"Ultralydmålinger og kliniske utfall hos friske individer og pasienter med mild og moderat karpaltunnelsyndrom"

A) STUDIEBEGRUNNELSE:

Nervus medianus løper langs medialsiden av armen, passerer anterior for albuen, fortsetter mellom de to hodene av pronator teres-muskelen i underarmen, fortsetter mot håndleddet og passerer gjennom carpal tunnel før den går inn i hånden.

Carpal tunnel er en anatomisk struktur dannet av carpale bein, som består av den proximale raden (scaphoid, lunatum, triquetrum, pisiform) og den distale raden (trapezium, trapezoid, capitatum, hamatum). Taket på tunnelen kalles flexor retinaculum, som fester seg lateralt til scaphoid og trapezium bein og medialt til hamatum og pisiform bein.

De viktigste strukturene som passerer gjennom carpal tunnel inkluderer de fire flexor digitorum superficialis-sener, de fire flexor digitorum profundus-sener, flexor pollicis longus-senen og nervus medianus. Nervus medianus innerverer volaroverflaten av de tre første fingrene og den radiale halvdelen av den fjerde fingeren, inkludert negleleiene til disse fingrene.

Mediannevropati er den vanligste perifere nevropatien, og den hyppigste innklemningsstedet er carpal tunnel ved håndleddet. Mekanisk kompresjon av nerven fører til lokal iskemi og demyelinisering av nervefibre, noe som resulterer i parestesi, smerte og motorisk dysfunksjon. Parestesi er i utgangspunktet mer uttalt om natten og kan senere oppstå på dagtid. I avanserte tilfeller kan også motoriske funksjoner bli påvirket.

Carpal tunnel-syndrom (CTS) er mer utbredt hos kvinner, selv om forholdet mellom menn og kvinner varierer mellom studier. Nyere studier tyder på at kvinner er tre ganger mer sannsynlig for å utvikle CTS sammenlignet med menn. CTS observeres oftest hos personer i alderen 50-54 år. Etiologien og patofysiologien er multifaktorielle, inkludert idiopatiske årsaker (mest vanlig), anatomiske variasjoner, genetisk predisposisjon, traumer, fedme, romopptakende lesjoner i håndleddet, bindevevsforstyrrelser, hypermobilitet, metabolske og endokrine sykdommer, svangerskap, amming og overgangsalder.

Til tross for utbredelse og velkarakterisert klinisk presentasjon, forblir den optimale diagnostiske strategien for CTS usikker. Klinisk historie og fysisk undersøkelse er fortsatt uunnværlige for diagnostisering, selv om deres diagnostiske nøyaktighet er variabel. CTS-diagnose er primært avhengig av klinisk historie og undersøkelse. Det finnes ingen standardisert definisjon, men klinikere bruker vanligvis en kombinasjon av spesifikke symptomer som indikerer syndromet.

Selv om kliniske diagnostiske kriterier varierer, inkluderer vanlige symptomer hos CTS-pasienter nattlig parestesi som vekker pasienten, symptomlindring ved å riste eller klemme hendene, smerte eller parestesi utløst av grep eller kraftig håndbruk, og sensoriske symptomer som påvirker første, andre, tredje finger eller den relevante delen av fjerde finger.

Sensitiviteten og spesifisiteten til diagnostiske tester for CTS varierer i litteraturen. Vanlig brukte diagnostiske manøvre inkluderer Tinels tegn, Phalens test, omvendt Phalen-test, carpal tunnel kompresjonstest og flick-tegnet. Nåværende bevis tyder på at elektrodiagnostisk evaluering representerer gullstandarden for CTS-diagnose. Den mest brukte metoden i elektrodiagnostisk vurdering er nervekonduksjonsstudie (NCS), som gir kvantitative data og øker diagnostisk sikkerhet utover klinisk observasjon. Elektrodiagnostisk testing fungerer som en objektiv markør for å bekrefte mononeuropati.

