Digital planering och klinisk bedömning av den behandlade atrofiska bakre överkäken med bihålelevationsingrepp: en tvärsnittsstudie.

1. INSTITUTION Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon Cranio-Facial Research Laboratory, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon.
2. TYP AV PROJEKT Masterexamen i parodontologi
3. PROJEKTTITEL Digital planering och klinisk bedömning av den behandlade atrofiska bakre överkäken med sinuslyft: en tvärsnittsstudie.

4. FORSKNINGS- OCH PUBLICERINGSTEAM

   Handledare:

   Prof. Nadim Mokbel, DDS, MSc, PhD Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon Nadim.mokbel@gmail.com

   Biträdande handledare:

   Dr. Abdel Rahman Kassir, DDS, MSc Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon Kassirabdelrahman@gmail.com

   Huvudforskare:

   Dr Joseph Younes, DDS Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon josephryan.younes@net.usj.edu.lb

   Bidragsroller i publikationer:

   • Joseph Younes, DDS: konceptualisering av projektet, hantering av genomförande mätningar, databevarande och manuskriptskrivande.

   Postgraduerande student, Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon

   • Nadim Mokbel, DDS, MSc: konceptualisering och administration av projektet, datatillsyn och manuskriptgranskning.

   Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon

   • Adam Saleh, DDs, MSc: tillsyn över mätningshantering och databevarande.

   Cranio-Facial Research Laboratory, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon.

   Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon

   • Nadine Chamas, DDS: datainsamling och manuskriptanalys. Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon
   • Abdallah Menhall, DDS, MSc: datainsamling och analys. Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon
   • Abdel Rahman Kassir, DDs, MSc: konceptualisering och administration av projektet, datatillsyn och manuskriptgranskning.

   Institutionen för Parodontologi, Odontologiska fakulteten, Saint Joseph University of Beirut, Beirut, Libanon

5. TYP AV STUDIE observationsstudie, klinisk och tvärsnittsstudie

6. FINANSIERING:

   Självfinansierad av forskaren

7. NYCKELORD:

   Alveolär bensatrofi, digital planering, guided benregenerering, maxillär sinus, peri-implantatsjukdom, peri-implantit, sinusgolvsaugmentation.

8. ALLMÄNT SAMMANHANG

   Bakgrund:

   Pneumatisering av maxillär sinus begränsar mängden alveolärt ben tillgängligt för implantatplacering och kan resultera i brist på primär stabilitet och svårigheter att uppnå osteointegration(1).

   Den bakre maxillära området är faktiskt den mest utmanande platsen för tandimplantatplacering. Residual kamresorption (RRR) efter tandförlust är det kombinerade resultatet av komplexa ommodelleringsprocesser, vilket resulterar i förändringar i maxillär sinus och formen av den alveolära kammen(2,3). Dessa morfometriska förändringar har stor inverkan på den efterföljande pre-protetiska behandlingen och har därför varit i fokus för forskning sedan implantatbehandlingens tidiga dagar i tandvården. Förekomsten av sinusaugmentation associerad med implantatrehabilitering definierades som 54,2% av fallen(4).

   Olika tekniker har föreslagits för att uppnå nödvändig benvolym för placering av långsiktigt framgångsrika implantat: Sinusgraftning, Crestal benaugmentation uppnådd genom vertikal GBR eller autogena block eller allograftar(5).

   Även om sinusgraften ofta används som en förutsägbar och framgångsrik teknik för rehabilitering av atrofisk och pneumatiserad bakre överkäke, kan vissa utmaningar uppstå vid avancerad atrofisk överkäke. En obalanserad kron-till-implantat-förhållande förblir en riskfaktor efter framgångsrik tandimplantatsinstallation efter sinusgraft(6,7). Med detta sagt finns ett behov av att utföra en "crestal" vertikal augmentation av den bakre maxillära alveolära kammen antingen kombinerad eller inte med en sinusgraftningsteknik.

