Pianificazione Digitale e Valutazione Clinica del Mascellare Posteriore Atrofico Trattato con Procedura di Sollevamento del Seno Mascellare: uno Studio Trasversale.

1. ISTITUZIONE Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano Laboratorio di Ricerca Cranio-Facciale, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano.
2. TIPO DI PROGETTO Laurea magistrale in parodontologia
3. TITOLO DEL PROGETTO Pianificazione digitale e valutazione clinica del mascellare posteriore atrofico trattato con procedura di rialzo del seno mascellare: uno studio trasversale.

4. TEAM DI RICERCA E PUBBLICAZIONE

   Direttore:

   Prof. Nadim Mokbel, DDS, MSc, PhD Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano Nadim.mokbel@gmail.com

   Co-direttore:

   Dr. Abdel Rahman Kassir, DDS, MSc Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano Kassirabdelrahman@gmail.com

   Ricercatore principale:

   Dr. Joseph Younes, DDS Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano josephryan.younes@net.usj.edu.lb

   Ruoli di contributo nelle pubblicazioni:

   • Joseph Younes, DDS: concettualizzazione del progetto, gestione delle misurazioni da effettuare, conservazione dei dati e scrittura del manoscritto.

   Studente post-laurea, Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano

   • Nadim Mokbel, DDS, MSc: concettualizzazione e amministrazione del progetto, supervisione dei dati e revisione del manoscritto.

   Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano

   • Adam Saleh, DDs, MSc: supervisione della gestione delle misurazioni e conservazione dei dati.

   Laboratorio di Ricerca Cranio-Facciale, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano.

   Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano

   • Nadine Chamas, DDS: raccolta dati e analisi del manoscritto. Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano
   • Abdallah Menhall, DDS, MSc: raccolta e analisi dei dati. Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano
   • Abdel Rahman Kassir, DDs, MSc: concettualizzazione e amministrazione del progetto, supervisione dei dati e revisione del manoscritto.

   Dipartimento di Parodontologia, Facoltà di Medicina Dentaria, Università San Giuseppe di Beirut, Beirut, Libano

5. TIPO DI STUDIO studio osservazionale, clinico e trasversale

6. FINANZIAMENTI:

   Autofinanziato dal ricercatore

7. PAROLE CHIAVE:

   Atrofia ossea alveolare, pianificazione digitale, rigenerazione ossea guidata, seno mascellare, malattia peri-implantare, peri-implantite, aumento del pavimento del seno.

8. CONTESTO GENERALE

   Background:

   La pneumatizzazione del seno mascellare limita la quantità di osso alveolare disponibile per il posizionamento degli impianti e può comportare una mancanza di stabilità primaria e difficoltà nel raggiungere l'osteointegrazione(1).

   Infatti, l'area posteriore mascellare è il sito più impegnativo per il posizionamento degli impianti dentali. Il riassorbimento del bordo residuo (RRR) dopo la perdita del dente è il risultato combinato di complessi processi di rimodellamento, che portano a cambiamenti nel seno mascellare e nella forma della cresta alveolare(2,3). Questi cambiamenti morfometrici hanno un grande impatto sul successivo trattamento pre-protesico e quindi sono al centro della ricerca sin dai primi giorni della terapia implantare in odontoiatria. La prevalenza dell'aumento del seno associato alla riabilitazione implantare è stata definita come il 54,2% dei casi(4).

   Sono state proposte varie tecniche per ottenere il volume osseo necessario per il posizionamento di impianti di successo a lungo termine: innesto del seno, aumento osseo crestale ottenuto attraverso GBR verticale o blocchi autogeni o allograft(5).

