"Ultraäänimittaukset ja kliiniset tulokset terveillä henkilöillä sekä lievän ja keskivaikean rannelihassyndrooman potilailla"

A) TUTKIMUKSEN PERUSTEET:

Keskushermo kulkee käsivarren sisäreunaa pitkin, ohittaa kyynärpään etupuolelta, jatkaa kyynärvarsiin pronator teres -lihaksen kahden pään väliin, etenee ranteeseen ja kulkee karpaalitunnelin läpi ennen kämmenen sisääntuloa.

Karpaalitunneli on anatominen rakenne, jonka muodostavat karpusluut, käsittäen proksimaalisen rivin (skafoidi, lunatti, trikvetrumi, pisiformi) ja distaalisen rivin (trapetsium, trapetsoidi, kapitaatti, hamatus). Tunnelin katto tunnetaan flexor retinaculumina, joka kiinnittyy lateraalisesti skafoidi- ja trapetsiumluihin sekä mediaalisesti hamatus- ja pisiformiluihin.

Tunnelin läpi kulkevat pääasialliset rakenteet ovat neljä flexor digitorum superficialis -jänteen, neljä flexor digitorum profundus -jänteen, flexor pollicis longus -jänne ja keskushermo. Keskushermo hermottaa kolmen ensimmäisen sormen volaariset pinnat sekä neljännen sormen radiaalisen puoliskon, mukaan lukien näiden sormien kynsipeitteet.

Keskushermon neuropatia on yleisin perifeerinen neuropatia, ja yleisin puristuskohta on ranteen karpaalitunneli. Hermon mekaaninen puristus johtaa paikalliseen iskemiaan ja hermosäikeiden demyelinisaatioon, aiheuttaen parestesiaa, kipua ja motorista dysfunktiota. Parestesia on aluksi voimakkaampaa yöllä ja voi myöhemmin ilmetä päivällä. Edistyneissä tapauksissa motoriset toiminnot voivat myös vaikuttaa.

Karpaalitunnelioireyhtymä (CTS) on yleisempi naisilla, vaikka mies-naissuhde vaihtelee tutkimuksittain. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että naiset saavat CTS:n kolme kertaa todennäköisemmin kuin miehet. CTS:tä havaitaan yleisimmin 50–54-vuotiailla henkilöillä. Sen etiologia ja patofysiologia ovat monitekijäisiä, mukaan lukien idiopaattiset syyt (yleisin), anatomiset variaatiot, geneettinen alttius, trauma, lihavuus, tilaa vievät muutokset ranteessa, sidekudossairaudet, liikkuvuus, metaboliset ja endokriiniset sairaudet, raskaus, imetys ja vaihdevuodet.

Sen yleisyydestä ja hyvin kuvatusta kliinisestä esityksestä huolimatta optimaalinen diagnoosistrategia CTS:lle on edelleen epävarma. Kliininen historia ja fyysinen tutkimus ovat korvaamattomia diagnoosissa, vaikka niiden diagnoosinen tarkkuus vaihtelee. CTS-diagnoosi perustuu ensisijaisesti kliiniseen historiaan ja tutkimukseen. Standardoitua määritelmää ei ole, mutta kliiniset lääkärit käyttävät yleensä yhdistelmää oireyhtymään viittaavista oireista.

Vaikka kliiniset diagnostiset kriteerit vaihtelevat, yleisiä oireita CTS-potilailla ovat yöllinen parestesia, joka herättää potilaan, oireiden lievittyminen käsien ravistamisella tai puristamisella, kipu tai parestesia, jota laukaisee puristaminen tai voimakas käden käyttö, sekä sensoriset oireet, jotka vaikuttavat ensimmäiseen, toiseen, kolmanteen sormeen tai neljännen sormen asiaankuuluvaan osaan.