   Den vertikala crestala augmentationen rekommenderas särskilt vid svår atrofi som resulterar i en djupare position av implantathalsen (jämfört med CEJ) där författarna fann att dessa implantat visade mer peri-implantatbensförlust (lägre framgångsgrad) (1,7).

   Val av augmentationsteknik bygger på en detaljerad preoperativ klinisk och radiografisk bedömning av området. Efter denna utvärdering kommer klinikern att kunna välja den optimala lösningen för att säkerställa hållbar långsiktig implantatrehabilitering. Flera klassificeringar baserade på radiologiska egenskaper eller benmorfometri har föreslagits för att förenkla beskrivningen av käkresorptionsförhållanden och underlätta kommunikationen mellan kliniker(2,3,7-12). Tillsammans ger dessa klassificeringar kompletta riktlinjer för rehabilitering av den tandlösa bakre överkäken men var för sig är de ofullständiga. Dessutom har implantatbehandlingsriktlinjerna utvecklats. Utöver det har utvecklingen av benregenerationstekniker gjort hanteringen av både horisontella och vertikala defekter mer förutsägbar. Detta har lett till att svåra atrofiska defekter kan hanteras för att uppnå ett tillfredsställande protetiskt utfall. Digitalisering inom tandvården är dessutom ett hjälpmedel för att planera kraven för varje kliniskt fall och simulera det protetiska utfallet.

   Syftet med vår studie är att utvärdera långsiktig framgång för implantat placerade i atrofiska bakre överkäkar behandlade med sinusgraftning som ursprungligen behövde vertikal benaugmentation.

   Som ett sekundärt mål kommer en digital bedömning av det ideala benaugmentationsprojektet hos de behandlade atrofiska patienterna att göras. Den senaste användningen av frästa eller tryckta benregenerativa stödjestrukturer (baserade på väldefinierad volymetrisk benkontur) kommer att förenkla och potentiellt tillföra samtida riktlinjer som leder till en ny benaugmentationsklassificering (jämfört med Wang, Simion et al.).

9. SAMMANFATTANDE BESKRIVNING AV ÄMNET OCH TILLVÄGAGÅNGSSÄTT Den bakre maxillära området är den mest utmanande platsen för tandimplantatplacering. Komplexa ommodelleringsprocesser, vilket resulterar i förändringar av maxillär sinus och formen av den alveolära kammen kommer att orsaka svårigheter att rehabilitera de bakre maxillära platserna. Olika tekniker har föreslagits för att uppnå nödvändig benvolym för placering av långsiktigt framgångsrika implantat. Emellertid förblir ett obalanserat kron-till-implantat-förhållande en riskfaktor efter framgångsrik tandimplantatsinstallation efter sinusgraft. Ingen studie på människor har bedömt effekten av apikal implantatpositionering i bakre graftade platser (sinusgraft eller sinusgraft + vertikal GBR) på följande kliniska parametrar: Peri-implantatbensommodellering (vertikal bensförlust (mm) och sonddjup (mm) runt implantaten, kronbulkighet, emergensprofil och kronhöjd, och Patienttillfredsställelse, matimpaktion (PROM)).

   Denna studie kommer att klargöra dessa punkter och baserat på parametrarnas resultat föreslå en behandlingsbaserad klassificering som underlättar klinikernas behandlingsbeslutsfattande vid atrofisk bakre överkäke; med målet att säkerställa en långsiktigt framgångsrik supra-implantatrehabilitering som bibehåller sin biomekaniska och biologiska framgång.

10. INNOVATIV ASPEKT AV STUDIEN Såvitt vi vet är denna studie en pilotforskning som inte bara kommer att utvärdera kliniskt/radiografiskt långsiktig framgång för implantat placerade i atrofiska bakre överkäkar behandlade med sinusgraftning som behöver vertikal benaugmentation utan också kommer att föreslå en klassificering baserad på radiografiska digitala 3D-mätningar och patientens svar på enkäten, med målet att underlätta klinikernas behandlingsbeslutsfattande vid atrofisk bakre överkäke.

