"Ultrasound-metingen en klinische uitkomsten bij gezonde personen, en patiënten met mild en matig carpaletunnelsyndroom"

A) STUDIEREDENERING:

De nervus medianus loopt langs de mediale zijde van de arm, passeert anterior aan de elleboog, loopt verder tussen de twee hoofden van de musculus pronator teres in de onderarm, vordert naar de pols en doorkruist de carpale tunnel voordat deze de hand binnengaat.

De carpale tunnel is een anatomische structuur gevormd door de carpale botten, bestaande uit de proximale rij (scafoïd, lunatum, triquetrum, pisiforme) en de distale rij (trapezium, trapezoïde, capitatum, hamatum). Het dak van de tunnel staat bekend als het retinaculum flexorum, dat lateraal aan de scafoïd- en trapeziumbotten en mediaal aan de hamatum- en pisiformbotten hecht.

De belangrijkste structuren die door de carpale tunnel gaan, zijn de vier pezen van de musculus flexor digitorum superficialis, de vier pezen van de musculus flexor digitorum profundus, de pees van de musculus flexor pollicis longus en de nervus medianus. De nervus medianus innerveert het volaire oppervlak van de eerste drie vingers en de radiale helft van de vierde vinger, inclusief de nagelbedden van deze vingers.

Medianusneuropathie is de meest voorkomende perifere neuropathie, en de meest frequente plaats van inklemming is de carpale tunnel ter hoogte van de pols. Mechanische compressie van de zenuw leidt tot lokale ischemie en demyelinisatie van zenuwvezels, wat resulteert in paresthesie, pijn en motorische disfunctie. Paresthesie is aanvankelijk 's nachts meer uitgesproken en kan later overdag optreden. In gevorderde gevallen kunnen ook motorische functies worden aangetast.

Carpaal tunnelsyndroom (CTS) komt vaker voor bij vrouwen, hoewel de man-vrouwverhouding varieert tussen studies. Recente studies suggereren dat vrouwen drie keer meer kans hebben om CTS te ontwikkelen in vergelijking met mannen. CTS wordt het meest waargenomen bij personen in de leeftijd van 50-54 jaar. De etiologie en pathofysiologie zijn multifactorieel, waaronder idiopathische oorzaken (meest voorkomend), anatomische variaties, genetische aanleg, trauma, obesitas, ruimte-innemende laesies in de pols, bindweefselaandoeningen, hypermobiliteit, metabole en endocriene ziekten, zwangerschap, borstvoeding en menopauze.

Ondanks de prevalentie en goed gekarakteriseerde klinische presentatie, blijft de optimale diagnostische strategie voor CTS onzeker. Klinische anamnese en lichamelijk onderzoek blijven onmisbaar voor de diagnose, hoewel hun diagnostische nauwkeurigheid variabel is. CTS-diagnose is voornamelijk gebaseerd op klinische anamnese en onderzoek. Er is geen gestandaardiseerde definitie, maar clinici gebruiken over het algemeen een combinatie van specifieke symptomen die indicatief zijn voor het syndroom.

Hoewel klinische diagnostische criteria variëren, omvatten veelvoorkomende symptomen bij CTS-patiënten nachtelijke paresthesie die de patiënt wakker maakt, symptoomverlichting door handen te schudden of te knijpen, pijn of paresthesie veroorzaakt door grijpen of krachtig handgebruik, en sensorische symptomen die de eerste, tweede, derde vinger of het relevante deel van de vierde vinger aantasten.

De sensitiviteit en specificiteit van diagnostische tests voor CTS variëren in de literatuur. Veelgebruikte diagnostische manoeuvres zijn het teken van Tinel, de Phalen-test, de omgekeerde Phalen-test, de carpale tunnelcompressietest en het flick-teken. Huidig bewijs suggereert dat elektrodiagnostische evaluatie de gouden standaard vertegenwoordigt voor CTS-diagnose. De meest gebruikte methode in elektrodiagnostische beoordeling is zenuwgeleidingsonderzoek (NCS), dat kwantitatieve gegevens levert en diagnostische zekerheid verhoogt naast klinische observatie. Elektrodiagnostisch testen dient als een objectieve marker voor het bevestigen van mononeuropathie.