Vanligvis er CTS-diagnose basert på historie og fysisk undersøkelse, med NCS som et komplementært verktøy for å bekrefte kliniske funn. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) anbefaler fortsatt elektrodiagnostisk evaluering som gullstandarden ved klinisk mistenkt CTS. Elektrodiagnostisk evaluering viser høy sensitivitet (>85%) og spesifisitet (~95%) for CTS-bekreftelse, noe som gjør den pålitelig og reproduserbar. Selv om NCS direkte måler nervefunksjonsendringer, kan det være ubehagelig for pasienter og kan vise begrenset korrelasjon med klinisk alvorlighetsgrad. Når NCS ikke tolereres eller er ikke-informativ, kan ultralyd (US) identifisere patologi og enkelt lokalisere strukturer.

I motsetning til funksjonelle studier, gir US verdifull anatomisk informasjon om vev. Den er bærbar, tillater vurdering av intraneural blodstrøm og muliggjør detaljert evaluering av hele nervus medianus-forløpet. US tillater direkte visualisering av nerven, slik at man kan vurdere dens posisjon innenfor carpal tunnel og forhold til omkringliggende strukturer. CTS representerer den vanligste innklemningsnevropatien der US nylig har dukket opp som et verdifullt diagnostisk verktøy. Nyere studier indikerer at US kan ha sensitivitet og spesifisitet som er sammenlignbar med, eller til og med overstiger, elektrodiagnostiske studier, med utmerket intra- og interobservatør pålitelighet.

Evidensbaserte retningslinjer antyder at ultralydmåling av tverrsnittsareal (CSA) til nervus medianus ved håndleddet er passende og kan presenteres som en diagnostisk test for CTS. Flere studier rapporterer høy sensitivitet og spesifisitet av US for CTS-diagnose.

Typiske US-funn i CTS inkluderer nerveflating ved innklemningsstedet med proximal hevelse (Notch-tegn). Ytterligere funn kan inkludere hypoekogenisitet på grunn av økt intraneural væske, tap av fascikulært mønster og økt vaskularitet innenfor tunnelen som indikerer inflammasjon. Ulike US-parametere er evaluert for diagnostisk verdi, inkludert hypervaskularitet, median nerve notch, median-ulnar nerve-forhold og flatingforhold, selv om de fleste nyere studier fokuserer på CSA-nøyaktighet.

Måling av nervus medianus CSA ved den proximale carpal tunnel (ved scaphoid-pisiform nivå) er mye brukt i CTS-sonografisk diagnose og er den enkleste parameteren å visualisere. Flere metaanalyser indikerer at proximal CSA viser den høyeste diagnostiske påliteligheten blant ultralydparametere. CSA-forhold, som håndledd-til-underarm-forhold (WFR), innløp-til-utløp-forhold (IOR) og nerveflatingforhold, bidrar til å kontrollere for pasientvariabilitet. Høyest sensitivitet og spesifisitet er rapportert for WFR, målt omtrent 12 cm proximal for distalt håndleddsfold.

Ekspertkonsensus anbefaler å inkludere WFR i nervus medianus US, spesielt for pasienter med svært små eller store nerver, og CSA-måling bør inkluderes. Panelet bemerket også at CSA kan være villedende hos pasienter over 70 år. Noen studier som sammenligner elektrodiagnostisk evaluering og US rapporterer lignende sensitivitet og spesifisitet for begge teknikker.

I klinisk praksis avhenger valget mellom US og elektrodiagnostisk evaluering av det spesifikke scenariet, med mål om å oppnå maksimal diagnostisk nøyaktighet. Klinikere kan foretrekke US fremfor elektrodiagnostikk for å bekrefte diagnose hos pasienter som ikke tåler NCS eller i ressursbegrensede miljøer med bærbare, batteridrevne US-enheter. En betydelig korrelasjon er også rapportert mellom nervus medianus-størrelse ved carpal tunnel og elektrodiagnostisk alvorlighetsgrad, selv om metodologiske forskjeller bidrar til variable terskelverdier på tvers av studier.