   Sebbene l'innesto del seno sia molto spesso utilizzato come tecnica prevedibile e di successo per la riabilitazione del mascellare posteriore atrofico e pneumatizzato, alcune sfide possono sorgere nel caso di un mascellare atrofico avanzato. Un rapporto corona-impianto sbilanciato rimane un fattore di rischio dopo il posizionamento di impianti dentali di successo a seguito di innesto del seno(6,7). Detto ciò, c'è la necessità di eseguire un aumento verticale "crestale" della cresta alveolare mascellare posteriore combinato o meno a una tecnica di innesto del seno.

   L'aumento crestale verticale è raccomandato specialmente in caso di atrofia grave che risulta in una posizione più profonda del collo dell'impianto (rispetto al CEJ) dove gli autori hanno riscontrato che quegli impianti mostravano più perdita ossea peri-implantare (tasso di successo inferiore) (1,7).

   La selezione della tecnica di aumento si basa su una valutazione pre-operatoria clinica e radiografica dettagliata dell'area. Seguendo questa valutazione, il clinico sarà in grado di selezionare la soluzione ottimale per garantire riabilitazioni implantari sostenibili a lungo termine. Diverse classificazioni basate su caratteristiche radiologiche o morfometria ossea sono state proposte per semplificare la descrizione delle condizioni di riassorbimento mascellare e facilitare la comunicazione tra clinici(2,3,7-12). Insieme, queste classificazioni forniscono linee guida complete per la riabilitazione del mascellare posteriore edentulo ma indipendentemente sono incomplete. Inoltre, le linee guida per il trattamento implantare oggi sono evolute. In aggiunta, l'evoluzione delle tecniche di rigenerazione ossea ha reso la gestione dei difetti sia orizzontali che verticali più prevedibile. Ciò ha portato alla gestione di difetti atrofici gravi per ottenere un risultato protesico soddisfacente. Inoltre, la digitalizzazione in odontoiatria è uno strumento utile per pianificare le esigenze di ogni caso clinico e simulare il risultato protesico.

   L'obiettivo del nostro studio è valutare il successo a lungo termine degli impianti posizionati in mascellari posteriori atrofici trattati con innesto del seno che originariamente necessitavano di aumento osseo verticale.

   Come obiettivo secondario, verrà effettuata una valutazione digitale del progetto ideale di aumento osseo nei pazienti atrofici trattati. Il recente utilizzo di scaffold rigenerativi ossei fresati o stampati (basati su un contorno volumetrico osseo ben definito) semplificherà e potenzialmente aggiungerà linee guida contemporanee portando a una nuova classificazione dell'aumento osseo (rispetto a Wang, Simion et al.).

9. DESCRIZIONE RIASSUNTIVA DEL SOGGETTO E APPROCCIO L'area mascellare posteriore è il sito più impegnativo per il posizionamento di impianti dentali. Infatti, complessi processi di rimodellamento, che portano a cambiamenti del seno mascellare e della forma della cresta alveolare, causeranno difficoltà nel riabilitare i siti mascellari posteriori. Sono state proposte varie tecniche per ottenere il volume osseo necessario per il posizionamento di impianti di successo a lungo termine. Tuttavia, un rapporto corona-impianto sbilanciato rimane un fattore di rischio dopo il posizionamento di impianti dentali di successo a seguito di innesto del seno. Nessuno studio sugli esseri umani ha valutato l'effetto del posizionamento apicale degli impianti in siti posteriori innestati (innesto del seno o innesto del seno + GBR verticale) sui seguenti parametri clinici: il rimodellamento osseo peri-implantare (perdita ossea verticale (mm) e profondità di sondaggio (mm) attorno agli impianti, voluminosità della corona, profilo di emergenza e altezza della corona, e soddisfazione del paziente, impatto di cibo (PROM)).

   Questo studio chiarirà questi punti e, basandosi sui risultati dei parametri, suggerirà una classificazione basata sul trattamento che faciliti la decisione terapeutica dei clinici in caso di mascellare posteriore atrofico; con l'obiettivo di garantire una riabilitazione sovra-implantare di successo a lungo termine che manterrà il suo successo bio-meccanico e biologico.