Typisch is CTS-diagnose gebaseerd op anamnese en lichamelijk onderzoek, waarbij NCS dient als aanvullend hulpmiddel om klinische bevindingen te bevestigen. De American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) beveelt nog steeds elektrodiagnostische evaluatie aan als de gouden standaard bij klinisch vermoeden van CTS. Elektrodiagnostische evaluatie toont hoge sensitiviteit (>85%) en specificiteit (~95%) voor CTS-bevestiging, wat het betrouwbaar en reproduceerbaar maakt. Hoewel NCS direct zenuwfunctieveranderingen meet, kan het oncomfortabel zijn voor patiënten en kan het beperkte correlatie tonen met klinische ernst. Wanneer NCS niet wordt verdragen of niet informatief is, kan echografie (US) pathologie identificeren en structuren gemakkelijk lokaliseren.

In tegenstelling tot functionele studies, biedt US waardevolle anatomische informatie over weefsels. Het is draagbaar, maakt beoordeling van intraneurale bloedstroom mogelijk en stelt gedetailleerde evaluatie van het gehele verloop van de nervus medianus in staat. US staat directe visualisatie van de zenuw toe, waardoor beoordeling van de positie binnen de carpale tunnel en relaties met omliggende structuren mogelijk is. CTS vertegenwoordigt de meest voorkomende inklemmingneuropathie waarbij US recentelijk is opgekomen als een waardevol diagnostisch hulpmiddel. Recente studies geven aan dat US sensitiviteit en specificiteit kan hebben die vergelijkbaar zijn met, of zelfs hoger dan, elektrodiagnostische studies, met uitstekende intra- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid.

Evidence-based richtlijnen suggereren dat echografische meting van de dwarsdoorsnede-oppervlakte (CSA) van de nervus medianus ter hoogte van de pols geschikt is en kan worden gepresenteerd als een diagnostische test voor CTS. Meerdere studies rapporteren hoge sensitiviteit en specificiteit van US voor CTS-diagnose.

Typische US-bevindingen bij CTS omvatten zenuwafvlakking op de plaats van inklemming met proximale zwelling (Notch-teken). Aanvullende kenmerken kunnen hypo-echogeniciteit omvatten door verhoogde intraneurale vloeistof, verlies van fasciculair patroon en verhoogde vasculariteit binnen de tunnel die ontsteking aangeeft. Verschillende US-parameters zijn geëvalueerd voor diagnostische waarde, waaronder hypervasculariteit, medianuszenuw-notch, medianus-ulnariszenuw-ratio en afvlakkingsratio, hoewel de meeste recente studies zich richten op CSA-nauwkeurigheid.

Meting van medianuszenuw CSA op de proximale carpale tunnel (ter hoogte van de scafoïd-pisiform botten) wordt veel gebruikt in CTS-echografische diagnose en is de gemakkelijkst te visualiseren parameter. Verschillende meta-analyses geven aan dat proximale CSA de hoogste diagnostische betrouwbaarheid toont onder echografische parameters. CSA-ratio's, zoals pols-tot-onderarm-ratio (WFR), inlaat-tot-uitlaat-ratio (IOR) en zenuwafvlakkingsratio, helpen variabiliteit tussen patiënten te controleren. Hoogste sensitiviteit en specificiteit zijn gerapporteerd voor WFR, gemeten ongeveer 12 cm proximaal van de distale polsplooi.

Expertconsensus beveelt aan WFR op te nemen in medianuszenuw US, vooral voor patiënten met zeer kleine of grote zenuwen, en CSA-meting moet worden opgenomen. Panelleden merkten ook op dat CSA misleidend kan zijn bij patiënten ouder dan 70 jaar. Sommige studies die elektrodiagnostische evaluatie en US vergelijken, rapporteren vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit voor beide technieken.

In de klinische praktijk hangt de keuze tussen US en elektrodiagnostische evaluatie af van het specifieke scenario, met als doel maximale diagnostische nauwkeurigheid te bereiken. Clinici kunnen de voorkeur geven aan US boven elektrodiagnostiek om diagnose te bevestigen bij patiënten die NCS niet verdragen of in omgevingen met beperkte middelen met draagbare, op batterijen werkende US-apparaten. Een significante correlatie is ook gerapporteerd tussen medianuszenuwoppervlakte ter hoogte van de carpale tunnel en elektrodiagnostische ernst, hoewel methodologische verschillen bijdragen aan variabele drempelwaarden tussen studies.

