晚期癌症患者的无创通气

理由：

ARF 的发生通常被肿瘤学家视为疾病的末期，这种观点基于报告此类患者以相当大的成本获得有限生存的研究 (1, 2, 3, 4, 5, 6)。 大部分患有严重呼吸衰竭的癌症患者被拒绝入住 ICU，因为重症监护专家意识到插管和机械通气都是危重癌症患者死亡率的有力预测因素 (1, 3, 5, 7)。 对于由于疾病晚期而未接受化疗或放疗，并且也未受到与可逆原因相关的 ARF 发作影响的患者子集而言，这一点尤其如此。

这些患者经常接受氧疗和吗啡以试图改善氧合作用和/或缓解随之而来的呼吸困难。

无创机械通气 (NIV) 现在是选定人群（例如 那些患有 COPD 的患者）(8) 并且偶尔被用作治疗急性呼吸衰竭的潜在治疗方法，适用于接受“请勿插管”命令的患者 (9)。 重症监护医学国际共识会议指出，“NIV 的使用可能在选定的‘不需要插管’的患者中是合理的，并且可以为患者提供舒适感并促进医患互动”(8)。 迄今为止，“早期”NIV 已成功用于癌症患者，仅用于预防恶性血液病患者的插管 (10)，而一项初步研究评估了 NIV 也可作为晚期实体癌患者“姑息性”治疗的可行性(11). 到目前为止，我们缺乏关于 NIV 对终末期实体癌患者的“纯姑息性”作用的数据。

目的。 这项多中心随机研究的目的是大规模评估 NIV 与标准药物治疗呼吸衰竭（与可逆原因无关）和需要治疗的实体癌患者的可行性、临床疗效以及对生活质量和呼吸困难的影响姑息治疗。

研究设计 多中心随机研究。 样本量估计为每组约 50 名患者（即 高碳酸血症和低氧性 ARF，具有不同的随机化），总计 = 200 例，基于患有急性呼吸衰竭和 DNR 顺序的癌症患者的存活率 (18%) (2) 对比试验研究中接受 NIV 治疗的患者 (57%) ) (14)。

您将根据 PaCO2 的程度收到单独的随机序列。 方法 连续出现 ARF 的实体癌患者，其中唯一需要姑息治疗，并且：1) 已签署或表达 DNI 命令或 2) 由主治医师判断具有 < 6 个月或预期寿命（Mc Crabe 指数 = 等级3-4) 或 PPI > 5（姑息预后指数）且不值得由“盲”ICU 医师插管。

在随机化之前，将使用 NIV 或文丘里面罩进行持续时间 < 5 分钟的简短试验，以评估患者是否愿意加入该方案（因为他们不熟悉这两种技术）。

参加研究的主要标准是以下之一：1) PaO2/FiO2 比率 < 250 + 以下两项之一：1) 呼吸困难伴随辅助肌肉和/或腹肌募集和 2) 呼吸频率 > 30 b/分钟 高碳酸血症本身不是纳入标准，但如果是慢性的，它也不是排除标准。

排除标准是：加重的潜在可逆原因，例如（CPE、肺炎或慢性肺部疾病加重）昏迷、拒绝治疗、无法保护气道、情绪激动或不合作的患者、影响面罩佩戴的解剖异常、不受控制的心脏缺血或心律失常，超过两个器官的衰竭。

NIV 设置。 呼气末正压最初设置为 5 cm H2O，可以增加 1 cm H2O，直到观察到氧饱和度 (SaO2) 快速增加，而吸气压力支持最初设置为 10 cm H2O，然后逐渐增加2 cm H2O 至最大耐受值。

对于高碳酸血症性呼吸衰竭患者，根据患者的耐受性调整吸气压力，外部PEEP不超过6 cm H2O。

在任何情况下，两种设置都旨在实现呼吸频率 < 25 次/分钟，在流量曲线上没有明显的呼吸努力浪费迹象，呼气 VT > 6 mL/kg 和 < 10 mL/kg 以及令人满意的气体交换（即 SaO2 > 90%，pH > 7.35)。 吸气触发设置在最低水平以避免自动触发或呼吸机默认提供的触发，同时根据主观舒适度调整初始加压速率。 氧气的分数浓度应达到 SaO2 > 90%。

标准药物治疗 通常的标准治疗。 可以使用镇静剂和吗啡，但剂量应记录在数据表中（se 数据库）

将记录以下变量：

• 年龄、性别、使用 McCrabe 指数测量的慢性健康状况、合并症数量和 SAPS II 指数（简化急性生理学评分）。 神经状态通过专为呼吸系统患者设计的Kelly和Matthay量表和Glasgow昏迷量表评估
• ARF 的原因（如果明显）
• 呼吸衰竭前的类型和癌症状态
• 在基线和固定时间间隔（见方案）从桡动脉抽取动脉血并立即进行分析（ABL 300 和 ABL 625 辐射计，哥本哈根，丹麦）
• 呼吸频率和血液动力学变量（即 心率和血压）
• 用改良的 Borg 量表测量呼吸困难评分
• 症状困扰量表（入组和出院时）作为 QoL“简单”测量的替代
• 姑息性预后指数 (PPI)
• 镇静剂或吗啡的种类和剂量
• NIV 总天数
• 总住院天数
• 出院时死亡率，6 个月和 12 个月
• 死亡原因 ABG、呼吸频率和血流动力学变量、Kelly 评分、格拉斯哥量表、PPI、Mc Cabe 和呼吸困难将在固定时间间隔记录：基线（T0）、开始治疗后 1 小时（T1）、3 小时后（T2 )、24 小时后 (T3)、48 小时后 (T4) 和出院时 (T5)。

SAPS II 分数在入院第一天结束时记录。 QoL 问卷将在入组和出院时记录。研究的主要结果是：住院死亡、治疗失败、使用吗啡或其他镇静剂以及呼吸困难和 QoL 评分。 治疗失败将被视为“理论上需要插管”= 满足插管标准定义为：1) 对 NIV 的不耐受（明确只有 NIV 组）2) 通气 2 小时后 ABG 没有变化或恶化（pH < 7.35 或 20 PaO2/FiO2 比率下降百分比）3) 神经系统状态改变（凯利评分比入院时高 1 分）4) 喘不过气来。 次要结果是：6 个月和 12 个月的死亡率、住院时间、一些生理变量随时间的变化（即 ABG，呼吸频率）和 QoL。