10. ASPETTO INNOVATIVO DELLO STUDIO Per quanto ne sappiamo, il presente studio è una ricerca pilota che non solo valuterà clinicamente/radiograficamente il successo a lungo termine degli impianti posizionati in mascellari posteriori atrofici trattati con innesto del seno che necessitano di aumento osseo verticale, ma proporrà anche una classificazione basata su misurazioni digitali 3D radiografiche e sulla risposta del paziente al questionario, con l'obiettivo di facilitare la decisione terapeutica dei clinici in caso di mascellare posteriore atrofico.

11. OBIETTIVI DELLO STUDIO

    Obiettivo primario:

    - Valutare clinicamente e radiograficamente il successo a lungo termine degli impianti posizionati in mascellari posteriori atrofici.

    Obiettivi secondari:

    • Valutare esteticamente le corone protesiche eseguite su questi impianti.
    • Valutare la soddisfazione del paziente e la facilità di mantenimento delle proprie corone.
    • Valutare digitalmente le proporzioni delle diverse classi di difetti ossei sub-sinusali.
    • Proporre una nuova classificazione basata sul difetto anatomico osseo sub-sinusale che assisterà i clinici nella scelta delle migliori modalità di trattamento.

12. IPOTESI

    • Ipotesi nulla (Ho): Il posizionamento apicale dell'impianto (profondità dell'impianto) nel mascellare posteriore non influisce sul successo a lungo termine dell'impianto e non influisce sulla soddisfazione del paziente (PROM).
    • Ipotesi alternativa (H1): C'è la necessità di combinare un aumento crestale con un innesto del seno per ottenere risultati ottimali.

12. METODOLOGIA E DISEGNO DI RICERCA 12.1. Tecnica di studio A. La prima parte dello studio consiste nel reclutare un numero di cartelle di pazienti che hanno posizionato impianti posteriori in un mascellare posteriore atrofico trattato con una procedura di aumento del seno. Le CBCT dei pazienti saranno recuperate dal database del centro di radiologia dell'Università San Giuseppe.

Un totale di 125 impianti sarà incluso nello studio. I pazienti saranno richiamati per l'esame:

Misureremo radiograficamente il rimodellamento osseo marginale peri-implantare (mm) utilizzando come riferimento la piattaforma dell'impianto al primo contatto osso-impianto. Misureremo poi la profondità di sondaggio peri-implantare (mm) con una sonda parodontale Hu-Friedy Perio Probe PCP UNC15

1. sonda parodontale che procede parallela all'asse dell'impianto.
2. Il sanguinamento al sondaggio sarà anche analizzato attorno agli impianti.
3. Misureremo la voluminosità e l'altezza della restaurazione sovra-implantare (mm) misurando l'angolo del profilo di emergenza. Una linea retta sarà tracciata lungo il bordo mesiale e distale dell'asse lungo dell'impianto, e l'angolo incluso tra le linee tangenti al contorno della protesi è l'angolo di emergenza, e gli angoli di emergenza mesiale e distale della protesi sono misurati. (Fig 1)

Figura 1. Misurazione dell'angolo di emergenza. Lm: la linea dell'asse lungo dell'impianto nel sito mesiale; Ld: la linea dell'asse lungo dell'impianto nel sito distale; Pm: le linee tangenti al contorno della protesi del sito mesiale; Pd: le linee tangenti al contorno della protesi del sito distale; ∠M: angolo di emergenza protesica del sito mesiale; ∠D: angolo di emergenza protesica del sito distale.

B. Un questionario sarà dato ai pazienti valutati clinicamente e consiste di 4 domande:

1. Senti che il dente restaurato è più grande dei denti vicini? Sì No
2. Senti qualsiasi tipo di fastidio (sanguinamento o gonfiore)? Sì No A volte
3. Senti alcun impatto di cibo nella ROI (regione di interesse)? Sì No

4. È facile mantenere l'igiene orale? Sì No

   C. Un'analisi digitale delle CBCT:

   Sarà effettuata esportando i file DICOM delle CBCT in 3D Slicer e Bluesky Bio Software.