Samengevat benadrukken huidige literatuur en richtlijnen de toenemende rol van US in CTS-diagnose. In deze studie willen onderzoekers de diagnostische bruikbaarheid beoordelen van US-metingen van medianuszenuw CSA op de proximale carpale tunnel (scafoïd-pisiform niveau) en WFR (proximale onderarm tot distale pols) bij gezonde individuen en patiënten met mild tot matig CTS.

In de Verenigde Staten resulteert CTS in jaarlijkse kosten van ongeveer $2 miljard en geassocieerde productiviteitsverliezen. Levenslange prevalentie onder werknemers wordt geschat op 7%, met ongeveer 5 miljoen getroffen werknemers, waarvan ~70% werkgerelateerde CTS heeft. Eerdere CTS-gerelateerde arbeidsongeschiktheidskosten hebben miljarden dollars bereikt, wat heeft geleid tot de publicatie van de Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline. Gezien de impact op kwaliteit van leven en functionaliteit, zijn onderzoekers van plan correlaties te onderzoeken tussen US-parameters en pijn, symptoomernst, kwaliteit van leven en functionaliteit bij in aanmerking komende deelnemers.

B) STUDIEDOELSTELLINGEN:

Het doel van deze studie is om de diagnostische drempelwaarden van echografische parameters te onderzoeken bij gezonde individuen en bij patiënten met mild tot matig carpaal tunnelsyndroom (CTS) bevestigd door klinische en elektrofysiologische evaluatie. Specifiek zal de studie beoordelen: (1) de dwarsdoorsnede-oppervlakte (CSA) van de nervus medianus bij de proximale ingang van de carpale tunnel (scafoïd-pisiform niveau), en (2) de pols-tot-onderarm-ratio (WFR), gedefinieerd als de ratio van de medianuszenuw CSA bij de proximale carpale tunnel tot de CSA op ongeveer 12 cm proximaal in de onderarm.

Daarnaast beoogt de studie de correlatie te evalueren tussen deze echografische parameters en klinische en elektrofysiologische bevindingen, evenals door patiënten gerapporteerde uitkomsten, waaronder pijn, symptoomernst, handfunctie en kwaliteit van leven, gemeten met de Visuele Analoge Schaal (VAS), Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) en Short Form-36 (SF-36).

C) VERWACHTE UITKOMSTEN:

Er wordt verwacht dat individuen met mild tot matig carpaal tunnelsyndroom (CTS), bevestigd door klinische en elektrofysiologische evaluatie, verhoogde echografische parameters zullen vertonen in vergelijking met gezonde controles. Specifiek wordt een toename verwacht in de dwarsdoorsnede-oppervlakte (CSA) van de nervus medianus bij de proximale ingang van de carpale tunnel (scafoïd-pisiform niveau) en in de pols-tot-onderarm-ratio (WFR), gedefinieerd als de ratio van CSA bij de proximale carpale tunnel tot CSA ongeveer 12 cm proximaal in de onderarm.

CSA- en WFR-waarden worden verwacht te correleren met ziekte-ernst. Op basis van deze bevindingen kan echografie dienen als een mogelijk alternatief voor elektrofysiologische evaluatie voor de diagnose en stadiering van CTS. Het bepalen van diagnostische drempelwaarden afgestemd op klinische stadiering kan classificatie van CTS mogelijk maken op basis van gecombineerde echografische en klinische bevindingen.

Vergeleken met elektrofysiologische studies biedt echografie verschillende voordelen, waaronder directe visualisatie van anatomische structuren, kortere onderzoektijd, verbeterd patiëntcomfort en verminderd gebruik van middelen, waardoor het een praktischer en kosteneffectievere diagnostische benadering is.

Verder wordt verwacht dat toenemende ziekte-ernst geassocieerd is met hogere pijn- en symptoomscores, en verminderde handfunctie en kwaliteit van leven. Bijgevolg worden CSA- en WFR-metingen verwacht waardevolle biomarkers te bieden, niet alleen voor CTS-diagnose maar ook voor het beoordelen van de klinische impact van de ziekte.

D) VEILIGHEID EN BETROUWBAARHEID VAN DEELNEMERS:

Er worden geen significante problemen verwacht met betrekking tot de veiligheid of betrouwbaarheid van deelnemers tijdens het studiebeoordelingsproces.

