla parametrycznych zmiennych ciągłych.

Obliczenie wielkości próby zostało wykonane za pomocą oprogramowania G*Power (ANOVA: efekty stałe, omnibus, jednoczynnikowa). Dla trzech grup, przy założeniu średniej wielkości efektu (0,4), α = 0,05 i mocy 80%, minimalna wymagana całkowita wielkość próby została obliczona jako 68 uczestników. Biorąc pod uwagę potencjalne wypadnięcia z powodu kryteriów wykluczenia, planuje się włączenie do badania 75 uczestników (150 rąk).

Czułość i specyficzność będą oceniane za pomocą analizy krzywej ROC (Receiver Operating Characteristic). Wartość p < 0,05 będzie uważana za statystycznie istotną, z raportowaniem 95% przedziałów ufności, gdzie to właściwe. Analizy statystyczne będą wykonane za pomocą IBM SPSS Statistics wersja 22.0 (Chicago, IL, USA).

G) PLANOWANE TESTY Z CZASEM TRWANIA I INFORMACJE LABORATORYJNE:

Badanie Elektrofizjologiczne (Badania Przewodnictwa Nerwowego) Czas trwania ok. 20 minut Badacz: Prof. dr Sina Arman (Esmailzadeh) Katedra Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji, Uniwersytet Stambulski, Wydział Medycyny Stambulskiej, Poradnie Szpitala Esnaf, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Stambuł, Turcja Numer telefonu: +90 536 648 1111 Adres email: sinabox@gmail.com

Ocena Ultrasonograficzna Czas trwania ok. 15 minut Badacz: Dr Cem Can Yücel Katedra Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji, Uniwersytet Stambulski, Wydział Medycyny Stambulskiej, Poradnie Szpitala Esnaf, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Stambuł, Turcja Numer telefonu: +90 506 645 1834 Adres email: yucelccan19@icloud.com

Uwagi:

Ocena elektrofizjologiczna będzie obejmować badania przewodnictwa nerwu pośrodkowego i łokciowego zgodnie ze standardowymi protokołami.

Ocena ultrasonograficzna będzie koncentrować się na polu przekroju poprzecznego (CSA) nerwu pośrodkowego w proksymalnym kanale nadgarstka i stosunku nadgarstka do przedramienia (WFR).

Wszystkie kwestionariusze będą wypełniane samodzielnie przez uczestników, i będą używane zatwierdzone wersje tureckie.

Badanie to będzie przeprowadzone jako badanie jednocentrowe w Katedrze Medycyny Fizykalnej i Rehabilitacji, Uniwersytecie Stambulskim, Wydziale Medycyny Stambulskiej, Poradniach Szpitala Esnaf, Stambuł, Turcja.