   Le seguenti misurazioni saranno effettuate:

   A- L'Altezza Ossea Residua sub-sinusale. B- Distanza dal CEJ dei denti vicini alla sommità della Cresta. C- Disegno Digitale del progetto protesico. D- Disegno Digitale 3D della Curva della Cresta Ossea. E- La distanza dalla Sommità della Cresta al pavimento del Seno. F- Distanza dal bordo crestale alla posizione ideale della corona. G- Simulazione digitale 3D della forma dell'innesto osseo (blocchi ossei allogenici o xenogenici o membrane rigide, rinforzate o innovative progettate digitalmente (Yxoss, o alloggiamenti di materiale stampato (zircone o Peek)).

   Wax up (secondo la distanza tra la linea del CEJ e la cresta ossea, e la curva di Spee) e le simulazioni di posizionamento dell'impianto)

   Disegno della linea del CEJ e della linea verticale (distanza tra la cresta residua e i denti del wax up)

   Disegno della linea verticale tra la cresta residua e il pavimento del seno

   A seconda dei risultati ottenuti, proporremo una classificazione che faciliti la decisione terapeutica dei clinici nei mascellari posteriori atrofici.

   12.2. Descrizione della popolazione di studio

   Dimensione del campione:

   Per calcolare la dimensione del campione richiesta utilizzeremo le funzioni StatCalc di Epi Info 7 per un'indagine sulla popolazione. In assenza di studi simili, assumeremo una frequenza attesa di successo perfetto di un impianto nel nostro caso del 20%. Basandosi sulla frequenza attesa del 20%, un intervallo di confidenza del 95%, un margine di errore del 7%, la dimensione minima del campione calcolata per lo studio attuale per ottenere un campione rappresentativo sarà di 125 impianti.

   Criteri di inclusione:

   - Paziente di età superiore a 18 anni.

   - Pazienti parzialmente edentuli che hanno una riabilitazione implantare trattata con una procedura di rialzo del seno nel mascellare posteriore atrofico.

   - Paziente senza malattie sistemiche che controindichino la procedura chirurgica come diabete mellito non controllato, disturbi della coagulazione, recente infarto miocardico, radioterapia testa-collo e disturbi mentali.

   Criteri di esclusione:

   - Pazienti completamente edentuli.

   - Pazienti che presentano patologie del seno (sinusite, ispessimento della membrana).

   - Paziente che fuma più di 20 sigarette.

   - Paziente che assume farmaci sistemici che potrebbero influenzare la guarigione ossea come farmaci immunosoppressori e bifosfonati.

   - Paziente con malattie sistemiche che controindichino la procedura chirurgica come diabete mellito non controllato, disturbi della coagulazione, recente infarto miocardico, radioterapia testa-collo e disturbi mentali.

   12.3. Descrizione delle variabili

   Variabile primaria:

   • Il rimodellamento osseo marginale peri-implantare (perdita ossea (mm)).
   • Profondità di sondaggio tascabile (mm).
   • Sanguinamento al sondaggio.

   Variabili secondarie:

   - L'Altezza Ossea Residua sub-sinusale (RBH-mm).

   - Distanza dal CEJ dei denti vicini alla sommità della Cresta (mm).

   - Distanza dalla Sommità della Cresta al piano occlusale ideale (mm).

   - Distanza tra la sommità della Cresta e il CEJ delle corone progettate digitalmente (mm).

   - Voluminosità e altezza della corona sovra-implantare (angolo del profilo di emergenza).

   - Questionario per la soddisfazione del paziente.