Sammenlagt fremhever nåværende litteratur og retningslinjer den økende rollen til US i CTS-diagnose. I denne studien har forskere som mål å vurdere den diagnostiske nytten av US-målinger av nervus medianus CSA ved den proximale carpal tunnel (scaphoid-pisiform nivå) og WFR (proximal underarm til distalt håndledd) hos friske individer og pasienter med mild til moderat CTS.

I USA resulterer CTS i en årlig kostnad på omtrent 2 milliarder dollar og tilhørende produktivitets tap. Livstidsforekomst blant arbeidere er estimert til 7%, med omtrent 5 millioner arbeidere berørt, hvorav ~70% har arbeidsrelatert CTS. Tidligere CTS-relaterte arbeidstakers kompensasjonskostnader har nådd milliarder av dollar, noe som har ført til publisering av retningslinjen Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline. Gitt sin innvirkning på livskvalitet og funksjonalitet, planlegger forskere å undersøke korrelasjoner mellom US-parametere og smerte, symptom alvorlighetsgrad, livskvalitet og funksjonalitet hos kvalifiserte deltakere.

B) STUDIEMÅL:

Målet med denne studien er å undersøke de diagnostiske terskelverdiene til ultralydparametere hos friske individer og hos pasienter med mild til moderat carpal tunnel-syndrom (CTS) bekreftet av klinisk og elektrofysiologisk evaluering. Spesifikt vil studien vurdere: (1) tverrsnittsareal (CSA) til nervus medianus ved den proximale inngangen til carpal tunnel (scaphoid-pisiform nivå), og (2) håndledd-til-underarm-forhold (WFR), definert som forholdet mellom nervus medianus CSA ved den proximale carpal tunnel til CSA omtrent 12 cm proximal i underarmen.

I tillegg har studien som mål å evaluere korrelasjonen mellom disse ultralydparametrene og kliniske og elektrofysiologiske funn, samt pasientrapporterte utfall, inkludert smerte, symptom alvorlighetsgrad, håndfunksjon og livskvalitet, målt med Visual Analog Scale (VAS), Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) og Short Form-36 (SF-36).

C) FORVENTEDE RESULTATER:

Det forventes at individer med mild til moderat carpal tunnel-syndrom (CTS), bekreftet av klinisk og elektrofysiologisk evaluering, vil vise økte ultralydparametere sammenlignet med friske kontroller. Spesifikt forventes en økning i tverrsnittsareal (CSA) til nervus medianus ved den proximale inngangen til carpal tunnel (scaphoid-pisiform nivå) og i håndledd-til-underarm-forhold (WFR), definert som forholdet mellom CSA ved den proximale carpal tunnel til CSA omtrent 12 cm proximal i underarmen.

CSA og WFR-verdier forventes å korrelere med sykdoms alvorlighetsgrad. Basert på disse funnene kan ultralyd tjene som et potensielt alternativ til elektrofysiologisk evaluering for diagnostisering og stadieinndeling av CTS. Å bestemme diagnostiske terskelverdier i samsvar med klinisk stadieinndeling kan tillate CTS-klassifisering basert på kombinert ultralyd og kliniske funn.

Sammenlignet med elektrofysiologiske studier, tilbyr ultralyd flere fordeler, inkludert direkte visualisering av anatomiske strukturer, kortere undersøkelsestid, forbedret pasientkomfort og redusert ressursbruk, noe som gjør det til en mer praktisk og kostnadseffektiv diagnostisk tilnærming.

Videre forventes økende sykdoms alvorlighetsgrad å være assosiert med høyere smerte- og symptomskårer, og redusert håndfunksjon og livskvalitet. Følgelig forventes CSA og WFR-målinger å gi verdifulle biomarkører ikke bare for CTS-diagnose, men også for å vurdere sykdommens kliniske innvirkning.

D) DELTAKERSIKKERHET OG PÅLITELIGHET:

Ingen betydelige problemer forventes angående deltakersikkerhet eller pålitelighet under studie vurderingsprosessen.