Diagnostisten testien herkkyys ja spesifisyys vaihtelevat kirjallisuudessa. Yleisesti käytetyt diagnostiset manööverit sisältävät Tinelin merkin, Phalenin testin, käänteisen Phalenin testin, karpaalitunnelin puristustestin ja flick-merkki. Nykyinen näyttö viittaa siihen, että sähködiagnostinen arviointi on CTS-diagnoosin kultainen standardi. Sähködiagnostisessa arvioinnissa yleisimmin käytetty menetelmä on hermojohtavuustutkimus (NCS), joka tarjoaa kvantitatiivista dataa ja lisää diagnoosista varmuutta kliinisen havainnoinnin lisäksi. Sähködiagnostinen testaus toimii objektiivisena merkkinä mononeuropatian vahvistamiseksi.

Tyypillisesti CTS-diagnoosi perustuu historiaan ja fyysiseen tutkimukseen, ja NCS toimii täydentävänä työkaluna kliinisten löydösten vahvistamiseksi. American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM) suosittelee edelleen sähködiagnostista arviointia kultaisena standardina kliinisesti epäillyssä CTS:ssä. Sähködiagnostinen arviointi osoittaa korkean herkkyyden (>85 %) ja spesifisyyden (~95 %) CTS:n vahvistamiseksi, mikä tekee siitä luotettavan ja toistettavan. Vaikka NCS mittaa suoraan hermon toiminnan muutoksia, se voi olla epämiellyttävä potilaille ja saattaa näyttää rajoitetun korrelaation kliinisen vaikeusasteen kanssa. Kun NCS:ää ei siedetä tai se ei ole informatiivinen, ultraäänitutkimus (US) voi tunnistaa patologiaa ja paikallistaa rakenteet helposti.

Toisin kuin funktionaaliset tutkimukset, US tarjoaa arvokasta anatomista tietoa kudoksista. Se on kannettava, mahdollistaa intraneuraalisen verenkierron arvioinnin ja mahdollistaa yksityiskohtaisen arvioinnin koko keskushermon kulusta. US sallii hermon suoran visualisoinnin, mahdollistaen sen aseman arvioinnin karpaalitunnelissa ja suhteiden ympäröiviin rakenteisiin. CTS edustaa yleisintä puristusneuropatiaa, jossa US on viime aikoina noussut arvokkaaksi diagnostiseksi työkaluksi. Viimeaikaiset tutkimukset osoittavat, että US:lla saattaa olla herkkyys ja spesifisyys verrattavissa tai jopa ylittäen sähködiagnostiset tutkimukset, erinomaisella intra- ja intertarkkailijan luotettavuudella.

Näyttöön perustuvat suositukset viittaavat siihen, että ultraäänitutkimuksellinen mittaus keskushermon poikkileikkauspinta-alasta (CSA) ranteessa on sopiva ja voidaan esittää diagnostisena testinä CTS:lle. Useat tutkimukset raportoivat korkean herkkyyden ja spesifisyyden US:lle CTS-diagnoosissa.

Tyypilliset US-löydökset CTS:ssä sisältävät hermon litistymisen puristuskohdassa proksimaalisen turvotuksen kanssa (Notch-merkki). Lisäominaisuuksia voivat olla hypoekogenisyys lisääntyneen intraneuraalisen nesteen vuoksi, faskikulaarisen kuvion menetys ja lisääntynyt verisuonitus tunnelissa osoittaen tulehdusta. Useita US-parametreja on arvioitu diagnostisessa arvossa, mukaan lukien hypervaskularisaatio, keskushermon lovi, keskus-kyynärhermosuhde ja litistymissuhde, vaikka useimmat viimeaikaiset tutkimukset keskittyvät CSA:n tarkkuuteen.

Keskushermon CSA:n mittaus proksimaalisessa karpaalitunnelissa (skafoidi-pisiformi-tasolla) on laajasti käytetty CTS:n sonografisessa diagnoosissa ja on helpoin visualisoitava parametri. Useat meta-analyysit osoittavat, että proksimaalinen CSA osoittaa korkeimman diagnostisen luotettavuuden ultraäänitutkimusparametrien joukossa. CSA-suhteet, kuten ranteen-etuvarsisuhde (WFR), sisäänmeno-ulosmenosuhde (IOR) ja hermon litistymissuhde, auttavat hallitsemaan potilaan vaihtelua. Korkein herkkyys ja spesifisyys on raportoitu WFR:lle, mitattuna noin 12 cm proksimaalisesti distaalisesta rannenystystä.