E) STUDIEPROTOCOL:

Deze analytische cross-sectionele studie is gepland om deelnemers van 18-60 jaar te includeren die zich presenteren bij de Poliklinieken Fysische Geneeskunde en Revalidatie van Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital tussen 17 juli 2025 en 30 december 2025. In aanmerking komende deelnemers zullen bestaan uit gezonde individuen en patiënten gediagnosticeerd met mild of matig carpaal tunnelsyndroom (CTS) op basis van klinische bevindingen en elektrofysiologische evaluatie, die niet voldoen aan uitsluitingscriteria.

Voorafgaand aan deelname zullen alle proefpersonen schriftelijke en mondelinge informatie ontvangen over de studie doelstellingen, procedures en duur, en schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen met behulp van het "Geïnformeerde Toestemmingsformulier". Na de beoordelingen zullen deelnemers vragenlijsten invullen die pijn, symptoomernst, functionaliteit en kwaliteit van leven evalueren. Pijnintensiteit zal worden beoordeeld met de Visuele Analoge Schaal (VAS), symptoomernst en functionele status met de Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven met de Short Form-36 (SF-36).

De BCTQ bestaat uit twee subschalen: het eerste deel omvat 11 items die symptoomernst beoordelen op een 1-5 puntenschaal (1 = minimale symptomen, 5 = maximale symptomen), en het tweede deel omvat 8 items die functionele capaciteit beoordelen, ook gescoord 1-5 (hogere scores duiden op lagere functie). Gemiddelde scores worden apart berekend voor symptoomernst en functionele capaciteit. De VAS meet pijnintensiteit op een schaal van 0-10 (0 = geen pijn, 10 = ergst mogelijke pijn). De SF-36 bestaat uit 36 items die acht gezondheidsdimensies dekken, gescoord van 0 (slechtst) tot 100 (best), en is gevalideerd voor gebruik in algemene populaties. Alle vragenlijsten zullen door deelnemers zelf worden ingevuld.

Klinische evaluatie, elektrofysiologische metingen, en de VAS, BCTQ, SF-36 en echografie (USG) beoordelingen zullen onafhankelijk worden uitgevoerd door twee aparte beoordelaars. Na bevestiging van geschiktheid, zal de eerste beoordelaar klinische en elektrofysiologische bevindingen registreren en de vragenlijsten afnemen. Deelnemers zullen sequentiële nummers krijgen toegewezen door de eerste beoordelaar. De tweede beoordelaar (scriptiebegeleider), geblindeerd voor de klinische en elektrofysiologische resultaten, zal alle USG-metingen uitvoeren volgens deelnemersnummers en dwarsdoorsnede-oppervlakte (CSA) en pols-tot-onderarm-ratio (WFR) gegevens registreren. Alle gegevens zullen onafhankelijk en vertrouwelijk worden gehouden om beoordelaarsblinding en objectiviteit te waarborgen.

Alle beoordelingen (elektrofysiologische metingen, vragenlijsten en USG) zullen op dezelfde dag worden uitgevoerd.

Echografie Procedures:

USG zal worden uitgevoerd met een Canon Aplio 500 systeem (Canon Medical Systems, Japan) met een hoogfrequente lineaire probe (7-18 MHz). Deelnemers zullen zitten met de onderarm gesupineerd, ellebogen gebogen in 90°, polsen in neutrale positie, en handspieren ontspannen. Handen zullen rusten op een kussen op de dijen voor stabilisatie. De nervus medianus zal worden gescand van de elleboog tot de pols voor anatomische variaties. Op de proximale carpale tunnel (scafoïd-pisiform niveau) zullen CSA-metingen minstens drie keer handmatig worden verkregen. Daarnaast zal de medianuszenuw CSA op ongeveer 12 cm proximaal van de distale polsplooi worden gemeten, en de pols-tot-onderarm-ratio (WFR) berekend.

Elektrofysiologische Procedures:

Elektrofysiologische evaluaties zullen worden uitgevoerd met een vierkanaals Nihon-Kohden elektromyografie systeem (MEM-4200K, Neuropack 8, Tokyo, Japan) volgens de richtlijnen van de American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM).

De beoordelaar die elektrofysiologie uitvoert, zal geblindeerd zijn voor USG-resultaten.