E) STUDIEPROTOKOLL:

Denne analytiske tverrsnittsstudien er planlagt å inkludere deltakere i alderen 18-60 år som presenterer seg på Fysisk medisin og rehabilitering poliklinikker ved Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital mellom 17. juli 2025 og 30. desember 2025. Kvalifiserte deltakere vil bestå av friske individer og pasienter diagnostisert med mild eller moderat carpal tunnel-syndrom (CTS) basert på kliniske funn og elektrofysiologisk evaluering, som ikke oppfyller noen eksklusjonskriterier.

Før deltakelse vil alle deltakere motta skriftlig og muntlig informasjon om studiemål, prosedyrer og varighet, og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet ved bruk av "Informed Consent Form". Etter vurderingene vil deltakerne fylle ut spørreskjemaer som evaluerer smerte, symptom alvorlighetsgrad, funksjonalitet og livskvalitet. Smerteintensitet vil bli vurdert ved bruk av Visual Analog Scale (VAS), symptom alvorlighetsgrad og funksjonell status med Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ), og helserelatert livskvalitet med Short Form-36 (SF-36).

BCTQ består av to subskalaer: den første delen inkluderer 11 elementer som vurderer symptom alvorlighetsgrad på en 1-5 punkts skala (1 = minimale symptomer, 5 = maksimale symptomer), og den andre delen inkluderer 8 elementer som vurderer funksjonell kapasitet, også scoret 1-5 (høyere skårer indikerer lavere funksjon). Gjennomsnittsskårer beregnes separat for symptom alvorlighetsgrad og funksjonell kapasitet. VAS måler smerteintensitet på en 0-10 skala (0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelige smerte). SF-36 består av 36 elementer som dekker åtte helsedimensjoner, scoret fra 0 (verst) til 100 (best), og er validert for bruk i generelle populasjoner. Alle spørreskjemaer vil bli selvadministrert av deltakerne.

Klinisk evaluering, elektrofysiologiske målinger, og VAS, BCTQ, SF-36 og ultralyd (USG) vurderinger vil bli utført uavhengig av to separate evaluatorer. Etter å ha bekreftet kvalifisering, vil den første evaluatoren registrere kliniske og elektrofysiologiske funn og administrere spørreskjemaene. Deltakere vil bli tildelt sekvensielle numre av den første evaluatoren. Den andre evaluatoren (oppgaveleder), blindet for de kliniske og elektrofysiologiske resultatene, vil utføre alle USG-målinger i henhold til deltakernummer og registrere tverrsnittsareal (CSA) og håndledd-til-underarm-forhold (WFR) data. Alle data vil bli holdt uavhengige og konfidensielle for å sikre evaluator blinding og objektivitet.

Alle vurderinger (elektrofysiologiske målinger, spørreskjemaer og USG) vil bli utført på samme dag.

Ultralydprosedyrer:

USG vil bli utført ved bruk av et Canon Aplio 500 system (Canon Medical Systems, Japan) med en høyfrekvent lineær probe (7-18 MHz). Deltakere vil sitte med underarmen supinert, albuer fleksert i 90°, håndledd i nøytral posisjon og håndmuskler avslappet. Hendene vil hvile på en pute på lårene for stabilisering. Nervus medianus vil bli skannet fra albue til håndledd for anatomiske variasjoner. Ved den proximale carpal tunnel (scaphoid-pisiform nivå) vil CSA-målinger bli oppnådd manuelt minst tre ganger. I tillegg vil nervus medianus CSA omtrent 12 cm proximal for distalt håndleddsfold bli målt, og håndledd-til-underarm-forhold (WFR) beregnet.

Elektrofysiologiske prosedyrer:

Elektrofysiologiske evalueringer vil bli utført ved bruk av et fire-kanals Nihon-Kohden elektromyografi system (MEM-4200K, Neuropack 8, Tokyo, Japan) i henhold til retningslinjene fra American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM).

Evaluatoren som utfører elektrofysiologi vil være blindet for USG-resultater.