Asiantuntijakonsensus suosittelee WFR:n sisällyttämistä keskushermon US:iin, erityisesti potilaille, joilla on hyvin pieniä tai suuria hermoja, ja CSA-mittaus tulisi sisällyttää. Paneelin jäsenet huomauttivat myös, että CSA voi olla harhaanjohtava yli 70-vuotiailla potilailla. Jotkut tutkimukset, jotka vertailevat sähködiagnostista arviointia ja US:aa, raportoivat samanlaisen herkkyyden ja spesifisyyden molemmille tekniikoille.

Kliinisessä käytännössä valinta US:n ja sähködiagnostisen arvioinnin välillä riippuu erityisestä tilanteesta, pyrkien saavuttamaan maksimaalisen diagnostisen tarkkuuden. Kliiniset lääkärit saattavat suosia US:aa sähködiagnostiikan sijaan diagnoosin vahvistamiseksi potilailla, jotka eivät siedä NCS:ää tai resursseiltaan rajoitetuissa olosuhteissa kannettavilla, akkukäyttöisillä US-laitteilla. Merkittävä korrelaatio on myös raportoitu keskushermon koosta karpaalitunnelissa ja sähködiagnostisesta vaikeusasteesta, vaikka metodologiset erot osallistuvat vaihteleviin kynnysarvoihin tutkimuksittain.

Yhteenvetona nykyinen kirjallisuus ja suositukset korostavat US:n kasvavaa roolia CTS-diagnoosissa. Tässä tutkimuksessa tutkijat pyrkivät arvioimaan US-mittausten diagnostista hyödyllisyyttä keskushermon CSA:lle proksimaalisessa karpaalitunnelissa (skafoidi-pisiformi-taso) ja WFR:lle (proksimaalinen etuvarsi distaaliselle ranteelle) terveillä henkilöillä ja potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen CTS.

Yhdysvalloissa CTS johtaa noin 2 miljardin dollarin vuosikustannuksiin ja liittyviin tuottavuustappioihin. Elinaikainen esiintyvyys työntekijöillä arvioidaan 7 %:ksi, noin 5 miljoonaa työntekijää vaikuttaa, joista ~70 %:lla on työhön liittyvä CTS. Aiemmat CTS:ään liittyvät työntekijän korvauskustannukset ovat nousseet miljardeihin dollareihin, mikä on johtanut Work-Related Carpal Tunnel Syndrome Diagnosis and Treatment Guideline -julkaisuun. Sen vaikutuksen vuoksi elämänlaatuun ja toimintakykyyn tutkijat suunnittelevat tutkivansa korrelaatioita US-parametrien ja kivun, oireiden vaikeusasteen, elämänlaadun ja toimintakyvyn välillä kelvollisilla osallistujilla.

B) TUTKIMUKSEN TAVOITTEET:

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia ultraäänitutkimusparametrien diagnostisia kynnysarvoja terveillä henkilöillä ja potilailla, joilla on kliinisesti ja elektrofysiologisesti vahvistettu lievä tai kohtalainen karpaalitunnelioireyhtymä (CTS). Erityisesti tutkimus arvioi: (1) keskushermon poikkileikkauspinta-alaa (CSA) karpaalitunnelin proksimaalisessa sisäänmenossa (skafoidi-pisiformi-taso), ja (2) ranteen-etuvarsisuhdetta (WFR), määriteltynä keskushermon CSA:n suhteeksi proksimaalisessa karpaalitunnelissa CSA:han noin 12 cm proksimaalisesti etuvartessa.

Lisäksi tutkimuksen tavoitteena on arvioida näiden ultraäänitutkimusparametrien ja kliinisten ja elektrofysiologisten löydösten sekä potilasarviointien välistä korrelaatiota, mukaan lukien kipu, oireiden vaikeusaste, käden toiminta ja elämänlaatu, mitattuna visuaalisella analogiaskaalalla (VAS), Boston Carpal Tunnel -kyselyllä (BCTQ) ja Short Form-36:lla (SF-36).