11. STUDIE MÅL

    Primärt mål:

    -Att kliniskt och radiografiskt utvärdera långsiktig framgång för implantat placerade i atrofiska bakre överkäkar.

    Sekundära mål:

    • Att estetiskt utvärdera de protetiska kronorna utförda på dessa implantat.
    • Att utvärdera patientens tillfredsställelse och lätthet att underhålla sina kronor.
    • Att digitalt bedöma proportionerna av de olika sub-sinus bendefektklasserna.
    • Att föreslå en ny klassificering baserad på sub-sinus benanatomskada som kommer att assistera kliniker i att välja de bästa behandlingsmodaliteterna.

12. HYPOTES

    • Nollhypotes (Ho): Apikal implantatpositionering (Implantatdjup) i den bakre överkäken påverkar inte implantatets långsiktiga framgång och påverkar inte patientens tillfredsställelse (PROM).
    • Alternativ hypotes (H1): Det finns ett behov av att kombinera en crestal augmentation med en sinusgraftning för att uppnå optimala resultat.

12. METODOLOGI OCH FORSKNINGSDESIGN 12.1. Studieteknik A. Den första delen av studien består av att rekrytera ett antal patientakter med bakre implantat placerade i en atrofisk bakre överkäke behandlad med en sinusaugmentationsprocedur. Patienternas Cone Beam CT kommer att hämtas från Saint Joseph Universitys radiologicenterdatabas.

Totalt 125 implantat kommer att inkluderas i studien. Patienter kommer att återkallas för undersökning:

Vi kommer att mäta radiografiskt peri-implantat marginal benommodellering (mm) med implantatets plattform som referens till den första ben-till-implantatkontakten. Vi kommer sedan att mäta peri-implantat sonddjup (mm) med en Hu-Friedy Perio Probe PCP UNC15

1. parodontal sonde som går parallellt med implantatets axel.
2. Blödning vid sondering kommer också att analyseras runt implantaten.
3. Vi kommer att mäta supra-implantatrestaurationens bulkighet och höjd (mm) genom att mäta emergensprofilvinkeln. En rak linje kommer att dras längs den mesiala och distala kanten av implantatets längdaxel, och den inkluderade vinkeln mellan linjerna tangent till protesens kontur är emergensvinkeln, och de mesiala och distala emergensvinklarna för protesen mäts. (Fig 1)

Figur 1. Mätning av emergensvinkeln. Lm: implantatets längdaxellinje på den mesiala sidan; Ld: implantatets längdaxellinje på den distala sidan; Pm: linjerna tangent till protesens kontur på den mesiala sidan; Pd: linjerna tangent till protesens kontur på den distala sidan; ∠M: protetisk emergensvinkel på den mesiala sidan; ∠D: protetisk emergensvinkel på den distala sidan.

B. En enkät kommer att ges till de kliniskt utvärderade patienterna och består av 4 frågor:

1. Känner du att den restaurerade tanden är större än de angränsande tänderna? Ja Nej
2. Känner du något slags obehag (blödning eller svullnad)? Ja Nej Ibland
3. Känner du någon matimpaktion i ROI (intresseområde)? Ja Nej

4. Är det lätt att underhålla munhygienen? Ja Nej

   C. En digital analys av CBCT:

   Den kommer att göras genom att exportera CBCT Dicom-filer till 3D Slicer och Bluesky Bio mjukvaror.

   Följande mätningar kommer att göras:

   A- Den sub-sinus Residuala Benhöjden. B- Avstånd från CEJ hos angränsande tänder till Crestens topp. C- Digital ritning av det protetiska projektet. D- 3D Digital ritning av Bencrestkurvan. E- Avståndet från Crestens topp och Sinusgolvet. F- Avstånd från crestalkanten till den ideala kronpositionen. G- 3D digital simulering av ben graftform (Allogen eller xenogen Benblock eller styva, förstärkta membran eller innovativt digitalt designat (Yxoss, eller tryckt materialhus (zirkon eller Peek)).