Nervus medianus distal motorisk latens (DML) og konduksjonshastighet vil bli registrert fra abductor pollicis brevis (APB) med ortodrom stimulering (G1-stimulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus medianus sensorisk distal latens (DSL) og konduksjonshastighet vil bli registrert antidromisk fra andre finger (G1-stimulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Median-ulnar sensorisk topplatens sammenligning vil bli utført fra fjerde finger (antidromisk, G1-stimulator: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus ulnaris sensorisk DSL og konduksjonshastighet vil bli registrert fra femte finger (G1-stimulator: 11 cm, G1-G2: 4 cm).

Nervus ulnaris distal motorisk latens og konduksjonshastighet vil bli registrert fra abductor digiti minimi (ADM) med ortodrom stimulering fra håndleddet og 3 cm distal for medial epikondyle (G1-stimulator: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Alle målinger vil bli utført i et rom holdt på 25°C, og sikre håndtemperatur over 32°C.

F) STATISTISKE METODER

Beskrivende statistikk vil bli presentert som gjennomsnitt ± standardavvik, median, minimum og maksimumsverdier for kontinuerlige variabler, og som frekvens (n) og prosent (%) for kategoriske variabler. Normalitet av kontinuerlige variabler vil bli vurdert ved bruk av Kolmogorov-Smirnov og Shapiro-Wilk tester.

For sammenligninger mellom tre uavhengige grupper:

Parametriske kontinuerlige variabler vil bli analysert ved bruk av enveis ANOVA.

Ikke-parametriske kontinuerlige variabler vil bli analysert ved bruk av Kruskal-Wallis test.

Kategoriske variabler vil bli sammenlignet ved bruk av Chi-square test.

Korrelasjonsanalyser vil bli utført som følger:

Spearman korrelasjon for ikke-parametriske kontinuerlige variabler.

Pearson korrelasjon for parametriske kontinuerlige variabler.

Størrelsesberegning ble utført ved bruk av G*Power programvare (ANOVA: Fixed effects, omnibus, one-way). For tre grupper, forutsatt en middels effektstørrelse (0,4), α = 0,05 og 80% styrke, ble minimum nødvendig totalt utvalgsstørrelse beregnet som 68 deltakere. Med tanke på potensielle frafall på grunn av eksklusjonskriterier, er 75 deltakere (150 hender) planlagt inkludert i studien.

Sensitivitet og spesifisitet vil bli vurdert ved bruk av Receiver Operating Characteristic (ROC) kurveanalyse. En p-verdi < 0,05 vil bli ansett som statistisk signifikant, med 95% konfidensintervaller rapportert der det er passende. Statistiske analyser vil bli utført ved bruk av IBM SPSS Statistics versjon 22.0 (Chicago, IL, USA).

G) PLANLAGTE TESTER MED VARIGHET OG LABORATORIEINFORMASJON:

Elektrofysiologisk undersøkelse (Nervekonduksjonsstudier) Omtrent. 20 minutters varighet Eksaminator: Prof. Dr. Sina Arman (Esmailzadeh) Avdeling for Fysisk medisin og rehabilitering, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital Poliklinikker, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Tyrkia Telefonnummer: +90 536 648 1111 E-postadresse: sinabox@gmail.com

Ultralydvurdering Omtrent. 15 minutters varighet Eksaminator: Dr. Cem Can Yücel Avdeling for Fysisk medisin og rehabilitering, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital Poliklinikker, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Tyrkia Telefonnummer: +90 506 645 1834 E-postadresse: yucelccan19@icloud.com

Notater:

Elektrofysiologisk evaluering vil inkludere median og ulnaris nervekonduksjonsstudier i henhold til standardprotokoller.

Ultralydvurdering vil fokusere på tverrsnittsareal (CSA) til nervus medianus ved den proximale carpal tunnel og håndledd-til-underarm-forhold (WFR).

Alle spørreskjemaer vil bli selvadministrert av deltakerne, og validerte tyrkiske versjoner vil bli brukt.

Denne studien vil bli utført som en enkelt senterstudie ved Avdeling for Fysisk medisin og rehabilitering, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine, Esnaf Hospital Poliklinikker, Istanbul, Tyrkia.