C) ODOTETUT TULOKSET:

Odotetaan, että henkilöt, joilla on kliinisesti ja elektrofysiologisesti vahvistettu lievä tai kohtalainen karpaalitunnelioireyhtymä (CTS), osoittavat lisääntyneitä ultraäänitutkimusparametreja verrattuna terveisiin kontrolliryhmiin. Erityisesti odotetaan lisääntymistä keskushermon poikkileikkauspinta-alassa (CSA) karpaalitunnelin proksimaalisessa sisäänmenossa (skafoidi-pisiformi-taso) ja ranteen-etuvarsisuhteessa (WFR), määriteltynä CSA:n suhteeksi proksimaalisessa karpaalitunnelissa CSA:han noin 12 cm proksimaalisesti etuvartessa.

CSA- ja WFR-arvot odotetaan korreloivan sairauden vaikeusasteen kanssa. Näiden löydösten perusteella ultraäänitutkimus voi toimia mahdollisena vaihtoehtona elektrofysiologiselle arvioinnille CTS:n diagnoosissa ja vaiheittamisessa. Diagnostisten kynnysarvojen määrittäminen kliinisen vaiheittamisen mukaisesti voi mahdollistaa CTS:n luokittelun yhdistettyjen ultraäänitutkimus- ja kliinisten löydösten perusteella.

Verrattuna elektrofysiologisiin tutkimuksiin ultraäänitutkimus tarjoaa useita etuja, mukaan lukien anatomisten rakenteiden suora visualisointi, lyhyempi tutkimusaika, parantunut potilaan mukavuus ja vähentynyt resurssien käyttö, mikä tekee siistä käytännöllisemmän ja kustannustehokkaamman diagnostisen lähestymistavan.

Lisäksi odotetaan, että kasvava sairauden vaikeusaste liittyy korkeampiin kipu- ja oirepisteisiin sekä alentuneeseen käden toimintaan ja elämänlaatuun. Näin ollen CSA- ja WFR-mittaukset odotetaan tarjoavan arvokkaita biomarkkereita paitsi CTS-diagnoosissa myös sairauden kliinisen vaikutuksen arvioinnissa.

D) OSALLISTUJIEN TURVALLISUUS JA LUOTETTAVUUS:

Merkittäviä ongelmia ei odoteta osallistujien turvallisuuden tai luotettavuuden suhteen tutkimuksen arviointiprosessin aikana.

E) TUTKIMUSPROTOKOLLA:

Tämä analyyttinen poikkileikkaustutkimus on suunniteltu sisältävän 18–60-vuotiaita osallistujia, jotka saapuvat Istanbulin yliopiston, Istanbulin lääketieteellisen tiedekunnan, Esnaf-sairaalan fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen poliklinikoille 17. heinäkuuta 2025 ja 30. joulukuuta 2025 välisenä aikana. Kelvolliset osallistujat koostuvat terveistä henkilöistä ja potilaista, joilla on diagnosoitu lievä tai kohtalainen karpaalitunnelioireyhtymä (CTS) kliinisten löydösten ja elektrofysiologisen arvioinnin perusteella, eivätkä he täytä mitään poissulkemiskriteerejä.

Ennen osallistumista kaikki osallistujat saavat kirjallista ja suullista tietoa tutkimuksen tavoitteista, menettelyistä ja kestosta, ja kirjallinen informoitu suostumus saadaan käyttäen "Informoitu suostumuslomaketta". Arviointien jälkeen osallistujat täyttävät kyselylomakkeet, jotka arvioivat kipua, oireiden vaikeusastetta, toimintakykyä ja elämänlaatua. Kivun voimakkuutta arvioidaan visuaalisella analogiaskaalalla (VAS), oireiden vaikeusastetta ja toiminnallista tilaa Boston Carpal Tunnel -kyselyllä (BCTQ) ja terveyteen liittyvää elämänlaatua Short Form-36:lla (SF-36).