   Fonte delle variabili:

   Le variabili saranno raccolte effettuando misurazioni appropriate su diversi software impiegati (Blue Sky Bio, Medit Design, Meshmixer, 3D Slicer) utilizzando file DICOM da scansioni CBCT.

   Test statistici:

   I dati sono analizzati utilizzando IBM SPSS Statistics per Windows (Versione 26) (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Tutti i test sono a due code e il livello di significatività alfa è fissato al 5%.

   • Analisi univariata: Le statistiche descrittive sono eseguite utilizzando medie, DS (deviazioni standard) e mediane, IQR (intervalli interquartili) per variabili quantitative continue. Le variabili categoriche sono riassunte utilizzando frequenza e percentuali (%). Il test di Shapiro-Wilk sarà utilizzato per valutare la normalità della distribuzione per le variabili continue.

   • Analisi bivariata: I dati categorici sono presentati in tabelle di contingenza. L'analisi del Chi-quadrato di Pearson è utilizzata per testare la dipendenza tra variabili categoriche se la condizione è soddisfatta altrimenti se la condizione non è soddisfatta, utilizzeremo il Test Esatto di Fisher.

13. Punti forti Questo studio valuterà clinicamente e radiograficamente il posizionamento apicale dell'impianto nel mascellare posteriore e il suo effetto sul successo a lungo termine, l'estetica della corona e la soddisfazione del paziente.

Inoltre, basandosi sui risultati clinici. proporremo infine una classificazione aggiornata guidata dal trattamento che integrerà nuove linee guida per la riabilitazione implantare combinata con procedure rigenerative contemporanee

14. RISULTATI SCIENTIFICI ATTESI Pubblicazioni in riviste scientifiche indicizzate. Presentazioni orali e Poster in diverse convenzioni locali e internazionali.

15. DISEGNO DELLO STUDIO

16. CALENDARIO Febbraio 2025 fino a luglio 2026.

• Febbraio 2025: Raccolta Dati dai Centri di Radiologia.
• Febbraio fino a luglio 2025: Richiamo dei pazienti.
• Settembre 2025 fino a dicembre 2025: Analisi statistica dei dati.
• Marzo 2026: Analisi Statistica dei risultati + Stabilimento della classificazione.
• Maggio-Giugno 2026: Scrittura della Tesi.

• Luglio Tesi: Sottomissione della Tesi.

  17. RIFERIMENTI

  1. Corbella S, Taschieri S, Del Fabbro M. Long-term outcomes for the treatment of atrophic posterior maxilla: a systematic review of literature. Clin Implant Dent Relat Res [Internet]. 2015 Feb 1 [citato 2025 Gen 6];17(1):120-32. Disponibile da: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23656352/
  2. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2002.
  3. Wang.qxd. 2007.
  4. Seong WJ, Barczak M, Jung J, Basu S, Olin PS, Conrad HJ. Prevalence of sinus augmentation associated with maxillary posterior implants. J Oral Implantol [Internet]. 2013 Dec [citato 2025 Gen 6];39(6):680-8. Disponibile da: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21651386/ 5. Long-term evaluation of osseointegrated implants placed in sites augmented with sinus floor elevation associated with vertical ridge augmentation: a retrospective study of 38 consecutive implants with 1- to 7-year follow-up - PubMed [Internet]. [citato 2025 Gen 6].

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10. Teng M, Cheng Q, Liao J, Zhang X, Mo A, Liang X. Sinus Width Analysis and New Classification with Clinical Implications for Augmentation. Clin Implant Dent Relat Res [Internet]. 2016 Feb 1 [citato 2024 Nov 17];18(1):89-96. Disponibile da: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25041134/ 11. Eufinger H, Gellrich NC, Sandmann D, Dieckmann J. Descriptive and metric classification of jaw atrophy. An evaluation of 104 mandibles and 96 maxillae of dried skulls. Int J Oral Maxillofac Surg [Internet]. 1997 [citato 2024 Nov 17];26(1):23-8.

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