Medianuszenuw distale motorische latentie (DML) en geleidingssnelheid zullen worden geregistreerd vanaf de musculus abductor pollicis brevis (APB) met orthodrome stimulatie (G1-stimulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Medianuszenuw sensorische distale latentie (DSL) en geleidingssnelheid zullen antidroom worden geregistreerd vanaf de tweede vinger (G1-stimulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Medianus-ulnaris sensorische pieklatentievergelijking zal worden uitgevoerd vanaf de vierde vinger (antidroom, G1-stimulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Ulnariszenuw sensorische DSL en geleidingssnelheid zullen worden geregistreerd vanaf de vijfde vinger (G1-stimulator: 11 cm, G1-G2: 4 cm).

Ulnariszenuw distale motorische latentie en geleidingssnelheid zullen worden geregistreerd vanaf de musculus abductor digiti minimi (ADM) met orthodrome stimulatie vanaf de pols en 3 cm distaal van de mediale epicondylus (G1-stimulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Alle metingen zullen worden uitgevoerd in een kamer gehandhaafd op 25°C, waarbij handtemperatuur boven 32°C wordt gewaarborgd.

F) STATISTISCHE METHODEN

Beschrijvende statistieken zullen worden gepresenteerd als gemiddelde ± standaarddeviatie, mediaan, minimum en maximumwaarden voor continue variabelen, en als frequentie (n) en percentage (%) voor categorische variabelen. Normaliteit van continue variabelen zal worden beoordeeld met de Kolmogorov-Smirnov en Shapiro-Wilk tests.

Voor vergelijkingen tussen drie onafhankelijke groepen:

Parametrische continue variabelen zullen worden geanalyseerd met eenweg-ANOVA.

Niet-parametrische continue variabelen zullen worden geanalyseerd met de Kruskal-Wallis test.

Categorische variabelen zullen worden vergeleken met de Chi-kwadraat test.

Correlatieanalyses zullen als volgt worden uitgevoerd:

Spearman correlatie voor niet-parametrische continue variabelen.

Pearson correlatie voor parametrische continue variabelen.

Steekproefgrootteberekening werd uitgevoerd met G*Power software (ANOVA: Fixed effects, omnibus, one-way). Voor drie groepen, aannemende een medium effectgrootte (0.4), α = 0.05, en 80% power, werd de minimaal vereiste totale steekproefgrootte berekend als 68 deelnemers. Rekening houdend met mogelijke uitval door uitsluitingscriteria, zijn 75 deelnemers (150 handen) gepland om te worden geïncludeerd in de studie.

Sensitiviteit en specificiteit zullen worden beoordeeld met Receiver Operating Characteristic (ROC) curve-analyse. Een p-waarde < 0.05 zal als statistisch significant worden beschouwd, met 95% betrouwbaarheidsintervallen gerapporteerd waar toepasselijk. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met IBM SPSS Statistics versie 22.0 (Chicago, IL, USA).

G) GEPLANDE TESTS MET DUUR en LABORATORIUMINFORMATIE:

Elektrofysiologisch Onderzoek (Zenuwgeleidingsonderzoeken) Ongeveer 20 minuten duur Onderzoeker: Prof. Dr. Sina Arman (Esmailzadeh) Afdeling Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital Poliklinieken, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Turkije Telefoonnummer: +90 536 648 1111 E-mailadres: sinabox@gmail.com

Echografische Evaluatie Ongeveer 15 minuten Onderzoeker: Dr. Cem Can Yücel Afdeling Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital Poliklinieken, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Turkije Telefoonnummer: +90 506 645 1834 E-mailadres: yucelccan19@icloud.com

Notities:

Elektrofysiologische evaluatie zal medianus- en ulnariszenuwgeleidingsonderzoeken omvatten volgens standaardprotocollen.

Echografische beoordeling zal zich richten op de dwarsdoorsnede-oppervlakte (CSA) van de nervus medianus bij de proximale carpale tunnel en pols-tot-onderarm-ratio (WFR).

Alle vragenlijsten zullen door deelnemers zelf worden ingevuld, en gevalideerde Turkse versies zullen worden gebruikt.

Deze studie zal worden uitgevoerd als een single-center studie bij de Afdeling Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital Poliklinieken, Istanbul, Turkije.