   Wax up (enligt avståndet mellan CEJ-linjen och bencresten, och Spee-kurvan) och implantatplaceringssimuleringar)

   Ritning av CEJ-linjen och den vertikala linjen (avstånd mellan residual crest till wax up tänder)

   Ritning av den vertikala linjen mellan residual crest och sinusgolvet

   Beroende på de erhållna resultaten kommer vi att föreslå en klassificering som underlättar klinikernas behandlingsbeslutsfattande vid atrofiska bakre överkäkar.

   12.2. Beskrivning av studiepopulation

   Urvalsstorlek:

   För att beräkna den erforderliga urvalsstorleken kommer vi att använda Epi Info 7 StatCalc-funktioner för en populationsundersökning. I avsaknad av liknande studier kommer vi att anta en förväntad frekvens av perfekt framgång för ett implantat i vårt fall vara 20%. Baserat på den 20% förväntade frekvensen, ett konfidensintervall på 95%, en felmarginal på 7%, kommer den minimala urvalsstorleken beräknad för denna studie för att uppnå ett representativt urval att vara 125 implantat.

   Inklusionskriterier:

   - Patient äldre än 18 år.

   - Delvis tandlösa patienter med en implantatrehabilitering behandlad med en sinuslyftprocedur i den atrofiska bakre överkäken.

   - Patient utan systemisk sjukdom som kontraindicerar den kirurgiska proceduren som okontrollerad diabetes mellitus, blödningsrubbningar, nyligen hjärtinfarkt, huvud- och halsstrålning och psykiska störningar.

   Exklusionskriterier:

   - Helttandlösa patienter.

   - Patienter med sinuspatologier (sinusit, förtjockning av membranet).

   - Patient som röker mer än 20 cigaretter.

   - Patient som tar systemiska läkemedel som kan påverka benläkning som immunsuppressiva läkemedel och bisfosfonater.

   - Patient med systemisk sjukdom som kontraindicerar den kirurgiska proceduren som okontrollerad diabetes mellitus, blödningsrubbningar, nyligen hjärtinfarkt, huvud- och halsstrålning och psykiska störningar.

   12.3. Beskrivning av variablerna

   Primär variabel:

   • Peri-implantat marginal benommodellering (bensförlust (mm)).
   • Ficka sonddjup (mm).
   • Blödning vid sondering.

   Sekundära variabler:

   - Den sub-sinus Residuala Benhöjden (RBH-mm).

   - Avstånd från CEJ hos angränsande tänder till Crestens topp (mm).

   - Avstånd från Crestens topp till det ideala ocklusalplanet (mm).

   - Avstånd mellan Crestens topp till CEJ hos de digitalt designade kronorna (mm).

   - Supra-implantatkronans bulkighet och höjd (emergensprofilvinkel).

   - Enkät för patientens tillfredsställelse.

   Källa till variablerna:

   Variablerna kommer att samlas in genom att göra lämpliga mätningar på olika använda mjukvaror (Blue Sky Bio, Medit Design, Meshmixer, 3D Slicer) med DICOM-filer från CBCT-skanningar.

   Statistiska tester:

   Data analyseras med IBM SPSS Statistics för Windows (Version 26) (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

   Alla tester är tvåsidiga och signifikansnivån alfa sätts till 5%.

   • Univariat analys: Beskrivande statistik utförs med medelvärden, SD (standardavvikelser) och medianer, IQR (interkvartilavstånd) för kvantitativa kontinuerliga variabler. Kategoriska variabler sammanfattas med frekvens och procentandelar (%). Shapiro-Wilk testet kommer att användas för att bedöma normalfördelningen för kontinuerliga variabler.

   • Bivariat analys: Kategoriska data presenteras i kontingenstabeller. Pearsons Chi-Square-analys används för att testa beroendet mellan kategoriska variabler om villkor är uppfyllt annars om villkor inte är uppfyllt kommer vi att använda Fishers Exact Test.

13. Styrkor Denna studie kommer att utvärdera kliniskt och radiografiskt apikal implantatpositionering i den bakre överkäken och dess effekt på långsiktig framgång, kronestetik och patienttillfredsställelse.