BCTQ koostuu kahdesta alaskaalasta: ensimmäinen osio sisältää 11 kohdetta, jotka arvioivat oireiden vaikeusastetta 1–5-pisteellä asteikolla (1 = minimaaliset oireet, 5 = maksimaaliset oireet), ja toinen osio sisältää 8 kohdetta, jotka arvioivat toiminnallista kapasiteettia, myös pisteytettynä 1–5 (korkeammat pisteet osoittavat alhaisempaa toimintaa). Keskiarvot lasketaan erikseen oireiden vaikeusasteelle ja toiminnalliselle kapasiteetille. VAS mittaa kivun voimakkuutta 0–10-asteikolla (0 = ei kipua, 10 = mahdollisimman paha kipu). SF-36 koostuu 36 kohteesta, jotka kattavat kahdeksan terveyden ulottuvuutta, pisteytettynä 0 (huonoin) 100:aan (paras), ja se on validoitu yleisväestössä käytettäväksi. Kaikki kyselylomakkeet täytetään osallistujien itsensä toimesta.

Kliininen arviointi, elektrofysiologiset mittaukset sekä VAS, BCTQ, SF-36 ja ultraäänitutkimus (USG) -arvioinnit suoritetaan itsenäisesti kahden erillisen arvioijan toimesta. Kelpoisuuden vahvistamisen jälkeen ensimmäinen arvioija tallentaa kliiniset ja elektrofysiologiset löydökset ja hallinnoi kyselylomakkeet. Osallistujille annetaan peräkkäiset numerot ensimmäisen arvioijan toimesta. Toinen arvioija (opinnäytetyön ohjaaja), joka on sokkoutettu kliinisiin ja elektrofysiologisiin tuloksiin, suorittaa kaikki USG-mittaukset osallistujanumeroiden mukaan ja tallentaa poikkileikkauspinta-ala (CSA) ja ranteen-etuvarsisuhde (WFR) -tiedot. Kaikki tiedot pidetään itsenäisinä ja luottamuksellisina varmistaen arvioijan sokkotuksen ja objektiivisuuden.

Kaikki arvioinnit (elektrofysiologiset mittaukset, kyselylomakkeet ja USG) suoritetaan samana päivänä.

Ultraäänitutkimusmenettelyt:

USG suoritetaan käyttäen Canon Aplio 500 -järjestelmää (Canon Medical Systems, Japani) korkeataajuisella lineaarikoettimella (7–18 MHz). Osallistujat istuvat etuvarsi supinoituneena, kyynärpäät 90°:n kulmassa, ranteet neutraalissa asennossa ja käden lihakset rentoina. Kädet lepäävät tyynyllä reisillä stabiloinnin vuoksi. Keskushermo skannataan kyynärpäästä ranteeseen anatomisten variaatioiden vuoksi. Proksimaalisessa karpaalitunnelissa (skafoidi-pisiformi-taso) CSA-mittaukset suoritetaan manuaalisesti vähintään kolme kertaa. Lisäksi keskushermon CSA mitataan noin 12 cm proksimaalisesti distaalisesta rannenystystä, ja ranteen-etuvarsisuhde (WFR) lasketaan.

Elektrofysiologiset menettelyt:

Elektrofysiologiset arvioinnit suoritetaan käyttäen nelikanavaista Nihon-Kohden elektromyografiajärjestelmää (MEM-4200K, Neuropack 8, Tokio, Japani) American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine (AANEM) -suositusten mukaisesti.

Elektrofysiologian suorittava arvioija on sokkoutettu USG-tuloksiin.

Keskushermon distaalinen motorinen latenssi (DML) ja johtavuusnopeus tallennetaan abductor pollicis brevis -lihaksesta (APB) ortodromisella stimulaatiolla (G1-stimulaattori: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Keskushermon sensorinen distaalinen latenssi (DSL) ja johtavuusnopeus tallennetaan antidromisesti toisesta sormesta (G1-stimulaattori: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Keskus-kyynärhermon sensorinen huippulatenssivertailu suoritetaan neljännestä sormesta (antidrominen, G1-stimulaattori: 13 cm, G1-G2: 4 cm).

Kyynärhermon sensorinen DSL ja johtavuusnopeus tallennetaan viidennestä sormesta (G1-stimulaattori: 11 cm, G1-G2: 4 cm).

Kyynärhermon distaalinen motorinen latenssi ja johtavuusnopeus tallennetaan abductor digiti minimi -lihaksesta (ADM) ortodromisella stimulaatiolla ranteesta ja 3 cm distaalisesti mediaalisesta epikondyylistä (G1-stimulaattori: 7 cm, G1-G2: 4 cm).

Kaikki mittaukset suoritetaan huoneessa, jonka lämpötila pidetään 25 °C:ssa, varmistaen käden lämpötilan yli 32 °C.

F) TILASTOLLISET MENETELMÄT

Kuvailevat tilastot esitetään keskiarvona ± keskihajontana, mediaanina, minimi- ja maksimiarvoina jatkuville muuttujille sekä taajuutena (n) ja prosentteina (%) kategorisille muuttujille. Jatkuvien muuttujien normaalijakauma arvioidaan käyttäen Kolmogorov-Smirnov- ja Shapiro-Wilk-testejä.

Kolmen riippumattoman ryhmän vertailuihin:

Parametriset jatkuvat muuttujat analysoidaan käyttäen yksisuuntaista ANOVA:ta.

Ei-parametriset jatkuvat muuttujat analysoidaan käyttäen Kruskal-Wallis-testiä.

Kategoriset muuttujat verrataan käyttäen Chi-neliötestiä.

Korrelaatioanalyysit suoritetaan seuraavasti:

Spearmanin korrelaatio ei-parametrisille jatkuville muuttujille.

Pearsonin korrelaatio parametrisille jatkuville muuttujille.

Otoskoko laskettiin käyttäen G*Power-ohjelmistoa (ANOVA: Fixed effects, omnibus, one-way). Kolmelle ryhmälle, olettaen keskikokoisen vaikutuksen (0,4), α = 0,05 ja 80 %:n voiman, laskettiin vähimmäistarvittavaksi kokonaisotokooksi 68 osallistujaa. Poissulkemiskriteerien vuoksi mahdollisten keskeyttäjien huomioon ottaen tutkimukseen on suunniteltu sisällytettäväksi 75 osallistujaa (150 kättä).

Herkkyys ja spesifisyys arvioidaan käyttäen Receiver Operating Characteristic (ROC) -käyräanalyysiä. P-arvo < 0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi, ja 95 %:n luottamusvälit raportoidaan tarvittaessa. Tilastoanalyysit suoritetaan käyttäen IBM SPSS Statistics -versiota 22.0 (Chicago, IL, USA).

G) SUUNNITELTUT TESTIT KESTOINEEN JA LABORATORIOTIEDOT:

Elektrofysiologinen tutkimus (Hermojohtavuustutkimukset) Noin. 20 minuutin kesto Tutkija: Prof. Dr. Sina Arman (Esmailzadeh) Fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen osasto, Istanbulin yliopisto, Istanbulin lääketieteellinen tiedekunta, Esnaf-sairaalan poliklinikat, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Turkki Puhelinnumero: +90 536 648 1111 Sähköpostiosoite: sinabox@gmail.com

Ultraäänitutkimuksellinen arviointi Noin. 15 minuutin kesto Tutkija: Dr. Cem Can Yücel Fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen osasto, Istanbulin yliopisto, Istanbulin lääketieteellinen tiedekunta, Esnaf-sairaalan poliklinikat, Suleymaniye Takvimhane Cad., No:19, Fatih, Istanbul, Turkki Puhelinnumero: +90 506 645 1834 Sähköpostiosoite: yucelccan19@icloud.com

Huomautukset:

Elektrofysiologinen arviointi sisältää keskus- ja kyynärhermon johtavuustutkimukset standardiprotokollojen mukaisesti.

Ultraäänitutkimuksellinen arviointi keskittyy keskushermon poikkileikkauspinta-alaan (CSA) proksimaalisessa karpaalitunnelissa ja ranteen-etuvarsisuhteeseen (WFR).

Kaikki kyselylomakkeet täytetään osallistujien itsensä toimesta, ja käytetään validoituja turkkilaisia versioita.

Tämä tutkimus suoritetaan yksittäisenä keskuksena Fysikaalisen lääketieteen ja kuntoutuksen osastolla, Istanbulin yliopisto, Istanbulin lääketieteellinen tiedekunta, Esnaf-sairaalan poliklinikoilla, Istanbul, Turkki.