Dessutom, baserat på de kliniska resultaten. kommer vi slutligen att föreslå en uppdaterad behandlingsguide-klassificering som kommer att komplettera nya riktlinjer för implantatrehabilitering kombinerad med samtida regenerativa procedurer

14. FÖRVÄNTADE VETENSKAPLIGA RESULTAT Publikationer i indexerade vetenskapliga tidskrifter. Muntliga presentationer och Poster på olika lokala och internationella konvent.

15. STUDIEDESIGN

16. KALENDER Februari 2025 till Juli 2026.

• Februari 2025: Datainsamling från Radiologicentren.
• Februari till Juli 2025: Återkallelse av patienterna.
• September 2025 till december 2025: Statistisk analys av data.
• Mars 2026: Statistisk analys av resultaten+ Etablering av klassificering.
• Maj-Juni 2026: Avhandlingsskrivande.

• Juli Avhandling: Avhandlingsinlämning.

  17. REFERENSER

  1. Corbella S, Taschieri S, Del Fabbro M. Long-term outcomes for the treatment of atrophic posterior maxilla: a systematic review of literature. Clin Implant Dent Relat Res [Internet]. 2015 Feb 1 [citerad 2025 Jan 6];17(1):120-32. Tillgänglig från: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23656352/
  2. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2002.
  3. Wang.qxd. 2007.
  4. Seong WJ, Barczak M, Jung J, Basu S, Olin PS, Conrad HJ. Prevalence of sinus augmentation associated with maxillary posterior implants. J Oral Implantol [Internet].

  2013 Dec [citerad 2025 Jan 6];39(6):680-8. Tillgänglig från: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21651386/ 5. Long-term evaluation of osseointegrated implants placed in sites augmented with sinus floor elevation associated with vertical ridge augmentation: a retrospective study of 38 consecutive implants with 1- to 7-year follow-up - PubMed [Internet]. [citerad 2025 Jan 6].

Tillgänglig från: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15227769/ 6. Mailoa J, Fu JH, Chan HL, Khoshkam V, Li J, Wang HL. The Effect of Vertical Implant Position in Relation to Adjacent Teeth on Marginal Bone Loss in Posterior Arches: A Retrospective Study. Int J Oral Maxillofac Implants [Internet]. 2015 Jul [citerad 2025 Jan 6];30(4):931-6. Tillgänglig från: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26252046/ 7. Papadimitriou D, Salari S, Gannam C, Gallucci G, Friedland B. Implant-prosthodontic classification of the edentulous jaw for treatment planning with fixed rehabilitations. Int J

Prosthodont [Internet]. 2014 Jul [citerad 2024 Nov 17];27(4):320-7. Tillgänglig från:

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25010874/ 8. ABC sinus augmentation classification - PubMed [Internet]. [citerad 2024 Nov 17].

Tillgänglig från: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18717377/ 9. Tolstunov L, Thai D, Arellano L. Implant-guided volumetric analysis of edentulous maxillary bone with cone-beam computerized tomography scan. Maxillary sinus pneumatization classification. Journal of Oral Implantology. 2012 Aug;38(4):377-90.

10. Teng M, Cheng Q, Liao J, Zhang X, Mo A, Liang X. Sinus Width Analysis and New Classification with Clinical Implications for Augmentation. Clin Implant Dent Relat Res [Internet]. 2016 Feb 1 [citerad 2024 Nov 17];18(1):89-96. Tillgänglig från: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25041134/ 11. Eufinger H, Gellrich NC, Sandmann D, Dieckmann J. Descriptive and metric classification of jaw atrophy. An evaluation of 104 mandibles and 96 maxillae of dried skulls. Int J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 1997 [citerad 2024 Nov 17];26(1):23-8.

Tillgänglig från: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9081248/ 12. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac

Surg [Internet]. 1988 [citerad 2024 Nov 17];17(4):232-6. Tillgänglig från: